洛南縣中田永恒供熱有限公司 “9.10”窒息事故調(diào)查報告 ?? ? ? ? ??2022年9月10日下午18時50分左右，西安浩然水電工程有限公司在對洛南縣城集中供熱管道漏水點進行檢測作業(yè)時發(fā)生意外事故，致西安浩然水電工程有限公司2名技術人員死亡。事故發(fā)生后，洛南縣委、縣政府高度重視，要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴肅處理事故單位及相關責任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓推動安全生產(chǎn)工作。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)，洛南縣政府9月11日，成立了由縣城管局、縣紀委監(jiān)委、檢察院、總工會、公安局、人社局、應急局等單位人員組成的事故聯(lián)合調(diào)查組，對事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查現(xiàn)場、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：?? ?一、事故發(fā)生單位概況（一）發(fā)包單位基本情況洛南縣中田永恒供熱有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91611021MA70T2TH7T,位于陜西省商洛市洛南縣四皓街道辦撫龍灣社區(qū)，占地53畝，計劃總投資8.2億元，截至2022年3月底，已完成投資5.8億元，接入供熱面積400萬平方米，實際供熱面積179.18萬平方米，鋪設供熱主管網(wǎng)（雙管）31公里，覆蓋城區(qū)12.5平方公里。該公司下設辦公室、運行部、市場部、工程部、采購部和財務部，現(xiàn)有員工57人，其中技術人員11人，經(jīng)營范圍為：熱力生產(chǎn)和供應、供暖服務、成型燃料銷售、資源再生利用技術研發(fā)、工程管理服務等。（二）外包單位基本情況西安浩然水電工程有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91610115MA6TYPW95E，位于陜西省西安市臨潼區(qū)西泉街道辦坡底村于家北組，是一家以專業(yè)搶修市政管網(wǎng)、上下水管道、排污管道、水暖檢測及安裝維修等為一體的專業(yè)服務性公司。該公司有《排水管道檢測與評估作業(yè)服務》（批準編號：CQCS20210922021）、《地下管線施工服務資質(zhì)》（批準編號：CQCS20210922020）、《地下管線專業(yè)檢測服務資質(zhì)》(批準編號：CQCS20210922019)等國家一級資質(zhì)。公司主要經(jīng)營項目有：地下管網(wǎng)漏水檢測，消防管漏水檢測，自來水管漏水檢測，暖氣管漏水檢測，家庭冷熱水管漏水檢測，水管搶修，防水堵漏，地暖清洗（脈沖、射彈、毛刷、水搓清洗法），專業(yè)疏通管道，化糞池清理，水電安裝維修等服務。?? ?（三）外包工程情況2022年8月23日，受陜西中田永恒能源管理有限公司委托，洛南縣中田永恒供熱有限公司與西安浩然水電工程有限公司簽訂了《管道檢測服務合同》，合同約定由西安浩然水電工程有限公司對洛南縣縣城供熱12號井（學苑城）等3個供熱管道漏水點進行查漏檢測，為保證檢測工作的順利進行，甲方應提前做好現(xiàn)場協(xié)調(diào)工作，為乙方檢測提供方便，由甲方熟悉管網(wǎng)的人員向乙方指明管道具體走向，提供管網(wǎng)資料圖紙；乙方在檢測施工期間，應做好自身安全防范，安全施工。二、事故經(jīng)過及善后處理情況（一）事故經(jīng)過2022年9月10日下午13時30分左右，西安浩然水電工程有限公司法定代表人于朋濤，技術人員李超、魏元3人在洛南縣中田永恒供熱有限公司職工余鑫的協(xié)助下，對學苑城門口的熱力管道漏水點進行查漏檢測作業(yè)。4人到達學苑城住宅區(qū)門口的熱力管道檢查井位置后，于朋濤下井打開了排水閥門，隨后余鑫帶著西安浩然水電工程有限公司3人到洛南中學后面的園丁苑小區(qū)換熱站，余鑫把換熱站內(nèi)的閥門打開，有水流出，后又將閥門關閉。4人又回到學苑城門口的熱力管道檢查井，于朋濤和余鑫下井連接水泵，打開供熱管道閥門排水。下午15時左右，李超用金屬管連接到供熱管道閥門預留的注氣口，向供熱管道內(nèi)注入氮氣（示蹤氣），促進管道內(nèi)的積水排空。第一次李超向管道注入了0.4兆帕氮氣，排了約3小時左右；第二次李超又向供熱管道內(nèi)注入了0.4兆帕氮氣。第二次注入氮氣后十多分鐘，大約下午18時50左右，于朋濤在沒有對井下氮氣濃度進行檢測、在沒有任何安全防護措施下，不顧李超、魏元、余鑫3人的勸阻，下井開啟排水閥。井上3人發(fā)現(xiàn)于朋濤在井下有昏迷的傾向，李超在未做任何防護措施的情況下，下井對于朋濤進行施救，因井下氮氣濃度過高，于朋濤、李超2人因缺氧很快在井下昏迷。魏元、余鑫看到于朋濤、李超2人昏迷在井下，2人爬在井口將頭伸進檢查井伸手對井下2人進行施救，但未把昏迷在井下的于朋濤、李超2人救上來。?? ?（二）救援情況于朋濤、李超2人昏迷于井下后，魏元第一時間掏出手機讓周圍的群眾幫忙撥打了“119”和“120”急救電話。洛南縣消防救援大隊救援人員于19時左右抵達現(xiàn)場后將昏迷于井下的于朋濤、李超二人救出地面，“120”急救車及時將二人送往洛南縣醫(yī)院進行搶救，經(jīng)搶救無效死亡。（三）事故傷亡情況及經(jīng)濟損失情況本次事故共造成2人死亡。死者于朋濤，男，漢族，現(xiàn)年35歲，西安市臨潼區(qū)西泉街道辦坡底村于家北組人，生前系西安浩然水電工程有限公司法定代表人；死者李超，男，漢族，現(xiàn)年34歲，咸陽市涇陽縣人，生前系西安浩然水電工程有限公司技術人員。事故直接經(jīng)濟損失200余萬元。?? ?（四）善后處理情況事故發(fā)生后，洛南縣中田永恒供熱有限公司積極與死者家屬進行溝通，于9月14日與家屬達成一致并簽定了相關協(xié)議。死者于朋濤，有兩個姐姐，已婚育有一子，經(jīng)和其父母及媳婦協(xié)商賠付（包括喪葬費等）118.85萬元達成協(xié)議；死者李超，獨生子，已婚育有一子，經(jīng)和其父母及媳婦協(xié)商，賠付（包括喪葬費等）128.85萬元。雙方已簽字確認，補償已全部到位，目前死者家屬已將二人后事處理完畢，情緒平穩(wěn)，至此“9.10”事故善后事宜已全部處理結(jié)束。三、事故原因及性質(zhì)事故調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場周邊環(huán)境、現(xiàn)場作業(yè)情況、發(fā)生事故的閥門井等進行了現(xiàn)場勘查，詢問了有關當事人，查閱了相關資料，分析了導致事故發(fā)生的原因：（一）直接原因西安浩然水電工程有限公司法定代表人于朋濤，具有培訓證、上崗證等資質(zhì)證書，公司安全培訓不到位，安全生產(chǎn)意識差，違反了在有限空間作業(yè)管理規(guī)定及流程，冒險作業(yè)，在未對井內(nèi)氮氣濃度進行檢測、未做任何安全防護措施的情況下，不顧他人勸阻下井作業(yè)，因缺氧當場昏迷，最終救治無效死亡，這是事故發(fā)生的直接原因。?? ?西安浩然水電工程有限公司員工李超，個人無相關從業(yè)資質(zhì)，屬于無證上崗，在未采取任何防護措施的情況下，貿(mào)然下井施救，因缺氧當場昏迷，最終救治無效死亡，是導致本次事故擴大的直接原因。（二）間接原因西安浩然水電工程有限公司安全管理制度齊全，但對員工安全教育培訓不到位，未對公司從業(yè)人員資質(zhì)進行考核合格，存在未持證上崗情況，導致作業(yè)人員安全意識淡薄，對安全管理制度執(zhí)行不力，違反安全操作規(guī)程，在未對井室內(nèi)氣體檢測的情況下，便貿(mào)然下井作業(yè)，在未采取安全可靠措施情況下，冒險施救。洛南縣中田永恒供熱有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不力，對外包工程監(jiān)管不嚴，施工現(xiàn)場安全管理缺失，公司工程部負責人曹雙喜，初中畢業(yè)，無任何從業(yè)資質(zhì)，無證上崗，不具備安全管理資質(zhì)，對外包單位檢測作業(yè)未盡到監(jiān)管責任。（三）事故性質(zhì)經(jīng)過對事故原因分析，認為該起事故是作業(yè)人員違章冒險作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議?? ?（一）事故責任認定西安浩然水電工程有限公司管理混亂，安全教育培訓不到位，公司員工安全意識淡薄，違反安全操作規(guī)程，對事故負主要責任；洛南縣中田永恒供熱有限公司對發(fā)包單位資質(zhì)審查不嚴，安全監(jiān)管缺失，對公司員工安全教育培訓和管理不到位，安全意識淡薄，同樣負有主要責任。（二）對事故責任者的處理建議1.建議免于追究責任人員（1）于朋濤，男，系西安浩然水電工程有限公司法定代表人，地下管線檢測評估高級工程師，持有培訓證、上崗證。違反安全操作規(guī)程，未對井內(nèi)氣體濃度進行檢測，違規(guī)作業(yè)，致本人窒息死亡，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責任。（2）李超，男，系西安浩然水電工程有限公司技術人員，具備管道檢測技術資格。違反安全操作規(guī)程，未采取任何防護措施，冒險下井施救，致本人窒息死亡，對事故擴大負有直接責任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責任。2.建議給予行政處罰人員（1）胡壘，男，洛南縣中田永恒供熱有限公司法定代表人。安全管理不到位，事故發(fā)生后未及時上報，對事故的發(fā)生負有領導責任。建議洛南縣應急管理局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》相關規(guī)定，對本人處以上年度收入的40%計5.76萬元人民幣罰款。?? ?（2）胡楠，男，洛南縣中田永恒供熱有限公司聘任的總經(jīng)理，負責該公司全面工作。安全主體責任落實不力，安全生產(chǎn)管理不到位，對外包工程安全生產(chǎn)監(jiān)管缺失，事故發(fā)生后未及時上報，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議其向洛南縣城市管理局寫出書面檢查并對其進行約談提醒。（3）曹雙喜，男，洛南縣中田永恒供熱有限公司工程部負責人，經(jīng)常參加公司組織的安全教育培訓，但無上崗操作證。安全生產(chǎn)意識淡薄，對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管缺失，對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議其向洛南縣中田永恒供熱有限公司作出書面檢查，并按照公司相關管理規(guī)定給予處罰。（4）余鑫，男，洛南縣中田永恒供熱有限公司工程部職工，有電工上崗證。對外包工程作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不力，未能及時制止并糾正違章作業(yè)行為，對事故的發(fā)生負有一定的管理責任，建議其向洛南縣中田永恒供熱有限公司作出書面檢查，并按照公司相關管理規(guī)定給予處罰。（5）魏元，男，西安浩然水電工程有限公司技術人員，具備管道檢測技術資格。對違反安全操作規(guī)程作業(yè)人員阻止不力，建議其向西安浩然水電工程有限公司作出書面檢查并按照公司相關規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。?? ?（6）石啟宏，男，洛南縣城管局副局長，分管市政管理股工作。作為主責單位分管領導，對洛南縣中田永恒供熱有限公司監(jiān)管責任落實不全面，負有一定的監(jiān)管責任，建議由縣紀委對其進行提醒談話。（7）張顯民，男，洛南縣城管局市政管理股股長，主管市政管理工作，對洛南縣中田永恒供熱有限公司負有全面監(jiān)管職責，但安全意識淡薄，思想認識不夠，忽視了對常態(tài)化安全工作監(jiān)管，抓安全工作不扎實，監(jiān)管責任落實不力，安全監(jiān)管責任履職不到位，平時對企業(yè)安全生產(chǎn)督查檢查缺失，對事故發(fā)生負有一定的監(jiān)管責任，建議縣紀委給予黨內(nèi)警告處分。（三）對事故責任單位的行政處罰建議西安浩然水電工程有限公司、洛南縣中田永恒供熱有限公司存在安全主體責任缺失，安全教育培訓和管理不到位，安全意識淡薄、工作人員違規(guī)作業(yè)，對事故發(fā)生負有主要責任。洛南縣中田永恒供熱有限公司在9月10日事故發(fā)生后，因積極組織人員趕往事故現(xiàn)場對受傷人員進行搶救，沒有及時按程序上報，建議洛南縣應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，對洛南縣中田永恒供熱有限公司處以50萬元的經(jīng)濟處罰，并由洛南縣城市管理局督促洛南縣中田永恒供熱有限公司全面排查安全隱患。西安浩然水電工程有限公司法定代表人、總經(jīng)理于朋濤已在事故中身亡，對該公司免于經(jīng)濟處罰。五、事故防范和整改措施?? ?（一）事故發(fā)生后，洛南縣委、縣政府高度重視，立即成立了調(diào)查組對事故進行調(diào)查，認定事故責任，對相關責任單位和責任人進行嚴肅處罰。并于9月13召開了全縣安全生產(chǎn)工作會議，要求深刻汲取“9.10”窒息事故教訓，開展安全隱患大排查大整治活動，杜絕各類安全事故。（二）建議洛南縣城市管理局要深刻剖析“9.10”窒息事故原因，成立安全隱患大排查、大整治工作組，深入企業(yè)一線，工作到崗到點，開展安全隱患大排查、大整治活動，杜絕各類安全事故。（三）建議洛南縣市政園林管理所，作為市政供熱企業(yè)的直接管理單位，要切實履行“一崗雙責”職責，強化對企業(yè)的日常經(jīng)營及安全生產(chǎn)的管理，確保企業(yè)正常運營和生產(chǎn)安全。（四）建議洛南縣中田永恒供熱有限公司和西安浩然水電工程有限公司要舉一反三，認真汲取事故教訓，立即停止所有作業(yè)，在全公司范圍內(nèi)全面開展安全隱患大排查，徹底消除事故隱患，要對公司所轄管網(wǎng)進行逐一排查，確保不漏一井、不漏一室；要求加強員工安全教育培訓工作，特別要加強對受限空間作業(yè)人員的安全技能和安全知識的培訓，確保員工熟知本崗位的安全操作技能，具備本崗位危險因素的判斷識別能力，杜絕違章操作和冒險作業(yè)；要進一步完善受限空間作業(yè)操作規(guī)程，強化危險區(qū)域作業(yè)過程的安全監(jiān)管，及時督促、檢查安全生產(chǎn)責任制的落實，徹底杜絕違章作業(yè)行為；要求洛南縣中田永恒供熱有限公司進一步加大安全生產(chǎn)資金投入，完善各類安全及應急救援設備、設施，對獨立閥門井要合理加裝通風排氣口，井室內(nèi)管道放氣口要加裝延長軟管，確保為員工提供安全可靠的作業(yè)環(huán)境。?? ?? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??洛南縣中田永恒供熱有限公司? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?“9.10”安全生產(chǎn)事故調(diào)查組? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2022年10月31日