上海石油化工股份有限公司“6·18”?1#乙二醇裝置爆炸事故調(diào)查報告? ?? ? ? ? ? ? ? 2022年6月18日4時24分，上海石油化工股份有限公司（以下簡稱上海石化公司）化工部1#乙二醇裝置環(huán)氧乙烷精制塔區(qū)域發(fā)生爆炸事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約971.48萬元。? ? 事故發(fā)生后，劉鶴副總理、王勇國務委員和時任應急管理部部長黃明相繼作出批示，要求穩(wěn)妥做好傷員救治、善后處置等工作，要科學救援，安全有效處置。時任市委書記李強、市長龔正等市領導作出批示指示，要求全力撲滅著火點，避免次生災害發(fā)生，做好傷員救治和環(huán)境監(jiān)測等。時任應急管理部部長黃明多次視頻連線調(diào)度指揮，指導應急處置工作。吳清常務副市長趕赴現(xiàn)場指揮救援。應急管理部、中國石化集團有限公司（以下簡稱中石化集團）分別派出工作組現(xiàn)場指導救援。6月26日，國務院安委會辦公室對該起事故查處掛牌督辦，并要求成立市政府事故調(diào)查組組織調(diào)查處理工作。??根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）等法律法規(guī)和有關規(guī)定，市政府于7月7日批復同意，吳清常務副市長牽頭負責對上海石化公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸事故予以提級調(diào)查，由市應急局會同市經(jīng)濟信息化委、市公安局、市總工會、市市場監(jiān)管局、市生態(tài)環(huán)境局、市消防救援總隊、金山區(qū)政府組成上海石化公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸事故調(diào)查組。事故調(diào)查組聘請化工、設備等方面的專家參與對事故直接技術原因的認定。事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢驗檢測、綜合分析等工作，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。經(jīng)調(diào)查認定，上海石化公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。? ? 一、基本情況??（一）事故單位情況上海石化公司，系中國石油化工股份有限公司控股子公司。法定代表人：吳海君；注冊地址：上海市金山區(qū)金一路48號；統(tǒng)一社會信用代碼：91310000132212291W；經(jīng)營范圍：原油加工，油品，化工產(chǎn)品生產(chǎn)，合成纖維制造，塑料制品制造，針紡織原料及制品等。持有安全生產(chǎn)許可證（編號：滬WH安許證字[2021]004）。上海石化公司的主要產(chǎn)品為石油產(chǎn)品、化工產(chǎn)品、合成樹脂及合纖聚合物產(chǎn)品、合成纖維產(chǎn)品4個大類。上海石化公司由化工部、煉油部、烯烴部等部門和單位組成?；げ坑?套化工生產(chǎn)裝置：2套環(huán)氧乙烷/乙二醇裝置、2套碳五分離裝置、醋酸乙烯裝置、聚乙烯醇裝置和異戊烯裝置。主要以乙烯和碳五餾份為原料，生產(chǎn)環(huán)氧乙烷、乙二醇、醋酸乙烯、異戊烯以及戊烷等化工產(chǎn)品。（二）乙二醇裝置情況1.乙二醇裝置區(qū)情況乙二醇裝置區(qū)主要由1#乙二醇裝置、2#乙二醇裝置、環(huán)氧乙烷罐區(qū)及1號、2號乙二醇裝置控制室（2號控制室為抗爆控制室，1號控制室計劃于2022年12月31日前改造為抗爆控制室）等組成，占地面積約46500平方米，總建筑面積11264平方米。1#、2#乙二醇裝置乙二醇總產(chǎn)能為12.8萬噸/年、環(huán)氧乙烷總產(chǎn)能為42.65萬噸/年。事發(fā)的1#乙二醇裝置于1990年3月投產(chǎn)，由美國科學設計公司設計、日本東洋工程公司總承包，裝置設計年產(chǎn)乙二醇12萬噸，環(huán)氧乙烷2.59萬噸。2013年，通過第四次技術改造，新增一套環(huán)氧乙烷精制T-450系統(tǒng)，環(huán)氧乙烷精制產(chǎn)能提高至20.25萬噸/年。2021年4月，為了靈活調(diào)整乙二醇聯(lián)合裝置產(chǎn)品結(jié)構，上海石化公司對T-450塔系進料管線及側(cè)線等內(nèi)容進行了改造，改造后環(huán)氧乙烷總產(chǎn)能達到25.85萬噸/年，其中環(huán)氧乙烷精制T-410系統(tǒng)的產(chǎn)能為5.6萬噸/年，環(huán)氧乙烷精制T-450系統(tǒng)的產(chǎn)能為20.25萬噸/年。1#乙二醇裝置主體為鋼結(jié)構，東西長約240米，南北寬約100米。1#乙二醇裝置分為氧化工段和精制工段，由乙烯氧化反應和環(huán)氧乙烷吸收系統(tǒng)、二氧化碳脫除系統(tǒng)、環(huán)氧乙烷汽提和再吸收系統(tǒng)、環(huán)氧乙烷精制系統(tǒng)、界區(qū)外環(huán)氧乙烷儲存系統(tǒng)、乙二醇水合蒸發(fā)及U-550水處理系統(tǒng)、乙二醇干燥精餾和分離系統(tǒng)、二乙二醇和三乙二醇精制系統(tǒng)、輔助生產(chǎn)系統(tǒng)、廢氣焚燒爐單元等組成。2.環(huán)氧乙烷精制系統(tǒng)工藝情況上海石化公司化工部乙二醇生產(chǎn)裝置主要以乙烯和氧氣為原料，在銀催化劑作用下生成環(huán)氧乙烷，環(huán)氧乙烷水合生成乙二醇。（1）在1#乙二醇生產(chǎn)裝置中，來自進料汽提塔T-510的環(huán)氧乙烷溶液和2#乙二醇裝置進料汽提塔2T-510的環(huán)氧乙烷溶液，經(jīng)進料換熱器E-453預熱后進入精制塔T-450加熱（所需熱量由再沸器E-450和側(cè)線再沸器E-452及第二側(cè)線再沸器E-454提供），塔頂抽出精制環(huán)氧乙烷，剩余溶液匯集至塔釜底部。（2）精制塔T-450塔頂?shù)沫h(huán)氧乙烷氣經(jīng)冷凝器E-451冷凝后進入回流罐D(zhuǎn)-450，通過回流泵G-451返回精制塔T-450，匯集至側(cè)線產(chǎn)出精制環(huán)氧乙烷產(chǎn)品，經(jīng)急冷后送至環(huán)氧乙烷球罐。????（3）精制塔T-450塔釜液通過塔釜泵G-450A/B加壓后，通過主管道經(jīng)過進料換熱器E-453與塔進料換熱（為控制精制塔T-450進料溫度，對進料換熱器E-453設置旁路，通過調(diào)節(jié)閥F-4516控制，旁路與主管道于再沸器E-452前匯合），然后經(jīng)過側(cè)線再沸器E-452進行供熱，再經(jīng)過預熱器E-333進一步回收熱量后進入水冷卻器E-321循環(huán)使用或回收至循環(huán)水槽F-540。????（4）來自循環(huán)水儲槽F-540的工藝水和來自預熱器E-333的釜液合并，送至再吸收塔水冷器E-321進行冷卻，之后送至再吸收塔T-320。整個環(huán)氧乙烷精制系統(tǒng)中，工藝水循環(huán)使用。環(huán)氧乙烷生產(chǎn)工藝流程見圖1。? ? ? ? ? ? ? ? ? ?圖1??環(huán)氧乙烷工藝流程示意圖3.設備基本情況（1）環(huán)氧乙烷精制塔T-450情況精制塔T-450系統(tǒng)位于1#乙二醇裝置區(qū)域東側(cè)。環(huán)氧乙烷精制塔T-450為板式塔，內(nèi)徑3.3米，壁厚0.014—0.017米，高度53.7米，設計壓力0.6兆帕，操作壓力0.276-0.336兆帕；設計溫度176攝氏度，操作溫度49-146攝氏度。塔體材質(zhì)Q345R鋼板（外層）、S30408不銹鋼（內(nèi)襯），塔板材質(zhì)304不銹鋼，全塔設有98層高通量塔板。（2）塔釜泵G-450A/B情況塔釜泵G-450A/B為2臺離心泵，正常情況下開一臺，另一臺備用，事發(fā)時運行的是G-450A泵。該泵將精制塔T-450塔釜底部工藝水抽出，通過管道P-4507送往進料換熱器E-453。該泵設計流量300立方米/小時，塔釜泵G-450A及泵的電源開關位于精制塔T-450西南側(cè)地面處，距離東北側(cè)的事發(fā)管道斷裂處約5米。該泵北側(cè)約1米處設有手動進口閥門，上方約1米處設有手動出口閥門，2處閥門關閉均需要51轉(zhuǎn)，事發(fā)時周圍有大量熱蒸汽，無法手動關閉閥門。詳見圖2。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖2??精制塔T-450系統(tǒng)俯視示意圖（3）管道P-4507施工及檢修情況事發(fā)管道P-4507取得上海市金山區(qū)市場監(jiān)管局發(fā)放的特種設備使用登記證（編號：管30滬Q00313（20）），設備類別：工業(yè)管道。該管道位于精制塔T-450進料換熱器E-453至再沸器E-452之間，全長約50米，落差約17米，于2013年建成，2015年投入使用。管道材質(zhì)為304不銹鋼，規(guī)格為DN200，工作壓力為0.7兆帕，工作溫度為110攝氏度，工作介質(zhì)為工藝水。管道P-4507斷裂于圖中焊縫③處（見圖3），該焊縫于2013年管道建成時產(chǎn)生，經(jīng)射線檢測合格。2021年11月，焊縫③發(fā)生泄漏，上海石化公司于當月18日采取上夾具方式進行帶壓堵漏（見圖4）。管道P-4507焊縫①、②、③、④施工、檢測及檢修情況詳見表1。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 表1??管道P-4507的焊縫①、②、③、④施工、檢測及檢修情況? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖3??管道焊縫及漏點情況? ? ? ? ??? ? ??圖4 管道P-4507斷裂處及現(xiàn)場夾具分布情況? ? ?二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況??（一）事故經(jīng)過2022年6月17日20時，1#乙二醇裝置進行交接班，運行情況正常。運行丙班值班長陳平，精制工段內(nèi)操（裝置控制室操作員）班長李順杰、外操（裝置控制室外操作員）張月淵、田震、張磊，氧化工段內(nèi)操班長嚴軍新、外操朱峰、葉鑫等11人當班。6月18日3時48分左右，田震在精制塔T-450區(qū)域巡檢時，聽到“砰”的一聲異響，發(fā)現(xiàn)管道P-4507上的換熱器E-453工藝水出口管道彎頭處噴出大量熱蒸汽（約104攝氏度），立刻通過對講機報告給李順杰；李順杰和張月淵趕到現(xiàn)場查找泄漏點，現(xiàn)場彌漫熱蒸汽，無法靠近確認泄漏點位置。與此同時，1號控制室內(nèi)嚴軍新發(fā)現(xiàn)DCS系統(tǒng)（集散控制系統(tǒng)）內(nèi)環(huán)氧乙烷[0]吸收水流量計FRC312顯示“低低流量”報警，尾氣回收壓縮機C320聯(lián)鎖停機，立即向陳平報告，并安排朱峰去檢查流量計FRC312上游的閥門FV312，安排葉鑫去查看廢氣焚燒爐B-1910的運行情況以確認壓縮機C320運行情況。陳平接報后，在確認閥門FV312正常后，通過調(diào)取DCS趨勢圖發(fā)現(xiàn)精制塔T-450液位低，懷疑精制塔T-450系統(tǒng)出問題，于是立即安排嚴軍新降低氧化工段（精制塔T-450上游工段）負荷，其通過對講機從李順杰處得知現(xiàn)場無法確定泄漏位置，遂到2號控制室外北側(cè)（距離泄漏地點約30米左右位置）查看，發(fā)現(xiàn)精制塔T-450周圍全是熱蒸汽，陳平要求現(xiàn)場的2名作業(yè)人員撤離，同時要求2號控制室做好1#乙二醇裝置停車的接料工作，后回到1號控制室發(fā)出系列指令，繼續(xù)指揮現(xiàn)場處置。DCS記錄顯示，3時48分00秒（為DCS時間，比北京時間快26秒，下同），精制塔T-450塔釜液位迅速下降。3時54分00秒（DCS時間），氧化工段OMS（氧氣混合站）開始降低負荷（乙烯進料流量和氧氣流量下降）。3時56分（DCS時間），精制塔T-450進料流量開始下降。3時58分30秒（DCS時間），塔釜泵G-450A通過現(xiàn)場操作按鈕關停。3時59分00秒（DCS時間），精制塔T-450再沸器E-450的蒸汽流量下降。4時許，精制塔T-450塔釜液位下降至0，側(cè)線再沸器E-452至預熱器E-333的流量顯示為0，精制塔T-450塔釜內(nèi)靈敏板溫度顯示105.13攝氏度。精制塔T-450塔釜出口流量（G-450A進E-453的塔釜液流量）為94.7噸/小時（因塔釜泵G-450A已停運，塔內(nèi)靜壓將塔釜內(nèi)環(huán)氧乙烷壓出）。4時04分42秒（DCS時間），OMS（氧氣混合站）緊急停車。4時06分00秒（DCS時間），精制塔T-450塔釜出口流量（塔釜泵G-450A進E-453的塔釜液流量）為79.44噸/小時。4時14分35秒（DCS時間），精制塔T-450進料調(diào)節(jié)閥FV4520關閉，回流泵G-451B因現(xiàn)場可燃氣體報警聯(lián)鎖停運。在現(xiàn)場協(xié)助停泵的張磊聞到刺激性異味，感覺喉嚨痛、頭暈，隨即報告陳平。陳平通過對講機要求張磊把精制塔T-450西南側(cè)約45米左右的消防炮打開（環(huán)氧乙烷與水稀釋比例需達到1:24相對安全），同時要求外操人員立即全部返回1號控制室，準備佩戴空氣呼吸器到現(xiàn)場排查泄漏點。4時24分35秒，精制塔T-450區(qū)域發(fā)生閃爆起火。陳平清點人數(shù)，并指令1號控制室人員撤離到2號抗爆控制室。4時28分30秒，精制塔T-450發(fā)生爆炸（塔釜內(nèi)環(huán)氧乙烷存量約50噸），爆炸產(chǎn)生的飛濺物引發(fā)衛(wèi)五北路管廊（見圖5中1#位置）、金一路管廊（見圖5中2#位置）、儲運部汽油罐T-134罐頂部（見圖5中3#位置）、烯烴部B節(jié)點管廊（見圖5中4#位置）管道共4處著火。爆炸導致乙二醇裝置界區(qū)外衛(wèi)六路西側(cè)管架上的氮氣管道（DN80）脫落，在該處車內(nèi)休息的上海魯重建筑裝飾工程有限公司（以下簡稱魯重公司）駕駛員魏中海（圖5中5#位置）撤離過程中被脫落的氮氣管道砸傷，經(jīng)搶救無效死亡。乙二醇裝置操作工葉鑫在撤離過程中受傷。爆炸著火點位置見圖5。? ? ? ? ? ? ?? ? 圖5爆炸著火點位置圖（二）事故報告、應急處置及救援情況1.事故報告情況6月18日4時24分57秒，1#乙二醇裝置現(xiàn)場人員電話報告化工部調(diào)度乙二醇裝置閃爆著火。4時27分許，上海石化公司向上海市應急聯(lián)動中心報警。2.應急處置及救援情況6月18日4時25分，上海石化公司119指揮中心接到報警，調(diào)集國家危險化學品應急救援上海石化隊（上海石化應急救援中心）衛(wèi)三中隊等，36輛消防車前往處置。同時，向金山區(qū)消防救援支隊請求增援。上海石化公司化工部和國家危險化學品應急救援上海石化隊（上海石化應急救援中心）第一時間在現(xiàn)場采用關閥斷料、冷卻稀釋、控制泄漏物、控制燃燒、撲滅罐體明火等手段進行應急處置。事故發(fā)生后，市政府相關領導立即趕赴現(xiàn)場，組織消防救援、應急、公安、衛(wèi)健、生態(tài)環(huán)境等部門和金山區(qū)政府按照《生產(chǎn)安全事故應急條例》（國務院令第708號）等有關規(guī)定，迅速啟動《上海市生產(chǎn)安全事故災難專項應急預案》，成立由專家指導組、工藝處置組、滅火監(jiān)護組、綜合協(xié)調(diào)組、環(huán)境監(jiān)測組5個工作組組成的現(xiàn)場救援指揮部，吳清常務副市長擔任總指揮。在應急管理部工作組的指導下，救援指揮部統(tǒng)一指揮，中石化集團工作組調(diào)集相關資源，市有關部門通力配合，全力開展搶險。18日5時30分，儲運部汽油罐T-134罐明火被撲滅。18日11時54分，烯烴部B節(jié)點管廊明火被撲滅。18日22時，爆炸點明火被撲滅。19日12時31分，金一路管廊明火被撲滅。19日16時30分，現(xiàn)場明火被完全撲滅。（三）應急處置評估國家危險化學品應急救援上海石化隊（上海石化應急救援中心）及時出動36車、169名指戰(zhàn)員進行先期處置和營救人員。市消防救援總隊接報后先后分3批次調(diào)派12個消防救援支隊、67個消防救援站、244輛消防車、1000余名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場處置，經(jīng)36個小時連續(xù)處置，火情于6月18日10時41分得到控制，6月19日16時30分完成堵漏和明火撲滅任務，共疏散營救遇險人員22人。應急處置結(jié)論：在應急管理部和市委、市政府正確領導下，有關部門通力合作，信息接報及時，應急反應迅速，指揮統(tǒng)籌高效，處置方法得當，縮短了事故災害持續(xù)的時間，有效控制了火情發(fā)展蔓延，避免了次生災害發(fā)生，應急處置工作有力、有序、有效。三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失??（一）人員傷亡情況事故造成1人死亡，1人重傷。1.魏中海，男，48歲，2022年2月與魯重公司簽訂勞動合同，從事貨物運輸工作[1]，在事故中死亡。2.葉鑫，男，32歲，上海石化公司化工部外操，從事乙二醇操作工作，在事故中重傷。（二）直接經(jīng)濟損失情況事故直接經(jīng)濟損失為971.48萬元。其中，上海華益會計師事務所出具的審核報告（華審字[2022]第126號）認定，該起事故造成物料和相關設備損失為849.52萬元。事故善后及醫(yī)療費用為121.96萬元。四、現(xiàn)場勘查、鑒定和調(diào)查情況??（一）現(xiàn)場勘查情況1.精制塔T-450爆炸后情況精制塔T-450系統(tǒng)框架西側(cè)為精制塔T-450爆炸后殘留的基座（原塔高度53.7米），現(xiàn)高度約為9米。2.爆炸后管道P-4507情況該管道從換熱器E-453工藝水出口管道（此段管道內(nèi)介質(zhì)由北往南流向）南側(cè)向上彎頭處斷裂，斷口較為平整（見圖6），局部呈現(xiàn)鋸齒狀（見圖7），斷口距離北側(cè)的三通約2米，距離南側(cè)已經(jīng)斷開的向上彎頭約0.2米。自三通至南側(cè)向上彎頭處依次有4個帶壓堵漏使用的夾具，第1、第2、第3個夾具分別距離三通約0.1米、1米、2米，第4個夾具位于彎頭上方，距離地面約3米。圖6 管道P-4507彎頭斷裂處焊縫夾具圖7 管道斷口圖3.4個著火點情況距離事發(fā)精制塔T-450東側(cè)約226.28米、南側(cè)約246.27米、西南側(cè)約206.95米、西南側(cè)約1500米處，分別為爆炸飛濺物引燃的衛(wèi)五北路管廊（6299#柱—6279#柱）、儲運部汽油罐T-134罐、金一路管廊（324#柱—320#柱）、烯烴部B節(jié)點管廊。4.死亡人員被發(fā)現(xiàn)位置情況。距離事發(fā)T-450精制塔系統(tǒng)西側(cè)約430米處，乙二醇裝置界區(qū)外的衛(wèi)六路管架上氮氣管道（DN80）沿線脫落。衛(wèi)六路上距離南側(cè)金一路約60米處為死者被發(fā)現(xiàn)點位。（二）相關鑒定、檢測和專家意見1.死亡人員鑒定情況2022年6月19日，復旦大學附屬金山醫(yī)院出具魏中海的《居民死亡醫(yī)學證明書》（No.2021-2-0318517），死亡時間為“2022-06-18”，直接死亡原因為“顱內(nèi)損傷”。2022年7月12日，司法鑒定科學研究院出具的《司法鑒定科學研究院司法鑒定意見書》（司鑒院[2022]病鑒字第109號）鑒定結(jié)論為“符合遭鈍性物體作用致頭部損傷死亡”。2.環(huán)境檢測情況事故發(fā)生后，市生態(tài)環(huán)境局對周邊水體和海洋環(huán)境開展了監(jiān)測，數(shù)據(jù)表明：6月18日火災發(fā)生后，火災事故周邊區(qū)域TVOC（總揮發(fā)性有機物）濃度明顯升高，其中TVOC濃度高值出現(xiàn)在事故點附近的衛(wèi)六路站。18日10時后，除了衛(wèi)六路站外，其他站點濃度逐步波動回落，至19日6時左右均恢復到正常水平。6月19日下午火災事故現(xiàn)場保護性燃燒終止后，衛(wèi)六路站點TVOC濃度逐步波動回落，至6月21日凌晨恢復至正常水平。由于現(xiàn)場處置及時，事故未對周邊水體和海洋環(huán)境造成影響。3.氣象情況經(jīng)查詢氣象記錄顯示，2022年6月17日18時至18日24時，上海石化區(qū)域為東南風，平均風速為2.3米/秒。4.管道檢測情況2022年8月9日，合肥通用機械研究院特種設備檢驗站有限公司出具的《中國石化上海石油化工股份有限公司1#乙二醇裝置P4507管線焊口斷裂原因分析》（編號：NO：2022-GMRI-SHSH-SX-03）結(jié)論為：上海石化公司化工部1#乙二醇裝置管道P-4507取樣部位（見圖8）②、③、④焊口在運行過程中因腐蝕介質(zhì)（氯離子）作用在內(nèi)壁焊趾高應力部位萌生裂紋，裂紋不斷沿環(huán)向及壁厚方向腐蝕疲勞擴展，當③焊口上的裂紋擴展至有效承載截面不足時，在軸向應力作用下該焊口被完全拉斷，導致管道斷裂。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖8 管道檢測取樣部位5.專家分析意見事故調(diào)查組邀請的專家通過查閱DCS數(shù)據(jù)、視頻監(jiān)控、圖紙資料，以及詢問相關人員，9月12日出具的《上海石化公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸技術鑒定分析報告》，認定導致本次事故的技術原因為：精制塔T-450至再吸收塔T-320的管道P-4507經(jīng)過換熱器E-453之后的管道焊縫開放性斷裂，塔釜中的高溫水經(jīng)此斷口瞬時大量泄漏，短時間塔釜即漏空。塔釜水漏空后，精制塔T-450中的環(huán)氧乙烷即經(jīng)此斷口泄漏致環(huán)境中，與空氣混合形成爆炸性混合氣體，遇點火源爆炸，隨即發(fā)生火災。大火導致精制塔T-450中存留的環(huán)氧乙烷受熱后發(fā)生爆炸性反應，造成環(huán)氧乙烷精制塔爆炸。綜上，本次事故是由于環(huán)氧乙烷從精制塔T-450塔釜工藝水管道斷裂處泄漏后遇火源引起。其中，管道的斷裂是由于管道應力變化下的疲勞擴散、焊接缺陷、氯離子引起應力腐蝕共同作用的結(jié)果。（三）相關調(diào)查情況1.大修時間調(diào)整情況上海石化公司制訂《2022年度生產(chǎn)經(jīng)營計劃》、《2022年第二季度生產(chǎn)經(jīng)營計劃》，原計劃于2022年6月16日-7月19日對1#乙二醇裝置進行大修，更換即將過期的銀催化劑，同時進行裝置設備設施檢查、檢測和維修。受疫情、檢修施工力量安排等影響，大修計劃一度調(diào)整為7月1日至8月3日，后因疫情有所好轉(zhuǎn)，大修時間再次調(diào)整為6月20日至7月23日。2.安全生產(chǎn)投入情況上海石化公司2021年度社會責任報告中披露的安全生產(chǎn)投入為11236.89萬元，包括上海石化公司安環(huán)部、設備部使用的安全生產(chǎn)費用3231萬元和向中石化集團申請的用于集團公司級隱患治理的費用8006萬元。另外，上海石化公司當年安排41242.55萬元用于安全投入，但未納入2021年度社會責任報告中[2]。3.老舊裝置管理情況依據(jù)《國務院安委會辦公室關于印發(fā)<落實大型油氣儲存基地安全風險管控措施工作方案>等6個工作方案的通知》(安委辦〔2022〕3號）要求，危險化學品生產(chǎn)使用企業(yè)應對老舊裝置自查評估，形成老舊裝置安全風險評估臺帳，確定安全風險等級。經(jīng)調(diào)查，上海石化公司1#乙二醇裝置于1990年建成和投產(chǎn)，屬于老舊裝置。上海石化公司在自查評估中將該裝置的安全風險等級評估為“較低”，未能辨識出管道多次采用臨時堵漏措施可能導致的突發(fā)大量泄漏風險。4.管道內(nèi)介質(zhì)所含氯離子檢測情況經(jīng)調(diào)查，美國科學設計公司提供的工藝設計包未對塔釜液中氯離子含量提出相關分析要求。上海石化公司沒有制定針對事發(fā)裝置氯離子的濃度分析、檢測指標及相關制度。上海石化公司未分析氯離子對不銹鋼管道焊縫造成的應力腐蝕影響[3]。5.精制塔T-450塔釜底部至斷裂處管道聯(lián)鎖關停裝置情況經(jīng)調(diào)查，精制塔T-450塔釜底部至斷裂處管道未設置針對泄漏的聯(lián)鎖關停裝置。中國石化工程建設公司參照美國科學設計公司的工藝設計包建設精制塔T-450系統(tǒng)，工藝設計包中針對精制塔T-450塔釜底部至斷裂處管道未設置針對泄漏的聯(lián)鎖關停裝置[4]。上海石化公司針對該裝置的HAZOP（危險與可操作性分析）報告未對塔釜釜底液位過低進行分析，沒有提出防范建議措施。6.爆炸前應急處置情況經(jīng)調(diào)查，結(jié)合上海石化公司相關應急預案，值班長陳平初期處置有效，人員疏散及時，未發(fā)現(xiàn)陳平現(xiàn)場處置過程中存在不當之處。? ? 五、事故原因??（一）直接原因環(huán)氧乙烷精制塔T-450塔釜至再吸收塔T-320的管道P-4507由北向南第三夾具處發(fā)生斷裂[5]，管道內(nèi)工藝水（約104攝氏度）大量泄漏，導致塔釜內(nèi)溶液漏空（約68.37噸[6]）后，環(huán)氧乙烷[7]落到塔釜底部，沿管道P-4507斷口處泄漏至大氣中，遇點火源[8]起火爆炸。大火導致塔內(nèi)環(huán)氧乙烷發(fā)生自分解反應，造成環(huán)氧乙烷精制塔爆炸。（二）間接原因1.安全生產(chǎn)主體責任不落實上海石化公司未牢固樹立安全發(fā)展理念，沒有處理好安全生產(chǎn)與經(jīng)濟效益之間的關系，重效益，輕安全，未能落實安全生產(chǎn)主體責任，未能有效督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程；單位主要負責人安全生產(chǎn)履職不力，未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；公司相關部門檢查監(jiān)督不夠，未對違反制度情況進行有效監(jiān)管；相關從業(yè)人員未嚴格落實崗位安全職責，消除生產(chǎn)安全事故隱患不徹底，安全意識淡薄。2.安全風險辨識不到位上海石化公司開展的企業(yè)老舊裝置安全風險專項評估不到位，未辨識出環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)循環(huán)工藝水管道泄漏、塔釜溶液漏空后，環(huán)氧乙烷泄漏的爆炸風險；未評估出管道P-4507堵漏打夾具部位突發(fā)泄漏引發(fā)的后果；未分析氯離子對不銹鋼管道焊縫造成的應力腐蝕影響；未組織分析泄漏重復發(fā)生的原因，并制定相應的防范措施。3.設備完整性管理不規(guī)范未嚴格執(zhí)行上海石化公司《設備、管道帶壓堵漏技術管理規(guī)定》[9]，“實施帶壓堵漏的每條管道泄漏點一般不得超過二處”，在不到3米長的受壓管道上采用打夾具的方式進行了4處帶壓堵漏；對管道泄漏部位臨時應急處理后，未及時對管道進行修復；未按照上海石化公司《上海石化變更管理辦法》[10]，對管道P-4507的4處泄漏部位進行帶壓堵漏作業(yè)實施變更管理。4.廠區(qū)封閉化管理存在漏洞魯重公司貨車司機17日下午進場配送貨物，作業(yè)結(jié)束將車停在廠區(qū)內(nèi)，在車上休息。撤離時，被掉落管道砸中死亡。? ? ?六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議??（一）對事故責任者的認定及處理建議1.顧清，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置設備運行管理組組長。違規(guī)在管道P-4507上實施3處以上帶壓堵漏作業(yè)，管道“帶病”運行直至斷裂；違規(guī)補簽《設備變更申請審批表》；未組織分析管道重復泄漏原因并采取有效措施。對事故發(fā)生負有直接責任，建議移交司法機關處理。2.吳海君，中共黨員，時任上海石化公司黨委書記、董事長，安全生產(chǎn)第一責任人。安全生產(chǎn)履職不力，未認真吸取事故教訓，有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予記過處分。建議市應急局依據(jù)相關法律法規(guī)對其給予行政處罰[11]。3.管澤民，中共黨員，上海石化公司總經(jīng)理。安全生產(chǎn)履職不力，未認真吸取事故教訓，有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予記過處分。4.金強，中共黨員，上海石化公司副總經(jīng)理，分管公司設備動力管理工作。安全生產(chǎn)履職不力，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對公司化工部違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定失管失察。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予記過處分。5.金文敏，中共黨員，時任上海石化公司副總經(jīng)理，分管公司工藝管理、安全生產(chǎn)工作。督促隱患治理不力，對化工部違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定失管失察。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予記過處分。6.劉祥春，中共黨員，上海石化公司副總工程師、設備動力部總經(jīng)理。履行崗位職責不到位，隱患排查治理工作不力，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置違規(guī)帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記大過處分。7.張利軍，中共黨員，上海石化公司生產(chǎn)部副總經(jīng)理（主持工作）。對化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)運行安全風險辨識、隱患排查督促檢查不力。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記大過處分。8.李衛(wèi)東，中共黨員，上海石化公司安全環(huán)保部總經(jīng)理。吸取事故教訓不到位，未有效推動HSE管理體系在基層落實落地，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記過處分。9.周銘，中共黨員，上海石化公司化工部總經(jīng)理。安全生產(chǎn)履職不力，對裝置安全風險辨識不充分，對老舊裝置風險排查組織不力，隱患排查治理不徹底，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。10.盛立新，上海石化公司化工部黨委書記、副總經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”不力，開展安全生產(chǎn)教育監(jiān)督不到位，落實HSE體系考核不嚴格。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記大過處分。11.劉方軍，中共黨員，上海石化公司化工部副總經(jīng)理。對制度執(zhí)行監(jiān)管不力，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管，對管道重復泄漏問題不重視。對事故發(fā)生負有責任，建議給予撤職處分。12.蔣偉兵，中共黨員，上海石化公司化工部副總經(jīng)理。督促落實安全生產(chǎn)責任不到位，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)運行安全風險辨識、隱患排查督促檢查不力。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記過處分。13.陳葉，中共黨員，上海石化公司化工部安全總監(jiān)兼安全管理科科長。對乙二醇聯(lián)合裝置管道泄漏隱患管理不到位，對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風險辨識不足，隱患排查治理不徹底，對裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。14.王建英，中共黨員，上海石化公司化工部設備科科長。未正確履行設備管理職責，對制度執(zhí)行監(jiān)管不力，未有效督促帶壓堵漏制度的宣貫培訓，對乙二醇聯(lián)合裝置管道帶壓堵漏未實施變更管理，對管道泄漏部位臨時應急處理后未及時組織對管道進行修復。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。15.周崎，中共黨員，上海石化公司化工部生產(chǎn)技術科科長。對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)工藝安全風險辨識不足，隱患排查不徹底。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。16.黃震，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置主任。安全生產(chǎn)履職不力，未有效落實安全生產(chǎn)管理制度，監(jiān)督檢查不到位，對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風險辨識不足，隱患排查不徹底，對多次違規(guī)實施帶壓堵漏視而不見，對裝置管道多次泄漏未組織原因分析并采取有效解決措施。對事故發(fā)生負有責任，建議給予撤職處分。17.范順君，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置黨支部書記、副主任。履行裝置安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”不到位，組織學習安全生產(chǎn)管理制度不到位，未吸取事故教訓，未指出并制止裝置在P4507管道違規(guī)實施帶壓堵漏，對環(huán)氧乙烷精制塔T450系統(tǒng)安全風險識別不足。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。18.鐘祥烽，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置設備副主任。違反崗位職責和企業(yè)規(guī)章制度，違規(guī)審批裝置管道P-4507帶壓堵漏方案，導致管道“帶病”運行直至斷裂，執(zhí)行變更管理規(guī)定不到位，對管道重復泄漏問題不重視，未組織分析原因并采取有效措施。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。19.張海濤，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)副主任。履行崗位職責不到位，違規(guī)審批裝置管道P-4507帶壓堵漏作業(yè)許可證、作業(yè)任務書，對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風險辨識不足，未組織分析解決裝置工藝波動問題。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記大過處分。20.陳俊，中共黨員，上海石化公司行政事務中心治安防范科副科長（主持工作）。未落實企業(yè)安全管理規(guī)定，對臨時入廠車輛違規(guī)停放監(jiān)督檢查不到位，建議給予警告處分。上海石化公司及其上級公司對上述人員及其他相關責任人員依據(jù)企業(yè)管理規(guī)定給予處理，處理結(jié)果報市應急局。（二）對事故責任單位的認定及處理意見上海石化公司未嚴格落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和相關文件要求，未能深刻吸取事故教訓，有效開展風險辨識和采取管控措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，有效督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程。建議市應急局依據(jù)相關法律法規(guī)對上海石化公司給予行政處罰[12]。建議市應急局、市經(jīng)濟信息化委、市市場監(jiān)管局對上海石化公司進行安全生產(chǎn)約見警示談話，并出具《事故預防建議書》[13]。七、事故防范和整改措施??（一）提升精細管理水平，切實防控重大安全風險市、區(qū)各有關部門要進一步提升精細化管理水平，切實防控重大安全風險。要加速化工產(chǎn)業(yè)升級，指導化工行業(yè)企業(yè)進一步提升自動化、智能化管控水平。要切實提升安全管理能級，持續(xù)開展危險化學品安全風險集中治理，指導督促企業(yè)全面排查安全風險隱患，提升設備設施本質(zhì)安全，提高安全管理水平。要加大執(zhí)法檢查力度，提高指導服務水平。各相關部門要提高監(jiān)督執(zhí)法檢查頻次和效果，督促企業(yè)完善落實安全生產(chǎn)管理制度，有效管控各類安全風險。（二）深刻吸取事故教訓，落實安全生產(chǎn)主體責任各有關企業(yè)要深刻吸取事故教訓，反思安全生產(chǎn)工作，牢固樹立安全發(fā)展理念，統(tǒng)籌好發(fā)展和安全的關系。嚴格遵守安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)，切實落實安全生產(chǎn)主體責任，全面落實全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。上海石化公司要認真履行安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”要求，嚴肅剖析近幾年接連發(fā)生事故的原因，深入查找管理、技術方面的問題，組織全體員工檢視安全責任落實情況，切實把安全管理制度、要求落到基層、落到實處，持續(xù)提升安全管理水平，扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)工作被動局面。（三）深入分析研判風險，有效管控安全風險等級各有關企業(yè)要深入分析研判風險，嚴控安全風險等級。要對老舊裝置重新自查評估。從設計、施工、檢測及檢維修等方面對老舊裝置的設備可靠性、控制系統(tǒng)有效性進行全面評估，分析查找薄弱環(huán)節(jié)，及時采取有效應對措施。要進一步加強異常情況管理。建立健全異常情況主動發(fā)現(xiàn)、報告、處置、分析等機制，對重復發(fā)生的典型問題要高度重視，專題研討，查找企業(yè)管理漏洞，有針對性地制定并落實管控措施。要有效辨識低風險介質(zhì)中氯離子等因素導致的腐蝕、斷裂等風險。研判腐蝕機理，加強腐蝕監(jiān)測，有效管控腐蝕、泄漏、斷裂風險。（四）全面排查安全隱患，舉一反三落實閉環(huán)整改各有關企業(yè)要開展全面排查，確保安全隱患閉環(huán)整改。要全面排查裝置、罐區(qū)、施工現(xiàn)場等安全隱患，按照安全管理規(guī)定要求及時治理隱患。規(guī)范帶壓堵漏作業(yè)管理，杜絕設備設施“帶病”運行。要排查、研判同類裝置低風險介質(zhì)（如：水）和高風險介質(zhì)（如：環(huán)氧乙烷）互串風險，要根據(jù)高風險介質(zhì)安全管控要求完善低風險介質(zhì)的管控措施，制定應急預案，提前做好防范。要強化企業(yè)內(nèi)部管控，加強場內(nèi)巡查，嚴控無關人員、車輛進出廠區(qū)。（五）加強設備完整性管理，提升裝置本質(zhì)安全水平各有關企業(yè)要加強設備完整性管理，提升裝置本質(zhì)安全水平。要做好預防性維護，通過設備設施在線檢測、定期檢測和日常檢查，對設備設施開展有效的檢測監(jiān)控，及時掌握設備設施的運行狀態(tài)。要做好設備設施完整性管理，做好設備設施安裝、運行、檢維修等全過程的變更管理、風險管控和質(zhì)量管理。要加強檢維修階段的施工質(zhì)量管控，嚴格執(zhí)行檢維修工程質(zhì)量驗收程序和驗收標準，運用信息化系統(tǒng)進行設備全生命周期管理。上海石化公司要合理加裝相關聯(lián)鎖裝置，并綜合研判風險和采取安全措施，提升本質(zhì)安全水平。（六）提升應急處置能力，有效應對極端復雜情況上海石化公司要提高極端復雜情況下突發(fā)事件的應急處置能力。要完善管廊信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)事故應急狀態(tài)下報警、提示、聯(lián)鎖等功能。要完善極端事故場景下的應急預案及處置程序，建立動態(tài)分析機制，提高應急響應能力。要健全完善生產(chǎn)現(xiàn)場關鍵應急消防設施。開展企業(yè)應急消防設施檢查工作，提升消防水系統(tǒng)、固定式消防應急設施等系統(tǒng)的有效性。要加強與屬地政府及周邊企業(yè)的應急聯(lián)動，定期開展極端情況下的聯(lián)合演練，提高企業(yè)內(nèi)外部綜合協(xié)同作戰(zhàn)能力。? ? ? ? ? ? ?[0]??環(huán)氧乙烷理化性質(zhì)環(huán)氧乙烷分子式：C2H4O，燃燒性：易燃；閃點（℃）：<-17.8（0℃）；爆炸極限（V%）：3.0～100；自燃溫度（℃）：429；性狀：無色氣體；溶解性：易溶于水、多數(shù)有機溶劑；相對密度（空氣=1）：1.52；急性毒性：LD50：242mg/kg（m）,207mg/kg（p）(大鼠經(jīng)口) ；LC50：＞710mg/m3，1h（m,p）（大鼠吸入）；接觸限值：中國PC-TWA：2mg/m3；侵入途徑：吸入。[1]??魏中海有關情況2022年6月17日，魯重公司板車駕駛員魏中海駕駛板車（車牌號為：魯H606P9）為上海石化工公司1#煉油裝置配送空氣預熱器。當晚21時左右配送卸貨完畢，隨后駛離1#煉油裝置現(xiàn)場。直至6月18日5時35分左右被消防救援人員發(fā)現(xiàn)仰面躺在衛(wèi)六路上。[2]??其他安全生產(chǎn)投入情況上海石化公司通過自有資金安排的完善、改造和維護安全防護設施設備支出31783萬元、開展事故隱患排查整改支出218.16萬元、安全防護費支出3375.58萬元、安全生產(chǎn)宣傳、教育、培訓支出558.81萬元、安全設施及特種設備檢測檢驗支出 5307萬元等，合計41242.55萬元安全投入未納入2021年度社會責任報告中。[3]??經(jīng)初步分析，事發(fā)的P-4507管道內(nèi)塔釜水溶液中微量氯離子有3處來源：一是微量的抑制劑二氯乙烷；二是調(diào)整酸堿度使用的氫氧化鈉溶液，其中含有微量氯化鈉；三是氧化反應單元原料中的乙烯、甲烷中夾雜氯化物（極微量）。[4]??經(jīng)詢問美國科學設計公司，如在精制塔T-450塔釜底部至斷裂處設置聯(lián)鎖關停，可能導致再吸收塔T-320吸收水突然部分中斷，增大火災爆炸危險。[5]??管道斷裂原因事故調(diào)查組邀請的專家經(jīng)現(xiàn)場勘查、視頻比對、查閱資料，認為管道的斷裂是由于管道應力變化下的疲勞擴散、焊接缺陷、氯離子引起應力腐蝕共同作用的結(jié)果。[6]??釜內(nèi)溶液漏空量釜內(nèi)溶液漏空量=T450塔釜液位存量+T450進料量=11.17t+57.2t=68.37t（1）T450塔釜液位存量：同時塔釜自身33%的液位，根據(jù)塔直徑3.3m和液位計管口1.8m，封頭1、封頭2（0.05m）以及液位計到封頭1的距離0.11m計算塔釜水量為3.14*3.3*3.3*3.3/24+3.14*3.3*3.3*0.05/4+3.14*3.3*3.3*0.11/4+3.14*3.3*3.3*1.8*0.33/4=11.17t水。（2）T450進料量：T450進料流量FC4520根據(jù)趨勢圖推算出3:46到3:54共8分鐘平均流量263t/h,3:54到3:56共2分鐘平均流量231t/h,3:56到4:02共6分鐘平均流量75t/h,4:02到4:10共8分鐘平均流量52t/h，4:10后無進料量，因此計算T450在3:46管道破裂后共進料（8*263+2*231+6*75+8*52）/60=57.2t[7]??事發(fā)前后，精制塔T-450內(nèi)環(huán)氧乙烷情況事發(fā)前，精制塔T-450約有50噸環(huán)氧乙烷，事發(fā)后，環(huán)氧乙烷下沉到塔釜被抽經(jīng)斷口泄漏量無法估算。[8]?焚燒爐B1910相關情況事故調(diào)查組邀請的專家現(xiàn)場勘查、視頻比對，認為焚燒爐B1910為點火源。該焚燒爐位于精制塔T-450系統(tǒng)西北側(cè)約40米處，主要焚燒1#乙二醇裝置的循環(huán)排放氣、乙醛清除氣等廢氣，用以尾氣達標排放。焚燒爐爐膛本體無外保溫層。爐膛上有一處防爆門，防爆門四周溫度較高（平均溫度約165攝氏度，高溫約234攝氏度）。爐膛內(nèi)微正壓，鼓風機在爐膛的北側(cè)，進風口在爐膛的西側(cè)。[9]?《上海石化設備、管道帶壓堵漏技術管理規(guī)定》第六條 有下列情況之一者，一般不進行堵漏作業(yè)：4.壓力容器器壁等主要受壓元件及管道，因裂紋而產(chǎn)生的泄漏部位。第十八條 實施帶壓堵漏的每條管道泄漏點一般不得超過二處。第十九條 由于堵漏作業(yè)是對設備、管道泄漏部位的臨時應急處理，即使堵漏成功也必須掛牌并在泄漏常查常改登記表中注明，待修復條件具備時，應及時對泄漏處進行處理后投入使用。[10]?《上海石化變更管理辦法》1.3.2 設備變更：是指對設備設施本身及附屬設施的改變。主要包括設備設施材質(zhì)、結(jié)構、型號、安裝位置、設備安全聯(lián)鎖、儀表、電氣等方面的改變。附錄5.1《主要變更事項示例表》第二部分：設備設施變更，2.1.3?帶壓堵漏、帶壓開口、切削泵葉輪等改變設備本體設計的操作。[11]?《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條　生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；[12]?《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條　發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；[13]?《上海市安全生產(chǎn)條例》第八十一條第二款??事故調(diào)查組對事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的具有普遍性、典型性的問題，可以在事故調(diào)查報告批復后，由事故調(diào)查組織部門向有關部門或者單位出具事故預防建議書。