西城區(qū)蓮花池東路16號天寧1號園區(qū)“6·16”一般生產安全事故調查報告? ? ? ? ?2022年6月16日15點50分左右，西城區(qū)蓮花池東路16號天寧1號園區(qū)發(fā)生一起墻體倒塌事故，造成河北恒益建筑勞務有限公司工人張某某（男，58歲，河北省唐山市遷西縣太平寨鎮(zhèn)太平寨三村人）死亡、工人張某（男，40歲，河北省唐山市遷西縣太平寨鎮(zhèn)馮莊村人）面部和肩部擦傷。接到事故報告后，區(qū)領導和區(qū)應急管理局、西城公安分局、區(qū)住建委、區(qū)文旅局、廣外街道辦事處等部門相關領導及工作人員先后趕赴事故現(xiàn)場，指導善后工作，并立即展開事故調查。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》和西城區(qū)政府的授權，區(qū)應急管理局和西城公安分局、區(qū)人力社保局、區(qū)總工會、區(qū)住建委、區(qū)文旅局、廣外街道辦事處等部門組成西城區(qū)蓮花池東路16號天寧1號園區(qū)“6·16”一般生產安全事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并在區(qū)紀委區(qū)監(jiān)委參與下，全面開展事故調查處理工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證，查明了事故發(fā)生的原因及經過，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了防范措施。現(xiàn)將有關情況報告如下。?????一、基本情況（一）熱電廠煙道情況??? 原北京第二熱電廠位于西城區(qū)蓮花池東路16號，始建于1976年，煙道及煙囪作為鍋爐附屬設施同期建設，使用用途作為鍋爐排煙設施，結構形式為鋼筋混凝土框架結構，煙道構筑物地上2層，煙道最大高度為12.26米，樓板為現(xiàn)澆樓板，墻身采用粘土紅磚墻，水泥石灰砂漿砌筑。2008年北京第二熱電廠發(fā)電機組關停，主廠房及煙道等附屬構筑物一直閑置，2021年對閑置設備進行報廢處理，同年11月開始拆除設備。??? 煙道區(qū)域構筑物經第三方檢測鑒定綜合安全性等級評定為Deu級，抗震能力等級評定為Dse級，不符合安全性要求，影響整體安全，存在結構安全隱患，急需加固處理。此外，煙道沉積粉塵約600立方米，散發(fā)異味，影響園區(qū)入駐企業(yè)員工身心健康，急需處理整治。另一方面煙道內遺留的粉塵在鍋爐設備拆除后，原始結構密封破壞，已出現(xiàn)被吹散到園區(qū)的情況，嚴重影響園區(qū)正常運營。??? 2022年4月，將煙道設施交北京天寧華韻文化科技有限公司管理。（二）工程基本情況“煙道建構筑物修繕工程”是對原北京第二熱電廠煙道建構筑物區(qū)域進行環(huán)境整治，構筑物修繕，消除安全隱患，合同總價3487875.99元，建筑面積約1500m2。工程范圍：主要包括墻體修復；場地平整；煙道構筑物的梁、板、柱進行結構加固補強；場地內部分構件、設施拆除清理；煙道積灰和施工垃圾清運等項目。（三）相關單位情況建設單位：北京天寧華韻文化科技有限公司。信用代碼：91110102344290195W。主營業(yè)務：會議及展覽服務、企業(yè)管理、租賃服務（不含許可類租賃服務）非居住房地產租賃、停車場服務、物業(yè)管理等。監(jiān)理單位：北京雙圓工程咨詢監(jiān)理有限公司。信用代碼:91110102633780959H。主營業(yè)務：建設項目管理咨詢、工程建設咨詢；工程監(jiān)理；工程造價咨詢（不含中介）；工程招標代理?？偘鼏挝唬褐忻航ㄔO集團工程有限公司。信用代碼：91110101801229729E。主營業(yè)務:施工總承包；專業(yè)承包；普通貨運；建筑材料試驗；機電設備及起重寄機械安裝維修；建筑設備及周轉材料租賃；房地產開發(fā)等。??? 勞務分包單位：河北恒益建筑勞務有限公司。信用代碼：91130203MA07T1H02Q。主營業(yè)務:不分專業(yè)施工勞務不分等級、模板腳手架專業(yè)承包不分等級；機械設備租賃；通用機專用機械設備、建材批發(fā)零售。2022年5月27日，北京天寧華韻文化科技有限公司與中煤建設集團工程有限公司簽訂《煙道建構筑物修繕工程施工合同》。2022年5月30日，中煤建設集團工程有限公司與河北恒益建筑勞務有限公司簽訂《勞務分包合同》。2022年6月1日，北京天寧華韻文化科技有限公司與北京雙圓工程咨詢監(jiān)理有限公司簽訂《煙道建構筑物修繕工程監(jiān)理服務合同》。（四）資料審核情況總包單位、監(jiān)理單位和分包單位施工現(xiàn)場安全管理制度、施工組織設計、拆除專項施工方案、施工應急預案、安全生產管理協(xié)議書、施工安全消防治安協(xié)議書、工人安全技術交底、工人安全生產三級教育記錄等資料齊全。（五）未辦理施工手續(xù)經調查，建設單位北京天寧華韻文化科技有限公司考慮到：一是煙道結構存在重大安全隱患，隨時可能出現(xiàn)險情，需快速啟動修繕工作；二是本項目工程內容較少、工期短。因此按照生產設備應急檢修，履行內部審批手續(xù)后，未到建設行業(yè)部門辦理施工手續(xù)，就組織開展搶修工作。二、事故發(fā)生經過和事故應急處置情況（一）事故發(fā)生經過?2022年6月15日13點30分，河北恒益建筑勞務有限公司施工班組長王某某安排工人張某某帶領工人張艷拆除煙道上的墻體。張某某和張某在煙道二層組裝好門式腳手架后開始使用電鎬自+8.75標高向上拆除12a-13軸/B軸處柱間墻（墻厚370mm），開始拆除時張某對張某某說：“這么拆除上面會有危險”，張某某說：“應該沒事，這么拆試試”。至18點下班，拆除的墻體上部剩余高度800mm左右。6月16日06點50分，施工班組長王某某對現(xiàn)場所有施工人員進行班前安全教育后，安排張某某和張某繼續(xù)使用電鎬拆除煙道二層12a-13軸/B軸處柱間墻體，9點左右拆除完畢。之后轉移門式腳手架開始拆除二層13-14軸/B軸+8.75標高以上柱間墻體（長*高*厚=5.6米*2.71米*0.37米），開始兩人在北側約2米范圍內進行拆除，拆除高度約1米時，11點30分下班。13點30分上班后張某某在該墻體南側拆除，張某在墻體北側拆除，15點50分左右，正在拆除的墻體突然傾倒，張某某被倒塌墻體砸住上半身致死，張某面部和肩部擦傷。????（二）應急處置情況事故發(fā)生后，項目部立即組織人員，對壓于墻體下的張某某進行施救，同時將受傷較輕的張某送至廣安門醫(yī)院做身體檢查，并撥打了120急救電話。120急救人員到場后確認張某某已死亡。政府接到事故報告后，區(qū)領導和區(qū)應急管理局、西城公安分局、區(qū)住建委、區(qū)文旅局、廣外街道辦事處等單位立即趕赴現(xiàn)場開展指揮協(xié)調與應急處置。事故調查組認為政府各部門、事故單位在該事故應急處置過程中，領導高度重視，靠前指揮，赴現(xiàn)場各單位到位迅速、協(xié)同密切，及時完成了現(xiàn)場應急處置任務，符合應急預案規(guī)定要求。三、事故原因及性質??事故調查組依法對事故現(xiàn)場進行認真勘查，并查閱有關證據資料，對事故涉及的相關人員進行詢問。委托鑒定機構對事故原因進行技術鑒定和分析。經鑒定和調查分析，查明了事故原因。（一）直接原因違規(guī)作業(yè)是該起事故發(fā)生的直接原因。河北恒益建筑勞務有限公司工人張某某、張某兩人在對墻體拆除時，明知違反操作規(guī)程，為加快拆除進度，對墻體根部進行掏挖，違反了《建筑拆除工程安全技術規(guī)范》（JGJ 147-2016）中5.1.1條：“人工拆除施工應從上至下逐層拆除，并應分段進行，不得垂直交叉作業(yè)”；5.1.3條：“當人工拆除建筑墻體時，嚴禁采用底部掏掘或推倒的方法”；違反了安全技術交底中的第（六）項第8條“拆除構筑物，應自上而下順序進行”及第12條“拆除建筑物墻體時嚴禁挖掏墻根”的要求。（二）間接原因1、河北恒益建筑勞務有限公司施工現(xiàn)場無安全管理人員。2、河北恒益建筑勞務有限公司現(xiàn)場管理人員在班組班前會議中，沒有就拆除工作進行相應安全警示，在工人違章拆除墻體時，未能及時發(fā)現(xiàn)或制止工人違規(guī)操作。（三）事故性質鑒于上述原因分析，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《北京市安全生產條例》有關法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調查組認定，該起事故屬于一般生產安全責任事故。四、事故責任及對責任人員的處理意見根據《中華人民共和國安全生產法》、《北京市安全生產條例》等有關法律、法規(guī)規(guī)定，調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，認定下列人員在事故中應承擔相應的責任，并進行處理：??? （一）河北恒益建筑勞務有限公司施工班組長王某某在該起事故中負有直接責任，由西城公安分局以涉嫌重大責任事故罪將??? 王某某刑事拘留。???? （二）河北恒益建筑勞務有限公司工人張某某明知違反操作規(guī)程，不聽其他施工人員勸阻，帶領張某按“自下而上”方式拆除墻體，對本起事故負主要責任，因已死亡，不再追究。（三）河北恒益建筑勞務有限公司違反《中華人民共和國安全生產法》第二十四條第一款之規(guī)定，未配備專職安全生產管理人員，對本起事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項之規(guī)定，建議由區(qū)應急管理局對河北恒益建筑勞務有限公司違法行為依法給予30-100萬元罰款的行政處罰。（四）河北恒益建筑勞務有限公司主要負責人李某某，負責本單位全面工作，在該事故中安全監(jiān)管不到位，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項，建議由區(qū)應急管理局給予其處以2021年收入40%的罰款。五、整改措施（一）建設單位要嚴格按照《建筑工程施工許可管理辦法》、《北京市建筑工程施工許可辦法》等規(guī)章，根據工程的合同規(guī)模、施工內容，完善相關施工手續(xù)。（二）切實加強安全生產教育培訓。要認真落實企業(yè)安全生產三級教育培訓制度，加強安全管理人員、從業(yè)人員的教育和培訓，對進場施工人員進行全面的安全技術交底，讓每一個作業(yè)人員都熟悉崗位安全操作規(guī)程、技能及崗位存在的危險、危害因素，建立規(guī)范的從業(yè)人員教育培訓檔案，未經教育培訓合格的人員不得上崗作業(yè)。（三）強化施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理。應深刻汲取事故教訓，舉一反三，嚴格落實施工方案和安全技術交底內容，定期開展安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改，落實安全管理責任制。（四）加大隱患排查治理力度。要加強安全監(jiān)管和隱患排查治理力度，對施工現(xiàn)場進行一次全面安全隱患排查，建立隱患排查臺賬和隱患整改方案，采取技術、管理措施及時消除存在的事故隱患。? ? ? ? ? ???????? ????????西城區(qū)蓮花池東路16號天寧1號園區(qū)?????????????????“6·16”一般生產安全事故調查組??????????????????????????????? 2022年7月13日