舟山普陀長(zhǎng)宏船舶修造有限公司“5.21”物體打擊一般事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ??2021年5月21日19時(shí)04分左右，舟山普陀長(zhǎng)宏船舶修造有限公司3#塢內(nèi)“華江2”輪進(jìn)行錨鏈下放作業(yè)時(shí)砸中船塢底正在沖洗作業(yè)的高空作業(yè)車伸縮臂，伸縮臂受到?jīng)_擊后反彈，高空作業(yè)車內(nèi)兩名作業(yè)人員被甩出后墜地身亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約320萬(wàn)元，主要為事故賠償費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定，市政府作出了提級(jí)調(diào)查的決定，并批準(zhǔn)成立了由市應(yīng)急局、市公安局、市經(jīng)信局、市總工會(huì)、普陀區(qū)應(yīng)急局組成的“5.21”物體打擊一般事故調(diào)查組，調(diào)查組邀請(qǐng)市檢察院人員參加了此次事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、救援處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。?? ?事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，舟山普陀長(zhǎng)宏船舶修造有限公司“5.21”物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2021年5月21日上午，普陀長(zhǎng)宏公司承接修理船舶“華江2”輪散貨船進(jìn)3#船塢。19時(shí)04分，普陀長(zhǎng)宏公司鑫銳公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員周X在“華江2”輪船艏甲板負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)指揮，船員李XX負(fù)責(zé)操作錨機(jī)，在操作船艏左側(cè)錨機(jī)下放錨鏈作業(yè)時(shí)，錨鏈突然高速下落，砸到船頭左側(cè)塢底正在進(jìn)行沖洗作業(yè)的高空作業(yè)車第二節(jié)伸縮臂，伸縮臂受到?jīng)_擊后反彈，車斗內(nèi)兩名作業(yè)人員因系在身上的安全帶斷裂而被甩出墜地。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員第一時(shí)間撥打120救護(hù)電話將兩名傷者送往舟山醫(yī)院搶救，21時(shí)35分，兩名傷者經(jīng)搶救無(wú)效死亡。二、事故直接原因1.船方船員李XX未按照《錨鏈操作規(guī)程》規(guī)定的“先通電、再合上離合、打開(kāi)止鏈器、再松剎車盤(pán)”操作順序，在沒(méi)有合上離合器的情況下指示任XX打開(kāi)止鏈器，并由其本人擰松剎車，這一操作失誤導(dǎo)致錨鏈在沒(méi)有機(jī)械帶動(dòng)的情況下直接墜落并砸中高空作業(yè)車伸縮臂，這是導(dǎo)致該事故直接原因。2.錨鏈下放現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員未及時(shí)將錨鏈下方的作業(yè)人員和設(shè)備清場(chǎng)，致使英帆公司左側(cè)外板沖洗作業(yè)人員與錨鏈下放形成交叉作業(yè)，且《錨鏈?zhǔn)辗抛鳂I(yè)審批證書(shū)》所確定的“在錨鏈下方20米范圍內(nèi)人員設(shè)備全部撤離，警戒線拉設(shè)到位”等四項(xiàng)安全措施現(xiàn)場(chǎng)無(wú)一條落實(shí)，這是導(dǎo)致該事故直接原因。?? ?三、事故間接原因1.普陀長(zhǎng)宏公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。（1）錨鏈下放作業(yè)涉及普陀長(zhǎng)宏、鑫銳公司、英帆公司及“華江2”輪等多家生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，在同一立體交叉場(chǎng)所內(nèi)從事生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)。普陀長(zhǎng)宏公司作為船舶修理業(yè)務(wù)承修單位，雖明確了各單位安全生產(chǎn)管理職責(zé)和相關(guān)安全措施，但未指派專職管理人員開(kāi)展協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查，致使《錨鏈?zhǔn)辗抛鳂I(yè)審批證書(shū)》所確定的“在錨鏈下方20米范圍內(nèi)人員設(shè)備全部撤離，警戒線拉設(shè)到位”等四項(xiàng)安全措施現(xiàn)場(chǎng)無(wú)一條落實(shí)。（2）普陀長(zhǎng)宏公司總經(jīng)理戴XX督促檢查安全生產(chǎn)工作不力。僅僅對(duì)一般性作業(yè)場(chǎng)所開(kāi)展過(guò)幾次檢查，從未對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展檢查，對(duì)企業(yè)日常生產(chǎn)部分危險(xiǎn)作業(yè)審批中存在的“未驗(yàn)先批”、“未批先做”等嚴(yán)重管理隱患未能發(fā)現(xiàn)并加以消除。2.鑫銳公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。鑫銳公司未對(duì)首次從事監(jiān)護(hù)工作的周XX進(jìn)行新崗位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，周XX不懂得本崗位所必須的安全生產(chǎn)知識(shí)，不了解監(jiān)護(hù)不力可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果。鑫銳公司雖然提供了周X的“三級(jí)”教育培訓(xùn)資料，但周X顯然不懂得放錨作業(yè)監(jiān)護(hù)員崗位所必須的安全生產(chǎn)知識(shí)，特別是在沒(méi)有得到清場(chǎng)確認(rèn)的情況下，未制止船員進(jìn)行通電、打開(kāi)止鏈器、擰松剎車盤(pán)等一系列違規(guī)操作，且安排不具備監(jiān)護(hù)能力的周XX協(xié)助其工作。鑫銳公司沒(méi)有為周X、周XX配備專用通信工具，兩人顯然不具備監(jiān)護(hù)員安全職責(zé)的履職能力。?? ?四、事故有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理情況（一）事故有關(guān)責(zé)任人員處理。1.李XX，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，2021年5月29日被刑事拘留，現(xiàn)以涉嫌重大責(zé)任事故罪由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。2.代X，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，2021年5月29日被刑事拘留，現(xiàn)以涉嫌重大責(zé)任事故罪由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。3.周X，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，2021年5月29日被刑事拘留，現(xiàn)以涉嫌重大責(zé)任事故罪由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。4.戴XX，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市應(yīng)急管理局對(duì)其兩項(xiàng)違法違規(guī)行為分別進(jìn)行行政處罰。（二）對(duì)有關(guān)單位的處理建議。1.舟山普陀長(zhǎng)宏船舶修造有限公司，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。2.舟山市鑫銳船舶工程有限公司，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。?? ?3.舟山市英帆船舶工程有限公司，建議普陀區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)舟山英帆船舶公司存在的違法行為進(jìn)行另案處理。五、安全防范與整改措施建議（一）普陀長(zhǎng)宏公司要認(rèn)真剖析事故原因，深刻吸取事故教訓(xùn)。進(jìn)一步落實(shí)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理責(zé)任，要加強(qiáng)對(duì)外協(xié)施工單位的有效管理，落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)措施和安全防護(hù)措施，理清危險(xiǎn)作業(yè)審批、監(jiān)管流程和人員職責(zé)的落實(shí)。確保特種作業(yè)人員持證上崗，有效開(kāi)展隱患排查治理工作，及時(shí)糾正各類違法違章行為，確保企業(yè)生產(chǎn)安全。對(duì)承租單位、外協(xié)施工單位、船東、有關(guān)供應(yīng)商、服務(wù)商等實(shí)施統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，明確各自安全管理職責(zé)，督促各單位加強(qiáng)自身從業(yè)人員監(jiān)督管理。明確修理期間的安全管理要求，船員作業(yè)和自修作業(yè)必須接受船舶修理公司的統(tǒng)一管理，明確危險(xiǎn)作業(yè)、交叉作業(yè)等審簽流程、懲戒辦法。（二）鑫銳公司要認(rèn)真剖析事故原因，深刻吸取事故教訓(xùn)。要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真組織實(shí)施生產(chǎn)一線作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，對(duì)存有兩家及以上施工單位進(jìn)行作業(yè)時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)好安全措施及監(jiān)護(hù)人員，加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，杜絕各類事故發(fā)生。?? ?（三）英帆公司，要認(rèn)真剖析事故原因，深刻吸取事故教訓(xùn)。認(rèn)真組織實(shí)施生產(chǎn)一線作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，確保特種作業(yè)人員持證上崗，加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，落實(shí)高空作業(yè)車作業(yè)安全技術(shù)措施和安全防護(hù)措施，認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，杜絕各類事故發(fā)生。（四）普陀區(qū)人民政府要按照屬地管理原則，進(jìn)一步落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加大對(duì)船企安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查力度，認(rèn)真抓好安全生產(chǎn)檢查及事故隱患排查治理工作，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，及時(shí)消除事故隱患，努力遏制各類事故發(fā)生，確保管轄區(qū)域安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。