新疆天翔海洋石油鉆采服務(wù)有限公司庫爾勒分公司“5·9”高處墜落事故調(diào)查報告?2020年5月9日下午21時許，新疆天翔海洋石油鉆采服務(wù)有限公司庫爾勒分公司在拜城縣境內(nèi)博孜8井開展逃生演練時，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）、《新疆維吾爾自治區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》（自治區(qū)人民政府令第196號）第十一條之規(guī)定，經(jīng)行署同意，由地區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，地區(qū)公安局、紀(jì)委監(jiān)委、工會、人社局和阿克蘇市有關(guān)人員為成員，組成地區(qū)“5·9”新疆天翔海洋石油鉆采服務(wù)有限公司庫爾勒分公司高處墜落事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，分析了事故責(zé)任，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、人員的處理和事故防范措施建議。?? ???? 一、事故基本情況??? （一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況2020年5月9日下午20時許，新疆天翔海洋石油鉆采服務(wù)有限公司庫爾勒分公司在夜班班后會上，平臺經(jīng)理汪某明安排下午接班前對夜班井架工進(jìn)行一次二層臺逃生演練。20時50分許夜班司鉆蔣某有、井架工馮某偉到達(dá)井場，平臺經(jīng)理汪某明、副經(jīng)理黃某杰、司鉆蔣某有對井架工馮某偉交代了逃生演練相關(guān)注意事項(xiàng),然后在地錨處觀察監(jiān)控，平臺副經(jīng)理黃某杰負(fù)責(zé)對演練過程進(jìn)行拍照。21時許馮某偉上到井架二層臺，21時12分許經(jīng)過檢查確認(rèn)，準(zhǔn)備下滑。期間司鉆、平臺經(jīng)理與馮某偉大喊確認(rèn)已經(jīng)檢查完畢。當(dāng)時另一名正在二層臺下鉆作業(yè)的白班井架工侯某也站在馮某偉后邊協(xié)助檢查。井架工馮某偉開始下滑,下滑速度異常（監(jiān)控顯示從二層臺下滑開始到落地只用了4-5秒左右），井架工馮某偉順著導(dǎo)向繩栽在緩沖墊上，因沖擊力大，限位繩卡因受撞擊下滑移動約2米,人員翻倒在地，造成重傷。平臺經(jīng)理汪某明立即組織現(xiàn)場搶救,組織醫(yī)生現(xiàn)場采取急救措施,并聯(lián)系拜城縣人民醫(yī)院救護(hù)車與井隊(duì)值班車對接。同時平臺經(jīng)理汪某明向新疆天翔海洋石油鉆采服務(wù)有限公司庫爾勒分公司匯報。井隊(duì)值班車與拜城縣人民醫(yī)院救護(hù)車對接后，在醫(yī)生進(jìn)行不斷搶救的情況下，第一時間將傷者送到了拜城縣人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院檢查確認(rèn)搶救無效死亡。?? ?事故發(fā)生后,平臺經(jīng)理汪某明及時向新疆天翔海洋石油鉆采服務(wù)有限公司庫爾勒分公司進(jìn)行了報告,但公司主要負(fù)責(zé)人認(rèn)為是意外事故,所以未向拜城縣人民政府和拜城縣行業(yè)主管部門報告。（二）死者基本情況馮某偉（死者），男，漢族，1998年9月24日出生，新疆和靜縣人，井架工；在BHZ90001隊(duì)工作期間，先后于2019年7月15日、2019年10月14日、2019年12月12日、2020年3月7日進(jìn)行過4次二層臺逃生演練，均未出現(xiàn)過問題。（三）事故現(xiàn)場勘察情況據(jù)當(dāng)事人敘述，井架工馮某偉在二層臺逃生演練下滑過程中，起主要作用的緩降器沒有連接，手動調(diào)節(jié)器沒有采取制動措施，下滑無控制，速度過快，造成人員墜地受傷。事故發(fā)生后，企業(yè)負(fù)責(zé)人對緩降器進(jìn)行了查驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)手動調(diào)節(jié)器連接環(huán)和緩降器承重繩連接掛鉤是分開的，正常情況下，不應(yīng)該分開。?? ?二、涉事單位及安全管理情況（一）涉事單位情況新疆天翔海洋石油鉆采服務(wù)有限公司庫爾勒分公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91652801062090072W；類型：有限責(zé)任分公司(自然人投資或控股)；住所：新疆巴州庫爾勒市鐵克其鄉(xiāng)迎賓路2號南航華府1棟2層03-1；法定代表人：路磊；成立日期：2013年2月6日；營業(yè)期限：2013年2月6日至2033年2月5日；經(jīng)營范圍：石油鉆采設(shè)備安裝維修服務(wù)，國內(nèi)勞務(wù)承包，鐵道設(shè)備維修，物業(yè)管理、倉儲服務(wù)，供暖技術(shù)服務(wù)，清潔服務(wù)，園林綠化工程施工，石油鉆探技術(shù)服務(wù)，裝卸服務(wù)，汽車租賃，機(jī)械設(shè)備加工，房屋租賃；與石油、天然氣開采有關(guān)的服務(wù)活動；石油技術(shù)服務(wù)；人力資源管理服務(wù)等。（二）企業(yè)安全管理情況。新疆天翔海洋石油鉆采服務(wù)有限公司庫爾勒分公司：該公司安全管理制度健全，人員培訓(xùn)到位，管理相對規(guī)范。事故發(fā)生后，因主觀認(rèn)為是意外事故，所以未及時、如實(shí)上報生產(chǎn)安全事故，存在瞞報事故行為，違反了違反了《安全生產(chǎn)法》第八十條之規(guī)定。?? ?三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生原因1.直接原因馮某偉在二層臺逃生演練下滑過程中，沒有正確使用手動調(diào)節(jié)器采取制動措施是引發(fā)此次事故的直接原因。2.間接原因新疆天翔海洋石油鉆采服務(wù)有限公司庫爾勒分公司在實(shí)施逃生演練前，風(fēng)險辨識不到位，采取的防護(hù)措施單一，對員工提醒教育和應(yīng)急監(jiān)護(hù)不到位，未落實(shí)雙保險下滑監(jiān)護(hù)措施是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的間接原因。??? （二）事故性質(zhì)調(diào)查認(rèn)定，排除人為故意、身體疾病等因素及雷電、雨雪、洪水等易由自然災(zāi)害引發(fā)的生產(chǎn)安全事故，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議?? ?新疆天翔海洋石油鉆采服務(wù)有限公司庫爾勒分公司在事故發(fā)生后未向應(yīng)急管理部門和屬地報告，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第一款之規(guī)定，地區(qū)應(yīng)急管理局對新疆天翔海洋石油鉆采服務(wù)有限公司庫爾勒分公司予以了100萬元罰款。五、事故防范和整改措施建議新疆天翔海洋石油鉆采服務(wù)有限公司庫爾勒分公司高處墜落事故，暴露出企業(yè)對應(yīng)急逃生演練風(fēng)險評估辨識不到位，安全防護(hù)措施落實(shí)不到位，事故發(fā)生后，瞞報事故，造成一定社會負(fù)面影響，教訓(xùn)十分深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，提出以下事故防范措施：（一）新疆天翔海洋石油鉆采服務(wù)有限公司庫爾勒分公司要加強(qiáng)新修訂《安全生產(chǎn)法》和《堅(jiān)決防范遏制事故安全生產(chǎn)嚴(yán)管嚴(yán)控36條措施》的學(xué)習(xí)，充分認(rèn)識當(dāng)前防范遏制事故的極端緊迫性，充分認(rèn)識嚴(yán)管嚴(yán)控安全生產(chǎn)的極端重要性，始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，始終堅(jiān)持把安全發(fā)展理念貫徹于經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展各個方面，全過程，嚴(yán)守安全生產(chǎn)紅線，確保人民生命安全放在第一位落實(shí)到位。?? ?（二）拜城縣行業(yè)主管部門要加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查，重點(diǎn)對石油開采企業(yè)進(jìn)行全面的摸排建檔；對是否簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，是否明確安全生產(chǎn)管理職責(zé)進(jìn)行全面的監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲整治以包代管，包而不管等違法違規(guī)行為。??地區(qū)“5·9”新疆天翔海洋石油鉆采服務(wù)有限公司????????庫爾勒分公司高空墜落事故調(diào)查組