盤州市歸旅酒店管理有限公司“8·1”電梯困人一般事故調(diào)查報告??? ? ? ? ? 2022年8月1日22時6分，盤州市歸旅酒店管理有限公司在盤州市亦資街道辦丹霞路使用的電梯發(fā)生一起困人超2小時的一般特種設(shè)備事故，該事故未造成人員傷亡。事故發(fā)生后，按照《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》、特種設(shè)備安全監(jiān)察條例、特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理規(guī)定（2022年國家市場監(jiān)督管理總局令第50號）等法律法規(guī)規(guī)定，六盤水市市場監(jiān)督管理局成立事故調(diào)查組，聘請六盤水市特種設(shè)備檢驗所專家參與事故調(diào)查。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。一、事故單位概況（一）電梯使用單位。盤州市歸旅酒店管理有限公司（以下簡稱為歸旅酒店），統(tǒng)一社會信用代碼：91520222MAAJY8DD98；類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；法定代表人：陳征；成立日期：2020年9月16日；住所：貴州省六盤水市盤州市亦資街道丹霞路帝貝酒店13樓；經(jīng)營范圍：住宿、酒店管理、餐飲管理、康體娛樂管理、會議及展覽服務(wù)、企業(yè)形象策劃。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。歸旅酒店使用電梯2臺，事發(fā)時，均已辦理注冊登記，并在檢驗有效期內(nèi)，已開展維護(hù)保養(yǎng)工作。歸旅酒店發(fā)生事故電梯的制造單位：廣東西奧電梯有限公司；維護(hù)保養(yǎng)單位：昆明昆奧電梯有限公司；電梯額定載重量1000kg，額定速度1.5m/s，層站門數(shù)為14層14站14門；電梯制造日期2011年11月9日，投用日期2017年11月1日，產(chǎn)品編號XA20110922—4，電梯編號053595；上一次年度維護(hù)保養(yǎng)日期為2021年10月7日，上一次半年維護(hù)保養(yǎng)日期為2022年4月10日，上一次季度維護(hù)保養(yǎng)日期為2022年7月9日，上一次半月維護(hù)保養(yǎng)日期為2022年7月24日；下次檢驗日期為2022年8月31日。（二）電梯維保單位。昆明昆奧電梯有限公司（以下簡稱為昆奧公司），統(tǒng)一社會信用代碼：915301007452687658；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：朱金水；成立日期：2002年12月24日；住所：云南省昆明市西山區(qū)日新中路395號廣福城A11—1棟24層；經(jīng)營范圍：電梯、自動扶梯、自動人行道、立體停車設(shè)備及零配件銷售；普通機(jī)械及配件、裝飾材料的銷售；電梯安裝、維修（A級）及相關(guān)技術(shù)服務(wù)；電梯裝潢服務(wù)；電梯裝飾；貨物進(jìn)出口業(yè)務(wù)；會務(wù)服務(wù)；電梯安裝技術(shù)研究及技術(shù)轉(zhuǎn)讓；電梯安裝調(diào)試服務(wù)、技術(shù)咨詢服務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。昆奧公司持有特種設(shè)備生產(chǎn)許可證：編號TS3353032—2022；許可項目：電梯安裝、維修；有效期至2022年9月15日。（三）事故電梯維護(hù)保養(yǎng)合同簽訂情況。歸旅酒店2021年12月份與昆明昆奧電梯有限公司簽訂維保合同，維保合同有效期1年。二、人員情況（一）使用單位人員情況1．陳征，歸旅酒店法定代表人，身份證號碼：********，電話：********。2．楊娟，歸旅酒店店長，身份證號碼：********，電話：********。3．陳博，歸旅酒店特種設(shè)備安全管理員，身份證號碼：********，電話：********。（二）維保單位人員情況1．朱金水，昆奧公司法定代表人，身份證號碼：********。2．范關(guān)利，昆奧公司盤州駐點負(fù)責(zé)人，身份證號碼：********，電話：********。持有特種設(shè)備作業(yè)人員T1、T2證，發(fā)證機(jī)關(guān)為云南省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，獲證日期為2016年2月19日，證件有效日期至2024年1月。3．田有根，昆奧公司盤州維保人員，身份證號碼：********，電話：********。持有特種設(shè)備作業(yè)人員T2證，發(fā)證機(jī)關(guān)為云南省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，獲證日期為2018年1月15日，證件有效日期至2025年12月。（三）被困人員情況1．何某某，身份證號：********，電話：********，身體損傷情況：無。2．何某某女兒，12歲，身體損傷情況：無。三、事故處置經(jīng)過及應(yīng)急救援情況（一）事故處置經(jīng)過8月1日22時5分，被困人員何某某及其女兒乘坐歸旅酒店事故電梯被困于一樓和二樓之間，被困人員通過電梯困人應(yīng)急救援電話“96533”尋求救援。8月1日22時6分，“96533”坐席人員聯(lián)系歸旅酒店法定代表人陳征。陳征隨即聯(lián)系歸旅酒店店長楊娟，讓其馬上落實電梯救援工作。8月1日22點10分，昆奧公司盤州駐點維保負(fù)責(zé)人范關(guān)利接“96533”坐席人員電話告知有人被困于該公司維保的編號為053595的電梯內(nèi)，范關(guān)利第一時間安排公司維保人員田有根趕赴困人現(xiàn)場救援。8月1日22點21分，田有根趕到困人現(xiàn)場開展救援，并與使用單位負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，安撫被困人員。8月1日22點30分，范關(guān)利趕到困人現(xiàn)場與田有根一并實施救援。8月1日23時55分，省市場監(jiān)管局特種設(shè)備處一級主任科員陳林電話告知六盤水市市場監(jiān)管局特種設(shè)備安全科副科長劉發(fā)軍上述電梯困人接近2小時。劉發(fā)軍第一時間向六盤水市市場監(jiān)管局特種設(shè)備科科長廖軍及分管特種設(shè)備工作領(lǐng)導(dǎo)祿勇匯報，按照市局分管領(lǐng)導(dǎo)安排，在實時調(diào)度現(xiàn)場救援進(jìn)展工作的同時，要求盤州市市場監(jiān)管局特種設(shè)備科科長彭瑩立即趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援，聯(lián)系六盤水市特種設(shè)備檢驗所當(dāng)時在盤州市開展電梯檢驗工作的檢驗人員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援。8月2日0時28分，彭瑩抵達(dá)現(xiàn)場，組織電梯維保單位、使用單位以及六盤水市特種設(shè)備檢驗所專家繼續(xù)開展救援工作。8月2日1時5分，被困人員成功獲救離開電梯。（二）應(yīng)急救援情況維保公司救援人員田有根及范關(guān)利到達(dá)現(xiàn)場后，首先對被困人員所在位置進(jìn)行判斷，安撫被困乘客，在電梯轎廂門外放置提示牌，救援人員范關(guān)利到機(jī)房斷電、盤車，發(fā)現(xiàn)電梯曳引輪空轉(zhuǎn)，轎廂未發(fā)生位移，然后到底坑排查未發(fā)現(xiàn)機(jī)械卡阻現(xiàn)象，隨后到轎廂頂部檢查鋼絲繩發(fā)現(xiàn)1根鋼絲繩出現(xiàn)斷絲情況，但未造成電梯返繩輪卡阻，再次到機(jī)房查看曳引輪的工作狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)1根鋼絲繩在曳引輪輪槽處斷絲斷股，范關(guān)利到13層（頂樓）打開層門，檢查對重位置，經(jīng)確定，對重位置在11樓，到11樓打開層門檢查對重的工作狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)鋼絲繩已經(jīng)纏繞在對重輪上。救援人員范關(guān)利安排另一名維保人員就近借用角磨機(jī)和插座，準(zhǔn)備對該鋼絲繩進(jìn)行切除工作，但到現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)該角磨機(jī)無法正常使用，然后范關(guān)利安排維保人員到昆奧公司辦事處取角磨機(jī)，用時二十分鐘，通過現(xiàn)場作業(yè)切除斷股鋼絲繩后，在確定安全情況下救援人員再次來到機(jī)房開展救援。四、事故原因及性質(zhì)（一）事故現(xiàn)場勘查情況2022年8月3日，調(diào)查組進(jìn)入現(xiàn)場，對電梯整梯進(jìn)行全面系統(tǒng)的勘查，通過查閱該電梯資料及維保記錄，該電梯的維修保養(yǎng)是按照規(guī)定的時間間隔進(jìn)行，使用單位按要求建立設(shè)備安全技術(shù)檔案，電梯出廠隨機(jī)資料、年度自行檢查記錄、應(yīng)急救援演練記錄、運(yùn)行故障和事故記錄等資料齊全。調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了詳細(xì)的勘查，具體情況如下：1．電梯發(fā)生事故后處于停梯狀態(tài)，無法運(yùn)行。通過現(xiàn)場勘查得知電梯采用的是5根6*19—φ10的鋼絲繩，鋼絲繩繩端有銹蝕痕跡，第一、二根鋼絲繩為切斷狀態(tài)，第三根有斷股現(xiàn)象。2．曳引機(jī)圈梁上、曳引輪附近存在部分粉末狀鐵屑物。電梯張力調(diào)節(jié)裝置相對在同一平面，曳引輪輪槽磨損均勻。3．第二根鋼絲繩斷股后，斷裂的鋼絲繩股在張力的作用下收縮纏繞成團(tuán)，卷入對重反向輪處，纏繞成團(tuán)鋼絲繩繩股卡阻在對重反繩輪防跳裝置上，致使電梯運(yùn)行故障停梯。因此機(jī)房盤車時曳引鋼絲繩無法移動，不能正常盤車。（二）事故原因分析結(jié)合現(xiàn)場勘查情況，并通過查閱資料、詢問相關(guān)人員等，對該起事故發(fā)生的原因進(jìn)行分析。1．直接原因。事故電梯投入使用以來，曳引鋼絲繩繩芯里的潤滑脂經(jīng)過長期使用后耗盡，鋼絲繩繩端有銹蝕痕跡；在使用過程中，加劇了鋼絲繩繩股之間、鋼絲繩與曳引輪之間的摩擦，鋼絲繩磨損嚴(yán)重，產(chǎn)生了大量磨損鐵屑。事故電梯長期運(yùn)行導(dǎo)致鋼絲繩磨損、銹蝕、彎曲疲勞。本事故中鋼絲繩由鋼絲繩長期磨損斷絲逐步發(fā)展為斷股，斷股在隨電梯運(yùn)行過程中在張力的作用下收縮纏繞成團(tuán)，在對重反向輪處與反向輪防跳裝置產(chǎn)生干涉、纏繞，導(dǎo)致斷股的鋼絲繩卡阻在對重反向輪防跳裝置上，轎廂無法正常移動，電梯發(fā)生故障停梯。2．間接原因。（1）維護(hù)保養(yǎng)單位未按要求維護(hù)保養(yǎng)。該電梯已使用近5年，其間未更換鋼絲繩，《電梯維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》（TSG T5002—2017）將懸掛裝置列入季度維護(hù)保養(yǎng)項目及半年維護(hù)保養(yǎng)項目。其中：季度維護(hù)保養(yǎng)項目規(guī)定“懸掛裝置清潔，無嚴(yán)重油膩，張力均勻”；半年維護(hù)保養(yǎng)項目規(guī)定“懸掛裝置磨損量、斷絲數(shù)不超過要求”。根據(jù)現(xiàn)場情況，其他4根鋼絲繩還出現(xiàn)不同程度的斷絲、磨損，維護(hù)保養(yǎng)人員也未能及時發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，未按規(guī)定進(jìn)行維保。事故發(fā)生后，維保單位救援人員未第一時間判斷出電梯故障原因，未采取針對的救援處置措施，導(dǎo)致救援時間過長，被困人員長時間被困等情況發(fā)生。（2）使用單位未履行主體責(zé)任。使用單位未落實特種設(shè)備安全法第十三條指出的“特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位及其主要負(fù)責(zé)人對其生產(chǎn)經(jīng)營、使用的特種設(shè)備安全負(fù)責(zé)”。維護(hù)保養(yǎng)單位未按《電梯維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》（TSG T5002—2017）要求嚴(yán)格完成對鋼絲繩的各項維護(hù)保養(yǎng)項目，使用單位未對維護(hù)保養(yǎng)單位監(jiān)督到位；同時，使用單位在日常使用過程中也未定期對電梯進(jìn)行常規(guī)檢查，存在“以托代管”的現(xiàn)象。五、對責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理意見（一）對責(zé)任單位的處理意見1．昆明昆奧電梯有限公司對事故負(fù)有責(zé)任，建議由六盤水市市場監(jiān)管綜合行政執(zhí)法支隊依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十條第一項進(jìn)行處理。（1）該公司未能在維保時發(fā)現(xiàn)鋼絲繩長期磨損斷絲逐步發(fā)展為斷股，斷股在隨電梯運(yùn)行過程中在張力的作用下收縮纏繞成團(tuán)，在對重反向輪處與反向輪防跳裝置產(chǎn)生干涉、纏繞，導(dǎo)致斷股的鋼絲繩卡阻在對重反向輪防跳裝置上，轎廂無法正常移動，電梯發(fā)生故障停梯。（2）事故發(fā)生后，該公司未能及時排查電梯故障停梯原因，在不能及時施救情況下，未向相關(guān)部門報告情況，且未采取有效措施進(jìn)行施救，導(dǎo)致困人時間超過2個小時。2．盤州市歸旅酒店管理有限公司對事故負(fù)有責(zé)任，建議由六盤水市市場監(jiān)管綜合行政執(zhí)法支隊依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第八十四條第二項進(jìn)行處理。該公司電梯的簽約維護(hù)保養(yǎng)單位未認(rèn)真開展電梯維護(hù)保養(yǎng)，使用單位并未發(fā)現(xiàn)；同時，使用單位也未定期對電梯進(jìn)行常規(guī)檢查，存在“以托代管”的現(xiàn)象。（二）對相關(guān)責(zé)任人員的處理意見1．朱金水，昆明昆奧電梯有限公司法定代表人，對本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除本單位維保人員在維護(hù)保養(yǎng)過程中未嚴(yán)格完成對鋼絲繩的各項維護(hù)保養(yǎng)項目，朱金水負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由六盤水市市場監(jiān)管綜合行政執(zhí)法支隊依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十一條第一項進(jìn)行處理。2．陳征，盤州市歸旅酒店管理有限公司法定代表人，該公司未嚴(yán)格監(jiān)督維保單位開展電梯維護(hù)保養(yǎng)工作，且未能通過日常檢查及時發(fā)現(xiàn)鋼絲繩安全隱患問題，陳征負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由六盤水市市場監(jiān)管綜合行政執(zhí)法支隊依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十一條第一項進(jìn)行處理。六、防范措施及建議為深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，預(yù)防和避免類似事故的發(fā)生，提出如下建議。（一）電梯使用單位、電梯維保單位要認(rèn)真汲取本次事故教訓(xùn)，對在用電梯、維保電梯開展全面檢查，認(rèn)真分析查找本單位存在的問題，對查出的問題進(jìn)行認(rèn)真整改，尤其是發(fā)生事故的電梯，要對鋼絲繩等易損件進(jìn)行全面檢查，達(dá)到更換要求的一律全面更換。（二）電梯使用單位、電梯維保單位要切實建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，逐一落實各工種、各崗位工作職責(zé)和操作規(guī)程，并加強(qiáng)對工作職責(zé)和操作規(guī)程培訓(xùn)力度，提升知曉率和到位率，切實提升電梯安全管理和維護(hù)保養(yǎng)水平。（三）電梯使用單位、電梯維保單位要加強(qiáng)對本公司特種設(shè)備相關(guān)人員特種設(shè)備安全法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范等的安全宣傳和教育培訓(xùn)，組織開展電梯等特種設(shè)備專項應(yīng)急救援培訓(xùn)和演練，切實提高全體員工的安全意識和隱患排查整改能力。