海淀實(shí)驗(yàn)中學(xué)（東校區(qū)）“10.2”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告 ?　　2019年10月2日11時(shí)左右，在海淀區(qū)白堆子131號(hào)海淀實(shí)驗(yàn)中學(xué)（東校區(qū)）游泳館內(nèi)的維?，F(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落事故。北京動(dòng)立方體育文化有限公司（以下簡稱：動(dòng)力方公司）雇傭的工人師**在游泳池北側(cè)通風(fēng)管道上進(jìn)行粉刷披灰作業(yè)時(shí)，通風(fēng)管道破裂，導(dǎo)致其墜落至地面，墜落高度約3.5米?，F(xiàn)場人員立即將師**送至北京大學(xué)人民醫(yī)院救治，傷者經(jīng)搶救無效于2019年10月18日死亡。　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，該事故發(fā)生在生產(chǎn)經(jīng)營單位的生產(chǎn)經(jīng)營過程中，是一起生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》的相關(guān)規(guī)定和區(qū)政府授權(quán)，區(qū)應(yīng)急管理局會(huì)同公安海淀分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人力社保局、區(qū)教委、區(qū)住建委等有關(guān)部門組成事故調(diào)查組，按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效和“四不放過”的原則，對(duì)事故展開調(diào)查處理，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)委參與事故調(diào)查。　　一、事故基本情況　?。ㄒ唬┕こ袒厩闆r　　海淀區(qū)白堆子131號(hào)海淀實(shí)驗(yàn)中學(xué)（東校區(qū)）游泳館產(chǎn)權(quán)隸屬于北京市海淀實(shí)驗(yàn)中學(xué)（以下簡稱：海淀實(shí)驗(yàn)中學(xué)）。2013年3月26日，海淀實(shí)驗(yàn)中學(xué)與動(dòng)立方公司簽訂合作協(xié)議，約定由動(dòng)立方公司負(fù)責(zé)體育館的日常維修、服務(wù)與管理工作，合作期限三年。合作協(xié)議到期后，雙方通過簽訂補(bǔ)充說明，將上述合作協(xié)期限延期。事故發(fā)生時(shí)，上述合作協(xié)議有效期已延期至2020年3月31日止。　?。ǘ┦鹿蕟挝磺闆r　　動(dòng)立方公司為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），成立于2013年03月11日，法定代表人王**，注冊資本10萬元。經(jīng)營范圍包括：組織文化藝術(shù)交流活動(dòng)，體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目經(jīng)營，教育咨詢、體育咨詢等?！　《⑹鹿式?jīng)過及搶險(xiǎn)救援情況　　因動(dòng)立方公司擬對(duì)游泳館進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，包括游泳池的清污和頂部的油漆粉刷。2019年9月18日，動(dòng)立方公司法定代表人王**將游泳池的清污交于曾合作過的白**個(gè)人承攬，并讓白**找家單位承攬游泳館頂部油漆粉刷項(xiàng)目。2019年9月28日，王**帶領(lǐng)白**及其介紹的北京開元博雅裝飾設(shè)計(jì)有限公司法定代表人胡*，對(duì)施工現(xiàn)場進(jìn)行了考察，并洽談了項(xiàng)目預(yù)算等內(nèi)容?！　?019年9月30日上午，胡*組織工人進(jìn)場施工后，于當(dāng)天下午因故離開現(xiàn)場，其他人員繼續(xù)作業(yè)。10月2日上午11時(shí)左右，工人師**在游泳池北側(cè)通風(fēng)管道上進(jìn)行粉刷披灰作業(yè)時(shí)，通風(fēng)管道破裂，導(dǎo)致其墜落至地面，墜落高度約3.5米?，F(xiàn)場人員立即將其送至北京大學(xué)人民醫(yī)院救治。10月18日，師**病情惡化，經(jīng)搶救無效死亡。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約55萬元?！　∷勒呋厩闆r：師**，河南省淮陽縣人。　　經(jīng)查，事故發(fā)生時(shí)，除胡*本人通過個(gè)人微信向動(dòng)立方公司提供了一份未加蓋公章，總價(jià)款約為8.38萬元的報(bào)價(jià)單以外，動(dòng)立方公司未與白**、胡*及其擔(dān)任法定代表人的公司簽訂任何該項(xiàng)目施工合同以及安全協(xié)議。且動(dòng)立方公司已向白**支付了0.5萬元，并通過白**向胡*支付了1.5萬元，作為購買材料的預(yù)付款?！　∪?、事故的原因和性質(zhì)　　事故調(diào)查組依法對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行了認(rèn)真勘驗(yàn)調(diào)查，并查閱了有關(guān)資料，對(duì)事故的目擊者、涉及的相關(guān)人員進(jìn)行了詢問。結(jié)合公安機(jī)關(guān)提供的死者死亡證明，查明了事故原因及性質(zhì)。　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉颉　?*安全意識(shí)淡薄，未采取任何安全防護(hù)措施，登上距地面約3.5米高的通風(fēng)管道上冒險(xiǎn)作業(yè)，造成事故?！　。ǘ┦鹿书g接原因　　動(dòng)立方公司作為游泳館頂部的油漆粉刷工程發(fā)包單位，未與白**、胡*等承攬人簽訂相關(guān)合同及安全協(xié)議，未明確各自的安全職責(zé)便組織施工；施工過程中疏于對(duì)作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查，致使作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，作業(yè)人員違規(guī)登高作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生?！　。ㄈ┦鹿实男再|(zhì)　　鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起因作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)，安全防護(hù)與安全管理缺失而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故?！　∷?、事故責(zé)任分析及處理意見　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列個(gè)人與單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：　?。ㄒ唬?*安全意識(shí)淡薄，未采取任何安全防護(hù)措施，登上距地面約3.5米高的通風(fēng)管道上冒險(xiǎn)作業(yè)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條：“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品?！钡囊?guī)定，事故調(diào)查組據(jù)此認(rèn)定師**對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，故不再追究其相關(guān)責(zé)任?！　。ǘ﹦?dòng)立方公司作為游泳館維保項(xiàng)目發(fā)包單位，未按照相關(guān)法律要求，未與白**、胡*等承攬人簽訂相關(guān)合同及安全協(xié)議，未明確各自的安全職責(zé)便組織施工，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款：“生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。”的規(guī)定；施工過程中疏于對(duì)作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查，致使作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，作業(yè)人員違規(guī)登高作業(yè)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)?！钡囊?guī)定，事故調(diào)查組據(jù)此認(rèn)定動(dòng)立方公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，并建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)和北京市安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定對(duì)動(dòng)立方公司處以二十萬元以上三十五萬元以下罰款的行政處罰。　　五、防范措施　　事故調(diào)查組建議區(qū)應(yīng)急管理局責(zé)成動(dòng)立方公司深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)本單位發(fā)包項(xiàng)目的管理，嚴(yán)格遵守先簽訂合同及安全協(xié)議，明確各自安全職責(zé)方可施工的規(guī)定，并加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，防止類似事故再次發(fā)生。