江蘇尤佳手套有限公司“3·12”坍塌事故調(diào)查報告 ?? ? ? ? ? 2020年3月12日，宿遷經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)轄區(qū)內(nèi)江蘇尤佳手套有限公司發(fā)生一起坍塌事故，致1人死亡，直接經(jīng)濟損失約160萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，根據(jù)市政府授權(quán)，市應(yīng)急管理局牽頭，會同市公安局、市總工會、市住建局、市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會組成事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，對這起事故依法進行調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：一、事故基本情況（一）事故單位及有關(guān)個人情況?1．江蘇尤佳手套有限公司（以下簡稱：尤佳手套公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91321300788870588M，住所：江蘇省宿遷經(jīng)濟開發(fā)區(qū)深圳路，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(中外合資)，法定代表人：張伯侯，注冊資本：3600萬人民幣?，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)橡塑制品，銷售本公司產(chǎn)品；從事道路普通貨物運輸。自營和代理各類進出口商品和業(yè)務(wù)。（國家限定的公司經(jīng)營或禁止進出口的商品和技術(shù)除外）。2．胡緒忠，男，宿豫區(qū)人，身份證號：3213211973****0012，尤佳手套公司一車間局部加高工程實際承包人、施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。3．王立滿，男，宿豫區(qū)人，身份證號：3208191958****2415，尤佳手套公司一車間墻體拆除及砌筑工程承包人。4．陳煒，男，浙江慈溪人，身份證號：3307191979****2316，尤佳手套公司采購部負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司外包項目合同簽訂。（二）工程相關(guān)情況2020年2月25日，尤佳手套公司與胡緒忠個人簽訂“江蘇尤佳手套有限公司一車間局部加高工程合同”，合同顯示一車間加高部分長36m，寬42m，共計1512㎡，合同金額為55.166萬元。2020年3月5日，胡緒忠與王立滿簽訂工程承包協(xié)議，約定將尤佳手套公司一車間墻體拆除及砌筑工程分包給王立滿個人。2020年3月10日，市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局向尤佳手套公司頒發(fā)“江蘇省投資項目備案證”（宿開經(jīng)信備〔2020〕3號）。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2020年3月12日12時40分許，王立滿帶領(lǐng)工人到尤佳手套公司一車間采用底部掏掘的方法拆除墻體，王佳如、王三利（此次事故死者，男，51歲，宿豫區(qū)人）、王立滿分別在墻體（約3.3米長，2.6米高，0.26米厚，）南側(cè)距地面70公分的位置自東向西用電鎬開槽溝，開過槽溝以后，王立滿在槽溝西側(cè)墻體上打洞并將繩子穿過去，王三利把繩子系好后，王立滿去打東側(cè)的洞，打好洞以后王立滿去東邊拿繩子時墻體突然向南倒塌，王三利在距墻根2米左右的位置被砸倒在墻體下。（二）救援及現(xiàn)場處置情況現(xiàn)場施工人員立即停止施工作業(yè)，王立滿撥打了120電話，王三利被送往鐘吾醫(yī)院，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日死亡。三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定（一）事故直接原因1．施工人員違反《建筑工程拆除安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ147-2016）5.1.3：“當(dāng)人工拆除建筑墻體時，嚴(yán)禁采用底部掏掘或推倒的方法”規(guī)定，采用底部掏掘的方法拆除墻體，導(dǎo)致墻體失去平衡直至坍塌。2．王三利未與失衡墻體保持安全距離。（二）事故間接原因1．在進行危險作業(yè)（墻體拆除作業(yè)）時，尤佳手套公司未按照規(guī)定確定專人在現(xiàn)場統(tǒng)一指揮和監(jiān)督。2．尤佳手套公司未按照規(guī)定對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，施工人員安全意識淡薄，自身安全防護意識差。3．尤佳手套公司將生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個人。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇尤佳手套有限公司“3·12”坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任單位和人員的處理建議（一）對事故相關(guān)責(zé)任單位的處理建議尤佳手套公司，一車間局部加高工程發(fā)包單位，安全生產(chǎn)管理不到位，未能有效組織對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；進行危險作業(yè)（構(gòu)筑物拆除作業(yè)）時，未按規(guī)定確定專人在現(xiàn)場統(tǒng)一指揮和監(jiān)督；未根據(jù)危害風(fēng)險制定作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案；在危險作業(yè)前未向作業(yè)人員說明作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、作業(yè)安全要求和應(yīng)急措施并經(jīng)雙方簽字確認(rèn)；將生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個人，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，尤佳手套公司對此次事故負(fù)有責(zé)任。建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，對其處以罰款的行政處罰。（二）對事故相關(guān)責(zé)任人員的處理建議1．張伯侯，尤佳手套公司法人、董事長，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織施工現(xiàn)場作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位；對施工現(xiàn)場組織管理不嚴(yán)、督促檢查安全生產(chǎn)工作不力，未能及時消除施工現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生事故。建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，對其處以罰款的行政處罰。2．陳煒，尤佳手套公司采購部負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司外包項目合同簽訂，未嚴(yán)格審核一車間局部加高工程承包商資質(zhì)，將工程發(fā)包給無資質(zhì)的個人（胡緒忠），導(dǎo)致發(fā)生事故。建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第一款的規(guī)定，對其處以罰款的行政處罰。3．胡緒忠，一車間局部加高工程實際承包人，無資質(zhì)（鋼結(jié)構(gòu)施工資質(zhì)）承攬工程，導(dǎo)致發(fā)生事故。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由司法機關(guān)依照刑法有關(guān)規(guī)定追究其刑事責(zé)任。4．王立滿，一車間墻體拆除及砌筑工程承包人，違章指揮工人采用底部掏掘和推倒的方法拆除墻體，其行為違反了《建筑工程拆除安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ147-2016）5.1.3規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生事故。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由司法機關(guān)依照刑法有關(guān)規(guī)定追究其刑事責(zé)任。（三）對相關(guān)公職人員的處理建議1．杜雷，中共黨員，企業(yè)編制，市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局工信處工作人員，工信處未明確負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)企業(yè)技術(shù)改造項目備案。未按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求及時對尤佳手套公司生產(chǎn)線技術(shù)改造項目進行安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)尤佳手套公司違反“江蘇省投資項目備案證”（宿開經(jīng)信備〔2020〕3號）安全生產(chǎn)要求的行為，對事故負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議由市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)對其進行追責(zé)，追責(zé)方式為誡勉談話。2．邱德智，中共黨員，事業(yè)編制，市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局副局長，分管工業(yè)和信息化工作。對工信處工作管理不到位，未及時督促工信處工作人員對尤佳手套公司生產(chǎn)線技術(shù)改造項目進行安全檢查，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)對其進行問責(zé)，問責(zé)方式為通報。五、事故防范和整改措施建議1．尤佳手套公司應(yīng)從這起事故中吸取深刻的教訓(xùn)，加強對施工人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證施工人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，增強自身防護能力；加強對生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包的管理，保證項目承包人或單位具備相應(yīng)資質(zhì)；嚴(yán)格按照危險作業(yè)相關(guān)規(guī)定，切實履行危險作業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé)。2．市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會要認(rèn)真履行屬地監(jiān)管責(zé)任，扎實開展安全生產(chǎn)專項整治，加強對屬地各領(lǐng)域、行業(yè)的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理力度，采取切實措施，堅決遏制生產(chǎn)安全事故多發(fā)勢頭。特此報告。??????????????江蘇尤佳手套有限公司“3·12”坍塌事故調(diào)查組?????2020年7月7日