淄博綠源建材有限責(zé)任公司 “5·4”坍塌事故調(diào)查報(bào)告 ?2020年5月4日23時(shí)2分，位于張店區(qū)湖田街道湖羅路5號(hào)的淄博綠源建材有限責(zé)任公司發(fā)生一起坍塌事故，造成2人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失255萬元。事故發(fā)生后，市政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，同時(shí)聘請相關(guān)專家成立專家組對事故進(jìn)行了全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故經(jīng)過、事故原因、財(cái)產(chǎn)損失、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）淄博綠源建材有限責(zé)任公司淄博綠源建材有限責(zé)任公司（以下簡稱：綠源公司），位于淄博市張店區(qū)湖田街道湖羅路5號(hào)，成立于2007年4月，系有限責(zé)任公司，主要從事水泥和水泥熟料的生產(chǎn)，法定代表人為韓吉棟。綠源公司注冊資本12296.9萬元，其中張店區(qū)國有資產(chǎn)監(jiān)督管理局占98.37%，張店區(qū)中小企業(yè)局占1.63%。2011年，張店區(qū)政府對綠源公司進(jìn)行資產(chǎn)重組，以綠源公司為主體，吸納灃水煤礦購買的張店湖嶺水泥廠的資產(chǎn)，組成新的綠源公司。2011年10月14日，張店區(qū)政府召開專題會(huì)議（會(huì)議紀(jì)要[2011]11號(hào)），明確重組后的綠源公司由張店礦業(yè)集團(tuán)代區(qū)政府管理。之后，張店礦業(yè)集團(tuán)委派韓吉棟擔(dān)任綠源公司法定代表人和總經(jīng)理。2017年12月，綠源公司回轉(zhuǎn)窯技術(shù)改造項(xiàng)目完成，形成了目前年產(chǎn)33萬噸水泥熟料、年產(chǎn)水泥80萬噸的生產(chǎn)能力。公司現(xiàn)有職工98人，下設(shè)制成、燒成、供料、機(jī)修、鏟車五個(gè)主要車間，并設(shè)有安環(huán)科、設(shè)備科、供銷科、財(cái)務(wù)科、辦公室等管理科室。（二）張店礦業(yè)集團(tuán)張店礦業(yè)集團(tuán)成立于2003年，負(fù)責(zé)管理灃水煤礦和張店煤礦。因張店礦業(yè)集團(tuán)當(dāng)時(shí)不符合工商注冊條件，灃水煤礦出資注冊了淄博烏金泰資產(chǎn)管理有限公司（以下簡稱：烏金泰公司），作為張店礦業(yè)集團(tuán)公司的核心運(yùn)營公司。烏金泰公司，位于張店區(qū)南定鎮(zhèn)山泉路西首203號(hào)，成立于2003年12月，系有限責(zé)任公司，法定代表人為袁峰，注冊資本2600萬元，經(jīng)營范圍包括受企業(yè)委托對企業(yè)資產(chǎn)實(shí)施運(yùn)營、管理，投資于煤炭開采及相關(guān)行業(yè)。依據(jù)2011年10月14日張店區(qū)政府專題會(huì)議決定，張店礦業(yè)集團(tuán)代區(qū)政府管理綠源公司。（三）事故裝置情況1.主要工藝設(shè)備綠源公司年產(chǎn)33萬噸水泥熟料生產(chǎn)裝置包括原料預(yù)均化、生料制備及均化、磨煤、預(yù)熱分解、熟料燒成等生產(chǎn)工序，主要原料有石灰石、鋁礬土、鐵粉、砂巖和煤，主要設(shè)備有破碎機(jī)、輥壓機(jī)、磨煤機(jī)、旋風(fēng)預(yù)熱器、分解爐、回轉(zhuǎn)窯、篦冷機(jī)等。2.預(yù)熱分解工序均化后的生料自上而下經(jīng)過5級旋風(fēng)預(yù)熱器（每級旋風(fēng)預(yù)熱器有2臺(tái)并列運(yùn)行，自上而下分別為五、四、三、二、一級）預(yù)熱后，進(jìn)入分解爐。分解爐設(shè)燃料煤粉噴入裝置，在分解爐內(nèi)，生料中的碳酸鹽在850-900℃溫度下進(jìn)行分解。分解爐上部出口煙氣通過鵝頸管和一臺(tái)旋風(fēng)分離器后，進(jìn)入一級旋風(fēng)預(yù)熱器。為清理料粉結(jié)塊堵塞，鵝頸管頂部設(shè)有空氣炮。分解爐建成投用于2016年12月，材質(zhì)為碳鋼，內(nèi)襯耐火磚和澆注料，分解爐現(xiàn)場呈豎直布置，最大直徑4米，高24米。3.回轉(zhuǎn)窯燒成工序生料經(jīng)過預(yù)熱和分解后，進(jìn)入回轉(zhuǎn)窯（溫度900-1500℃）進(jìn)行熟料燒成。在回轉(zhuǎn)窯內(nèi)，分解后的氧化鈣與氧化硅反應(yīng)生成硅酸二鈣、硅酸三鈣等。熟料燒成后，經(jīng)回轉(zhuǎn)窯窯頭下方篦冷機(jī)冷卻、破碎機(jī)破碎，輸送至熟料貯存庫?；剞D(zhuǎn)窯建成投用于2016年12月，材質(zhì)為碳鋼，內(nèi)襯耐火磚，回轉(zhuǎn)窯現(xiàn)場呈水平布置，直徑3.5米，長42米?；剞D(zhuǎn)窯窯頭設(shè)有噴煤機(jī)，窯尾通過煙室與分解爐相連。分解爐和回轉(zhuǎn)窯現(xiàn)場整體呈“L”形布置，分解爐上部出口鵝頸管與回轉(zhuǎn)窯底部的高度差約為30米。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2020年5月3日，綠源公司水泥熟料生產(chǎn)裝置出現(xiàn)不正常工況，回轉(zhuǎn)窯外壁溫度下降、出料減少。5月4日，燒成車間主任韓作濱發(fā)現(xiàn)回轉(zhuǎn)窯窯頭出料愈發(fā)困難，隨即向生產(chǎn)副總經(jīng)理韓云亮和韓吉棟匯報(bào)。韓云亮判斷回轉(zhuǎn)窯內(nèi)壁附著窯皮過厚，需要停車進(jìn)行清理，隨即下達(dá)了停車指令。5月4日10時(shí)至11時(shí)，裝置各主要設(shè)備停止運(yùn)行，系統(tǒng)開始降溫冷卻。11時(shí)40分左右操作人員打開回轉(zhuǎn)窯窯門，期間窯尾排風(fēng)機(jī)正常運(yùn)行，高溫風(fēng)機(jī)間歇運(yùn)行加快降溫。5月4日19時(shí)30分，夜班班長代宗成、副班長徐勇，以及操作工梁峰、趙晶強(qiáng)、杲振國、劉長強(qiáng)接班。班前會(huì)上，韓作濱給代宗成班組布置了“打窯皮”的作業(yè)任務(wù)。22時(shí)30分左右，班長代宗成組織班組人員到回轉(zhuǎn)窯窯頭平臺(tái)上集合，準(zhǔn)備了風(fēng)鎬、木板、高溫鞋、安全帽、口罩、手套等作業(yè)工具和防護(hù)用品。23時(shí)左右，韓云亮在中控室監(jiān)控著裝置的降溫情況，韓作濱在窯尾查看主傳電機(jī)等設(shè)備情況。代宗成和徐勇經(jīng)過商量，二人佩戴上勞保護(hù)品進(jìn)入回轉(zhuǎn)窯，在窯口內(nèi)6-7米的位置查看回轉(zhuǎn)窯結(jié)皮堵塞情況，因窯內(nèi)結(jié)皮溫度還比較高，梁峰在窯口給二人鋪設(shè)踩踏用木板，另外三人在窯口外進(jìn)行相關(guān)輔助工作。23時(shí)2分，梁峰剛鋪下一塊木板，站起身的時(shí)候，裝置內(nèi)物料突然發(fā)生坍塌，形成的沖擊波將代宗成、徐勇、梁峰3人沖出窯口。徐勇被沖擊到了窯頭噴煤機(jī)吊架處，當(dāng)場死亡，代宗成被沖擊跌落至篦冷機(jī)粉料中，被救出后經(jīng)搶救無效死亡，梁峰被沖出后面部燒傷、多處肋骨骨折。事故發(fā)生后，韓作濱從窯尾跑向窯頭救援，過程中摔倒并被高溫?zé)焿m灼傷面部。（二）事故應(yīng)急處置及善后處理情況事故發(fā)生后，韓作濱用對講機(jī)向韓云亮報(bào)告了事故情況，韓云亮立即組織人員對事故中受傷人員進(jìn)行查找、搶救。23時(shí)20分，韓云亮將代宗成從篦冷機(jī)處救出，搶救的同時(shí)撥打了120急救電話。23時(shí)30分，接到事故報(bào)告的韓吉棟向湖田街道辦事處報(bào)告了事故情況。23時(shí)41分，120救護(hù)車趕到現(xiàn)場，經(jīng)檢查，代宗成和徐勇已經(jīng)沒有生命體征，同時(shí)對梁峰、韓作濱進(jìn)行檢查治療。市、區(qū)各級領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告陸續(xù)趕到現(xiàn)場，組織指揮事故救援和人員搶救工作。5月5日0時(shí)10分左右，梁峰和韓作濱被送往醫(yī)院治療。事故發(fā)生后，綠源公司與死者家屬商談善后處理事宜。死者遺體分別于5月9日和5月11日在淄博市殯儀館火化，事故善后處理工作基本結(jié)束。三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)（一）直接原因綠源公司作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程，在沒有確認(rèn)預(yù)熱分解系統(tǒng)是否有堵塞集料的情況下盲目進(jìn)入回轉(zhuǎn)窯，分解爐上部鵝頸管處的物料結(jié)塊受系統(tǒng)溫度快速下降影響，突然坍塌墜落，形成的高溫粉塵沖擊波將作業(yè)人員從窯口沖出，造成傷亡，是事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1.綠源公司安全意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。公司特殊作業(yè)安全管理制度形同虛設(shè)，公司安全教育培訓(xùn)不到位，致使作業(yè)人員安全知識(shí)匱乏、風(fēng)險(xiǎn)隱患認(rèn)識(shí)不清；未辦理有限空間作業(yè)審批手續(xù)，未對回轉(zhuǎn)窯內(nèi)的相關(guān)氣體濃度進(jìn)行分析檢測，未對現(xiàn)場作業(yè)安全條件進(jìn)行確認(rèn)。綠源公司不執(zhí)行有限空間作業(yè)有關(guān)制度和規(guī)定，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。2.張店礦業(yè)集團(tuán)安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位。張店礦業(yè)集團(tuán)未正確履行對綠源公司的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對存在的安全問題疏于管理，安全生產(chǎn)檢查和職工安全教育不到位。3.湖田街道辦事處未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。按照“屬地監(jiān)管與分級監(jiān)管相結(jié)合、以屬地監(jiān)管為主”的原則，湖田街道辦事處負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作。湖田街道辦事處未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)，對綠源公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的日常監(jiān)管和檢查不到位；未吸取2019年山東齊隆化工股份有限公司“11·23”事故教訓(xùn)扎實(shí)開展隱患排查治理工作，對綠源公司特殊作業(yè)安全管理混亂、教育培訓(xùn)缺失等問題失察。4.張店東部化工區(qū)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位。由于張店區(qū)試行經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)體制機(jī)制改革（張辦發(fā)［2019］10號(hào)），將東部化工區(qū)的安全生產(chǎn)、應(yīng)急管理等社會(huì)事業(yè)管理工作交由所在鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)，東部化工區(qū)專業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管力量不足。2019年山東齊隆化工股份有限公司“11·23”爆炸事故發(fā)生后，于2020年4月配置了專業(yè)監(jiān)管人員，對綠源公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)情況監(jiān)管不到位。5.張店區(qū)工信局未正確履行行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作職責(zé)。作為建材行業(yè)管理部門，負(fù)責(zé)該行業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。張店區(qū)工業(yè)安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室設(shè)在區(qū)經(jīng)信局，負(fù)責(zé)指導(dǎo)督促全區(qū)工業(yè)行業(yè)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。區(qū)工信局對“管行業(yè)必須管安全”的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)認(rèn)識(shí)不到位，內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)職責(zé)不清，未將綠源公司納入監(jiān)管范圍，對綠源公司安全生產(chǎn)監(jiān)管缺失。6.張店經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位。對所轄東部化工區(qū)安全生產(chǎn)工作疏于監(jiān)管，未督促東部化工區(qū)認(rèn)真履行屬地監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。7.張店區(qū)應(yīng)急管理局履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。未督促行業(yè)監(jiān)管部門認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對企業(yè)特殊作業(yè)安全培訓(xùn)不到位，對張店經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、張店東部化工區(qū)、湖田街道辦事處落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)指導(dǎo)不力。8.張店區(qū)政府對功能區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管力量不足問題重視不足。未按照《中共淄博市委?淄博市人民政府關(guān)于深入推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見》（淄發(fā)[2018]15號(hào)）“各類開發(fā)區(qū)、工業(yè)園區(qū)、風(fēng)景區(qū)等功能區(qū)應(yīng)按照規(guī)定要求設(shè)置安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，委托開展安全生產(chǎn)執(zhí)法”要求，明確功能區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)和職能，配置專業(yè)監(jiān)管力量，導(dǎo)致安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管力量不足。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查，該事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）因在事故中死亡，免于追究責(zé)任人員1.代宗成，違反安全操作規(guī)程，在未辦理有限空間作業(yè)許可證的情況下，進(jìn)入回轉(zhuǎn)窯作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2.徐勇，違反安全操作規(guī)程，在未辦理有限空間作業(yè)許可證的情況下，進(jìn)入回轉(zhuǎn)窯作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。（二）建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任的人員1.韓作濱，作為綠源公司燒成車間主任，在生產(chǎn)裝置檢維修環(huán)節(jié)未組織員工嚴(yán)格落實(shí)特殊作業(yè)安全管理制度，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。2.韓云亮，作為綠源公司分管生產(chǎn)和安全的副總經(jīng)理，在生產(chǎn)裝置檢維修環(huán)節(jié)未組織員工嚴(yán)格落實(shí)特殊作業(yè)安全管理制度，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。（三）有關(guān)公職人員對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方及有關(guān)部門在履職方面的問題線索和相關(guān)材料，已移交事故責(zé)任追究審查調(diào)查組。對有關(guān)人員的黨紀(jì)政務(wù)處分和有關(guān)單位的處理意見，由市紀(jì)委監(jiān)委提出。（四）建議給予行政處罰的單位和人員1.綠源公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，忽視員工安全培訓(xùn)教育，特殊作業(yè)管理制度形同虛設(shè)，風(fēng)險(xiǎn)分級管控與隱患排查治理“雙體系”建設(shè)工作流于形式，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條之規(guī)定，由市應(yīng)急管理局對其處以45萬元罰款。2.韓吉棟，綠源公司總經(jīng)理、法人代表，組織員工安全培訓(xùn)不力，未督促人員嚴(yán)格執(zhí)行特殊作業(yè)管理制度，未扎實(shí)組織開展“雙體系”建設(shè)工作，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條之規(guī)定，由市應(yīng)急管理局對其處以個(gè)人2019年度年收入30%的罰款。五、事故防范和整改措施為吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)“四不放過”原則，切實(shí)做好今后的安全生產(chǎn)工作，防止類似事故發(fā)生，提出如下整改措施和建議：（一）各級政府、各有關(guān)部門和各企業(yè)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，深入開展風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理工作，全面排查事故隱患，堅(jiān)決打擊各類企業(yè)在有限空間、動(dòng)火、臨時(shí)用電等特殊作業(yè)環(huán)節(jié)的違法行為，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。（二）各行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)要嚴(yán)格按照法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求建立完善、落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度。要特別重視企業(yè)員工安全培訓(xùn)，讓每一名員工真正掌握工藝設(shè)備信息、安全管理制度、安全操作規(guī)程、特殊作業(yè)規(guī)定、應(yīng)急救援預(yù)案等知識(shí)和技能；從作業(yè)方案、作業(yè)審批、分析檢測、安全措施、安全監(jiān)護(hù)等環(huán)節(jié)加強(qiáng)動(dòng)火、有限空間、臨時(shí)用電等特殊作業(yè)的安全管理，將各環(huán)節(jié)的管理責(zé)任落實(shí)到人，嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格考核獎(jiǎng)懲。（三）全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）以及各類開發(fā)區(qū)、工業(yè)園區(qū)等功能區(qū)要嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，完善安全生產(chǎn)監(jiān)管體制，進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，充實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管人員，加強(qiáng)安全生產(chǎn)執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法職能，督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)法定主體責(zé)任，建立健全自我約束、持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)生機(jī)制。（四）各相關(guān)監(jiān)管部門要按照管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全和誰主管誰負(fù)責(zé)的原則，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，不斷提高安全生產(chǎn)監(jiān)管水平，督促各行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)切實(shí)加強(qiáng)全生產(chǎn)管理，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，嚴(yán)查各類生產(chǎn)安全事故隱患。