喀什宏遠(yuǎn)鋼結(jié)構(gòu)有限公司“8·10”觸電死亡事故調(diào)查報告??? ? ? ? ??2022年8月10日，疏勒南疆齊魯工業(yè)園建材加工區(qū)創(chuàng)業(yè)路1號院內(nèi)的喀什宏遠(yuǎn)鋼結(jié)構(gòu)有限公司發(fā)生一起觸電事故（以下簡稱“8·10事故”），造成1人死亡。事故發(fā)生后，疏勒縣人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）相關(guān)規(guī)定，成立了由疏勒縣應(yīng)急管理局、疏勒縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、疏勒縣公安局、疏勒縣總工會、疏勒縣人力資源和社會保障局、疏勒南疆齊魯工業(yè)園區(qū)管委會等有關(guān)部門單位組成的事故調(diào)查組，并邀請疏勒縣紀(jì)委監(jiān)委和縣人民檢察院派員參加，對事故進行了調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析和專門論證，查明了事故經(jīng)過、事故原因、財產(chǎn)損失、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了處理建議和防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：一、事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況（一）事故發(fā)生單位概況1.喀什宏遠(yuǎn)鋼結(jié)構(gòu)有限公司，成立于2021年08月09日，住所地：疏勒縣物流園加工區(qū)創(chuàng)業(yè)路1號，注冊資金500萬元，法定代表人：董某，公司統(tǒng)一社會代碼91653122MA79HNAFX1，經(jīng)營范圍：一般項目（金屬結(jié)構(gòu)制造、輕質(zhì)建筑材料制造、門窗制造加工；五金產(chǎn)品制造、噴涂加工、金屬制品研發(fā)、金屬制品銷售、輕質(zhì)建筑材料銷售、建筑材料銷售、建筑用鋼筋產(chǎn)品銷售、金屬門窗工程施工、土石方工程施工、建筑工程機械與設(shè)備租賃、工程技術(shù)服務(wù)）<規(guī)劃管理、勘察、設(shè)計、監(jiān)理除外>除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動。?? ?2.喀什新迎裝飾工程有限公司，成立于2021年12月23日，住所地：疏勒南疆齊魯公園區(qū)沂蒙路北12號院內(nèi)2號倉庫（實際無固定場所），注冊資金200萬元，法定代表人：吳某，公司統(tǒng)一社會代碼91653122MA7F5PT62Q，經(jīng)營范圍：許可項目（建設(shè)工程施工、住宅內(nèi)裝飾裝修、建設(shè)工程設(shè)計）；一般項目（專業(yè)設(shè)計服務(wù)、園林綠化工程施工、工程管理服務(wù)、土石方工程施工、城市綠化管理、城鄉(xiāng)市容管理、文藝創(chuàng)作、花卉綠植租借與代管理、信息咨詢服務(wù)、住宅水電安裝維護服務(wù)、家用電器安裝服務(wù)、建筑裝飾材料銷售、衛(wèi)生潔具銷售、燈具銷售、家居用品銷售、禮品花卉銷售、保溫材料銷售、輕質(zhì)建筑材料銷售）；經(jīng)調(diào)查核實，該公司未取得建筑裝飾裝修資質(zhì)證書。（二）發(fā)生事故的項目概況2022年5月30日，喀什宏遠(yuǎn)鋼結(jié)構(gòu)有限公司法定代表人董某與喀什新迎裝飾工程有限公司法定代表人吳某簽訂“裝修合同”，裝修項目：喀什宏遠(yuǎn)鋼結(jié)構(gòu)有限公司辦公樓。經(jīng)調(diào)查核實，該公司建設(shè)廠房和辦公樓未取得“疏勒縣投資項目登記備案證”、未取得“用地規(guī)劃許可和建設(shè)工程規(guī)劃許可”、未提交“修建性詳細(xì)規(guī)劃方案審查”、未提交“項目工程施工許可申請”、未辦理“項目工程施工許可”，未通過“項目工程消防審查”，屬于未批先建違法建筑。?? ?（三）事故相關(guān)人員基本情況1.董某，男，33歲，戶籍地址：河北省衡水市某縣，喀什宏遠(yuǎn)鋼結(jié)構(gòu)有限公司法定代表人、董事長。2.吳某，男，42歲，戶籍地址：安徽省安慶市某縣，喀什新迎裝飾工程有限公司法定代表人。3.烏某，男，24歲，戶籍地址：新疆疏勒縣某鄉(xiāng)，喀什新迎裝飾工程有限公司員工（未簽訂勞動合同），現(xiàn)場主要從事水泥、沙子搬運工作，死者。二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2022年8月9日，喀什新迎裝飾工程有限公司員工烏某、庫某、麥某、艾某、努某5人（均未簽訂勞動合同），在喀什宏遠(yuǎn)鋼結(jié)構(gòu)有限公司辦公樓裝修施工現(xiàn)場搬運水泥、沙子等，為了省時省力，上述五名員工商定后借來電機，開始使用吊裝的方式運送水泥、沙子，并通過現(xiàn)場發(fā)視頻的方式向公司法定代表人吳某報告了使用吊裝裝置運送裝修材料的情況，吳某收到使用吊裝裝置運送裝修材料的視頻后，對員工現(xiàn)場使用吊裝運送材料的作業(yè)方式既沒有糾正和制止，也未到現(xiàn)場進行安全檢查，更沒有履行企業(yè)法人的安全生產(chǎn)主體責(zé)任。?? ?2022年8月10日18時30分許，在運送沙子過程中，烏某、努某兩人接觸到運送沙子的吊裝裝置的鋼絲繩時感受到手麻，懷疑漏電，烏某便切斷電源，讓庫某找來了電筆，并一起到三樓檢查吊裝裝置接線插座和廠區(qū)配電箱，烏某檢查后說“未發(fā)現(xiàn)漏電情況”，于是對吊裝裝置進行了通電；18時37分許，烏某、庫某兩人一前一后趕到二樓查看吊裝裝置，當(dāng)庫某到達(dá)二樓時看見烏某的手在吊裝裝置鋼絲繩上抓著，整個人在抖動，庫某大聲喊叫：“烏某觸電了”，三樓的麥某立即切斷了電源，烏某隨即在二樓原地倒下，并喪失意識。（二）事故救援情況。2022年8月10日18時37分許，事故發(fā)生后，現(xiàn)場工友庫某向公司法定代表人吳某撥打電話并報告了觸電情況，努某立即撥打了“120”，并進行心肺復(fù)蘇和人工呼吸；120醫(yī)護人員18時45分許接到任務(wù)指令，18時55分許趕到現(xiàn)場，對烏某采取心肺復(fù)蘇、給予氣管插管術(shù)等措施，19時08分許送進縣人民醫(yī)院搶救室，19時40分許經(jīng)搶救無效、宣布臨床死亡。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失（一）事故造成的人員傷亡情況事故共造成1人死亡。（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失情況事故造成的損失主要為死者喪葬費、死亡賠償金、誤工費等共計803864.5元。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)?? ?調(diào)查組依法對事故現(xiàn)場進行了勘察，提取了相關(guān)人證和書證，對事故相關(guān)人員進行了調(diào)查詢問，經(jīng)調(diào)查組專題論證，查明了事故原因及性質(zhì)。(一)直接原因1.喀什新迎裝飾工程有限公司實施室內(nèi)裝修過程中，運送沙子的吊裝裝置電機燒壞，導(dǎo)致吊裝設(shè)備外殼帶（漏）電。2.喀什新迎裝飾工程有限公司員工烏某（公司水電工）安全意識淡薄、違章作業(yè)，在未取得電工特種作業(yè)證、未使用絕緣手套等勞動防護用品的情況下，進行電線電路故障排查，導(dǎo)致其觸電死亡。（二）間接原因1.喀什宏遠(yuǎn)鋼結(jié)構(gòu)有限公司辦公樓建設(shè)工程未取得“疏勒縣投資項目登記備案證”、未取得“用地規(guī)劃許可和建設(shè)工程規(guī)劃許可”、未提交“修建性詳細(xì)規(guī)劃方案審查”、未提交“項目工程施工許可申請”、未辦理“項目工程施工許可”，屬于未批先建違法建筑。該公司違規(guī)發(fā)包裝修工程，未經(jīng)建設(shè)行政主管部門行政許可，未認(rèn)真查驗裝飾裝修施工單位資質(zhì)，將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人；未完整履行生產(chǎn)經(jīng)營單位職責(zé)，沒有對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全一般責(zé)任事故。2.喀什新迎裝飾工程有限公司法定代表人法律意識和安全意識淡薄，違規(guī)承包裝修工程，在未取得裝飾裝修資質(zhì)證書、未采取任何保護人員安全的組織措施和技術(shù)措施的情況下，違規(guī)實施裝修作業(yè)；未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對施工人員管理和監(jiān)督不到位，未開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全一般責(zé)任事故。?? ?3.疏勒南疆齊魯工業(yè)園區(qū)管委會對喀什宏遠(yuǎn)鋼結(jié)構(gòu)有限公司辦公樓建設(shè)項目未取得“投資項目登記備案證”、“用地規(guī)劃許可”和“建設(shè)工程規(guī)劃許可證”等未批先建行為，未及時發(fā)現(xiàn)并予以制止。4.疏勒縣自然資源局對喀什宏遠(yuǎn)鋼結(jié)構(gòu)有限公司辦公樓建設(shè)項目未取得“建設(shè)工程規(guī)劃許可”等未批先建行為，未及時發(fā)現(xiàn)并予以制止。5.疏勒縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對喀什宏遠(yuǎn)鋼結(jié)構(gòu)有限公司辦公樓建設(shè)項目未取得“建設(shè)工程施工許可證”等未批先建行為，未及時發(fā)現(xiàn)并予以制止。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查，該事故為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議（一）對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議1.免于追究責(zé)任人員（1人）烏某，喀什新迎裝飾工程有限公司員工，在運沙子過程中，發(fā)現(xiàn)吊裝裝置有漏電跡象，無電工特種作業(yè)證書，僅憑有限的從事電工工作經(jīng)驗，在沒有任何安全防護措施和任何安全保障條件的環(huán)境下，對吊裝裝置電線電路故障進行排查，導(dǎo)致本人觸電死亡，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。2.建議給予行政處罰人員（2人）?? ?（1）董某，喀什宏遠(yuǎn)鋼結(jié)構(gòu)有限公司法定代表人，作為生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人，沒有嚴(yán)格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第四十九條等規(guī)定，沒有完整履行本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)，發(fā)生一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。建議由疏勒縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條之規(guī)定，予以處罰。（2）吳某，喀什新迎裝飾工程有限公司法定代表人，作為生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人，沒有嚴(yán)格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條等規(guī)定，沒有完整履行本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)，發(fā)生一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。建議由疏勒縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，予以處罰。（二）對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議1.建議給予行政處罰的單位（2個）（1）喀什宏遠(yuǎn)鋼結(jié)構(gòu)有限公司，作為項目工程的建設(shè)單位，對項目工程施工質(zhì)量和安全生產(chǎn)負(fù)有首要責(zé)任。該公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條和《建筑工程裝飾裝修管理規(guī)定》第十一條等相關(guān)內(nèi)容，將建筑裝飾裝修工程發(fā)包給無資質(zhì)證書或不具備相應(yīng)資質(zhì)條件的企業(yè)；將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人；未對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題，導(dǎo)致發(fā)生事故，除承擔(dān)依法賠償?shù)呢?zé)任外，建議由疏勒縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條之規(guī)定，予以處罰；疏勒縣建設(shè)行政主管部門依照《建筑工程裝飾裝修管理規(guī)定》第二十四條之規(guī)定，予以處罰。?? ?（2）喀什新迎裝飾工程有限公司，作為廠房辦公樓裝修工程的施工單位，對裝修工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)負(fù)有主要責(zé)任。該公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條、第二十五條、第二十八條、第三十條和第五十一條及《建筑工程裝飾裝修管理規(guī)定》第十一條等相關(guān)內(nèi)容，未配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案及組織演練；允許未取得相應(yīng)資格的員工上崗作業(yè)，未制止和糾正違反操作規(guī)程或改變作業(yè)方式的行為，未排查消除工程施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全隱患，未為從業(yè)人員繳納保險費；未經(jīng)建設(shè)行政主管部門進行資質(zhì)審查，未取得資質(zhì)證書并承包裝飾裝修工程，導(dǎo)致發(fā)生事故，除承擔(dān)依法賠償?shù)呢?zé)任外；建議由疏勒縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，予以處罰；疏勒縣建設(shè)行政主管部門依照《建筑工程裝飾裝修管理規(guī)定》第二十五條之規(guī)定，予以處罰。2.建議追責(zé)問責(zé)單位（3個）（1）疏勒南疆齊魯工業(yè)園區(qū)管委會，作為負(fù)責(zé)園區(qū)工程建設(shè)及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，組織編制及實施園區(qū)總體規(guī)劃和負(fù)責(zé)對園區(qū)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的單位，對喀什宏遠(yuǎn)鋼結(jié)構(gòu)有限公司辦公樓建設(shè)項目未取得“投資項目登記備案證”、“用地規(guī)劃許可”和“建設(shè)工程規(guī)劃許可證”等未批先建行為，沒有及時發(fā)現(xiàn)并予以制止，監(jiān)督管理不力；對喀什宏遠(yuǎn)鋼結(jié)構(gòu)有限公司與喀什新迎裝飾工程有限公司裝飾裝修過程中存在的安全生產(chǎn)隱患發(fā)現(xiàn)不及時，監(jiān)督管理不力；責(zé)成疏勒南疆齊魯工業(yè)園區(qū)管委會向疏勒縣委、縣人民政府作出深刻書面檢查，建議由疏勒縣人民政府對疏勒南疆齊魯工業(yè)園區(qū)管委會主要領(lǐng)導(dǎo)、分管安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)進行約談。?? ?（2）疏勒縣自然資源局，作為規(guī)劃許可部門，對喀什宏遠(yuǎn)鋼結(jié)構(gòu)有限公司辦公樓建設(shè)項目未取得“建設(shè)工程規(guī)劃許可”等未批先建行為，未及時發(fā)現(xiàn)并予以制止，監(jiān)督管理不力，責(zé)成疏勒縣自然資源局向疏勒縣委、縣人民政府作出深刻書面檢查，建議由疏勒縣人民政府對疏勒縣自然資源局主要領(lǐng)導(dǎo)進行約談。（3）疏勒縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，作為建設(shè)工程施工許可證的審批部門和建筑安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理部門，履行建設(shè)工程施工許可證審批和歸口管理本行政區(qū)域內(nèi)的建筑裝飾裝修工作職責(zé)不到位，對喀什宏遠(yuǎn)鋼結(jié)構(gòu)有限公司辦公樓未申請領(lǐng)取施工許可證、違規(guī)發(fā)包裝飾裝修行為和建筑安全生產(chǎn)指導(dǎo)、監(jiān)督不力，責(zé)成疏勒縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向疏勒縣委、縣人民政府作出深刻書面檢查，建議由疏勒縣人民政府對疏勒縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局主要領(lǐng)導(dǎo)進行約談。六、事故防范和整改措施建議（一）喀什宏遠(yuǎn)鋼結(jié)構(gòu)有限公司、喀什新迎裝飾工程有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員；依法參加工傷保險，為從業(yè)人員繳納保險費；堅決禁止“三違”作業(yè)，堅決防止類似事故再次發(fā)生。?? ?（二）疏勒縣自然資源局、疏勒縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，在全縣范圍內(nèi)深入開展拉網(wǎng)式排查，嚴(yán)厲整治未批先建等違法違規(guī)行為，確保項目建設(shè)合法合規(guī)，安全監(jiān)督管理措施到位；要深入開展在建工程安全生產(chǎn)隱患排查治理，督促各參建單位切實加強作業(yè)隊伍安全教育、安全培訓(xùn)和規(guī)范管理，持續(xù)開展事故警示教育，進一步提高工人的安全意識和防護能力，堅決防止類似事故再次發(fā)生。（三）疏勒南疆齊魯工業(yè)園區(qū)管委會要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，在轄區(qū)范圍內(nèi)深入開展拉網(wǎng)式排查，嚴(yán)厲整治未批先建等違法違規(guī)行為，確保項目建設(shè)合法合規(guī)，監(jiān)督管理措施到位。同時要嚴(yán)格履行園區(qū)管委會屬地管理職責(zé)，進一步壓緊壓實企業(yè)主體責(zé)任，督促企業(yè)建立健全各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，不斷改善安全生產(chǎn)條件；督促企業(yè)認(rèn)真開展事故隱患排查治理，全面落實各項安全生產(chǎn)管理措施，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。疏勒縣喀什宏遠(yuǎn)鋼結(jié)構(gòu)有限公司“8·10”事故調(diào)查組2022年10月20日