膠州市“2?22”青島武曉鐵塔有限公司起重傷害一般事故調(diào)查報(bào)告 ?? ? ? ? ? 2016年2月22日20時(shí)30分許，位于膠萊鎮(zhèn)的青島武曉鐵塔有限公司內(nèi)發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬(wàn)元。接到事故報(bào)告后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）的規(guī)定，膠州市政府成立了由市政府辦公室副主任魏國(guó)林任組長(zhǎng)、市安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)劉世國(guó)任副組長(zhǎng)，市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、市市場(chǎng)監(jiān)管局和膠萊鎮(zhèn)政府派員組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。調(diào)查組經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，查清了事故經(jīng)過(guò)及原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理意見(jiàn)和防范措施，并取得了一致意見(jiàn)，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故發(fā)生單位相關(guān)情況1、青島武曉鐵塔有限公司公司住所：青島膠州市膠萊鎮(zhèn)馬店工業(yè)園，法定代表人：韓某，注冊(cè)資本：捌佰貳拾陸萬(wàn)陸仟零陸拾伍元整，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）。一般經(jīng)營(yíng)范圍：鐵塔、鋼管、鋼桿及鋼結(jié)構(gòu)制造。成立日期：2003年12月22日。該公司目前共有從業(yè)人員520人，由總經(jīng)理韓某某負(fù)責(zé)日常管理，公司設(shè)有辦公室、生產(chǎn)部、技術(shù)部、質(zhì)檢部、安全科等5個(gè)部門(mén)，其中生產(chǎn)部下設(shè)4個(gè)生產(chǎn)車(chē)間、1個(gè)試裝車(chē)間、1個(gè)鍍鋅車(chē)間、1個(gè)整理車(chē)間和物資庫(kù)。鍍鋅車(chē)間分兩班，白天和夜間倒班，每班約45人，各有一個(gè)班組長(zhǎng)，白班從12時(shí)至23時(shí)，夜班從1時(shí)至11時(shí)，每半個(gè)月互相調(diào)換。該公司法定代表人韓某參加了安全教育培訓(xùn)并取得了安全資格證書(shū)（證號(hào)：370224197312078119），負(fù)責(zé)日常管理的總經(jīng)理韓某某未經(jīng)培訓(xùn)，配備了6名專(zhuān)職安全管理員，均取得安全資格證書(shū)。該公司建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，但未具體到各工作崗位；制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；主要負(fù)責(zé)人定期組織進(jìn)行安全檢查和隱患排查。王某某于1999年進(jìn)入該公司從事酸洗工作，公司與其簽訂了勞動(dòng)合同，并為其繳納五險(xiǎn)一金。公司和鍍鋅車(chē)間每年定期對(duì)王某某等從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，并進(jìn)行考試，班組定期組織班前會(huì)進(jìn)行安全技術(shù)交底。毛某某于2005年進(jìn)入該公司工作，之前主要從事烘干工作，2015年11月份調(diào)到3號(hào)鍍鋅車(chē)間，在酸洗池外面操作行車(chē)，轉(zhuǎn)崗后公司和車(chē)間未對(duì)其進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。2、發(fā)生事故設(shè)備及工作流程：發(fā)生事故行車(chē)為單梁行車(chē)，編號(hào)SZ749，位于該公司鍍鋅3車(chē)間北酸洗池防蝕平臺(tái)東側(cè)，該行車(chē)上懸掛有2個(gè)吊鉤，吊鉤分別掛在長(zhǎng)約14.5米吊杠兩端的固定掛鉤處。該行車(chē)額定起重量10噸，起重高度12米，跨度22.5米，2015年9月14日經(jīng)檢測(cè)合格，公司每月檢修一次，檢修記錄均顯示正常。酸洗前，轉(zhuǎn)運(yùn)工用地車(chē)將需要鍍鋅的鐵件運(yùn)送到防蝕平臺(tái)東側(cè)，然后將鐵件掛到行車(chē)吊杠上，懸掛完畢后，行車(chē)操作工毛某某使用遙控器操作行車(chē)起吊，將吊件向西吊運(yùn)到軌道式運(yùn)送車(chē)上的并排鐵架上，然后酸洗工王某某操作另一臺(tái)行車(chē)將吊件吊運(yùn)到酸洗池內(nèi)進(jìn)行鍍鋅。每次鍍鋅作業(yè)前，王某某需進(jìn)行記錄，但記錄處設(shè)置在酸洗池外的平臺(tái)南面，王某某進(jìn)出需經(jīng)過(guò)酸洗池東側(cè)吊裝作業(yè)區(qū)域。3、現(xiàn)場(chǎng)照片?? ? ? ? ? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況1、事故經(jīng)過(guò)2016年2月22日20時(shí)15分許，青島武曉鐵塔有限公司鍍鋅3車(chē)間，北跨酸洗池東1號(hào)行車(chē)操作工毛某某到車(chē)間外喊轉(zhuǎn)運(yùn)工楊某某運(yùn)送需要鍍鋅的鐵件。20時(shí)30分許，楊某某用地車(chē)將鐵件運(yùn)到車(chē)間防蝕平臺(tái)東面，毛某某也隨其一起返回。此時(shí)行車(chē)已掛著吊杠停放在平臺(tái)東面、地車(chē)軌道上方，當(dāng)時(shí)毛某某認(rèn)為是酸洗工王某某掛好鉤并將行車(chē)停放在此處的，1分鐘后楊洪家將鐵件掛到了吊杠上，就到北側(cè)的車(chē)間門(mén)口休息，毛某某使用遙控器操作行車(chē)向西行進(jìn)，準(zhǔn)備將吊杠連同鐵件吊運(yùn)到酸洗池東側(cè)的運(yùn)送車(chē)上。當(dāng)行車(chē)行進(jìn)到距運(yùn)送車(chē)約1米處時(shí)，吊杠南端脫鉤墜落，砸中外出填寫(xiě)完酸洗工作記錄返回酸洗區(qū)剛好經(jīng)過(guò)此處的王某某背部。發(fā)現(xiàn)王某某受傷后，毛某某和楊洪家立即招呼車(chē)間其他人員前來(lái)幫忙，使用行車(chē)吊起吊杠后，將王某某抬了出來(lái)，此時(shí)班組長(zhǎng)尹某某撥打了120和110并電話報(bào)告車(chē)間主任石某某，石某某又向公司領(lǐng)導(dǎo)做了匯報(bào)。20時(shí)44分許，120趕到后將其送往膠州市人民醫(yī)院北院救治，后經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)晚22時(shí)30分許死亡。2、應(yīng)急處置工作接到事故報(bào)告后，市安全監(jiān)管局、市公安局和膠萊鎮(zhèn)政府相關(guān)負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)了解情況，并敦促事故單位積極做好事故善后處置工作。隨后，馬店派出所對(duì)公司鍍鋅車(chē)間負(fù)責(zé)人石某某和行車(chē)操作工毛某某等人員進(jìn)行了調(diào)查詢問(wèn)。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失本次事故共造成王某某1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失90萬(wàn)元。四、事故原因和事故性質(zhì)（一）直接原因1、發(fā)生事故行車(chē)南側(cè)吊鉤未掛實(shí)，也未安裝防脫鉤裝置，導(dǎo)致行車(chē)行進(jìn)過(guò)程中脫鉤砸中王某某。2、青島武曉鐵塔有限公司設(shè)施及工序設(shè)置不合理，酸洗池南通道門(mén)向北內(nèi)開(kāi)，從該門(mén)進(jìn)出必然經(jīng)過(guò)吊裝作業(yè)區(qū)域；酸洗記錄本放在酸洗池外南側(cè)，酸洗工每次進(jìn)行酸洗前必須進(jìn)行登記，也導(dǎo)致酸洗工需經(jīng)常性的進(jìn)出南通道門(mén)。3、酸洗工王某某違規(guī)冒險(xiǎn)進(jìn)入吊裝作業(yè)區(qū)域并從吊物下經(jīng)過(guò)。（二）間接原因1、青島武曉鐵塔有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未將安全生產(chǎn)責(zé)任制具體到各個(gè)工作崗位，教育培訓(xùn)和獎(jiǎng)懲力度不夠，導(dǎo)致從業(yè)人員責(zé)任不明確、安全意識(shí)不強(qiáng)，工作時(shí)不認(rèn)真遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)違章違規(guī)行為時(shí)也不進(jìn)行勸阻和制止。2、該公司制定了起重機(jī)和操作指揮人員等通用的安全操作規(guī)程，但未針對(duì)發(fā)生事故的酸洗池外轉(zhuǎn)運(yùn)等具體吊裝作業(yè)制定有針對(duì)性的安全操作規(guī)程，也未安排專(zhuān)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理。3、該公司安全檢查和隱患排查治理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)酸洗池南通道門(mén)內(nèi)開(kāi)、進(jìn)出須經(jīng)過(guò)行車(chē)行進(jìn)路線和吊鉤防脫鉤裝置缺失的安全隱患。4、該公司酸洗車(chē)間安排毛某某轉(zhuǎn)崗操作行車(chē)，未對(duì)其進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn)；王某某與毛某某所在班組對(duì)二人劃分不清，未明確吊杠掛鉤職責(zé)。5、操作員毛某某進(jìn)行吊裝前未進(jìn)行認(rèn)真檢查，也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止王某某從吊物下經(jīng)過(guò)的違規(guī)行為。（三）事故性質(zhì)本次事故是一起因企業(yè)安全管理制度不落實(shí)、從業(yè)人員違規(guī)導(dǎo)致的一起特種設(shè)備相關(guān)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任者的處理建議1、青島武曉鐵塔有限公司企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未將安全生產(chǎn)責(zé)任制具體到各個(gè)工作崗位，教育培訓(xùn)和獎(jiǎng)懲力度不夠，導(dǎo)致從業(yè)人員責(zé)任不明確、安全意識(shí)不強(qiáng)；設(shè)施及工序設(shè)置不合理，導(dǎo)致酸洗工須經(jīng)常性從行車(chē)行進(jìn)路線下進(jìn)出；未針對(duì)不同的吊裝作業(yè)制定專(zhuān)門(mén)的吊裝作業(yè)安全操作規(guī)程，也未安排專(zhuān)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理；安全檢查和隱患排查治理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)酸洗池南通道門(mén)內(nèi)開(kāi)需經(jīng)過(guò)行車(chē)行進(jìn)路線和吊鉤防脫鉤裝置缺失的安全隱患；安排毛某某轉(zhuǎn)崗操作行車(chē)，未對(duì)其進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn)等是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市安全監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其實(shí)施行政處罰。2、青島武曉鐵塔有限公司總經(jīng)理韓某某，是該公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，組織酸洗車(chē)間吊裝作業(yè)未安排專(zhuān)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，未按規(guī)定組織健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全檢查和事故隱患排查治理不到位等是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市安全監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其實(shí)施行政處罰。3、王某某在行車(chē)吊運(yùn)過(guò)程中違規(guī)冒險(xiǎn)進(jìn)入吊物下是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因之一，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。4、建議青島武曉鐵塔有限公司對(duì)該事故負(fù)有責(zé)任的相關(guān)車(chē)間和班組負(fù)責(zé)人員及毛某某，按照事故處理“四不放過(guò)”原則及公司的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并報(bào)市安全監(jiān)管局備案。5、膠萊鎮(zhèn)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任督促力度不足、成效不明顯，負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任，根據(jù)《膠州市黨政機(jī)關(guān)及其工作人員作風(fēng)和效能問(wèn)責(zé)暫行辦法》第四條、第六條之規(guī)定，建議責(zé)令膠萊鎮(zhèn)向市政府作出書(shū)面檢查，并將書(shū)面檢查報(bào)市安委會(huì)備案。6、事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，該公司存在企業(yè)特種設(shè)備安全管理制度不完善、防脫鉤等安全裝置缺失、特種設(shè)備操作人員未經(jīng)培訓(xùn)上崗、現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位等安全隱患，暴露出特種設(shè)備監(jiān)管方面存在薄弱環(huán)節(jié)，建議責(zé)成市市場(chǎng)監(jiān)管局采取有效措施，切實(shí)加強(qiáng)特種設(shè)備監(jiān)管力度，堵塞工作漏洞，并將解決方案報(bào)市安委會(huì)備案。六、事故防范和整改措施（一）青島武曉鐵塔有限公司，認(rèn)真總結(jié)此次事故的教訓(xùn)，并落實(shí)以下幾方面整改措施：1、制定并完善各崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，將各項(xiàng)安全管理制度真正落實(shí)到企業(yè)的安全管理工作中，做到安全生產(chǎn)人人有責(zé)；針對(duì)吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)要針對(duì)各自特點(diǎn)制定專(zhuān)門(mén)的安全操作規(guī)程，要教育督促?gòu)臉I(yè)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并遵守，作業(yè)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)必須有專(zhuān)人進(jìn)行安全管理和指揮。2、針對(duì)事故中暴露出的問(wèn)題，在全公司內(nèi)開(kāi)展大排查行動(dòng)，將安全隱患及時(shí)整改消除；規(guī)范并加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，可以通過(guò)觀看事故警示片等方式，全面提高從業(yè)人員的安全意識(shí)、消除麻痹大意思想。3、完善并加強(qiáng)安全檢查和獎(jiǎng)懲制度，不僅要對(duì)違章違規(guī)行為進(jìn)行有效懲處，更要對(duì)遵章守紀(jì)、敢于舉報(bào)或制止違章行為、發(fā)現(xiàn)或消除事故隱患的人員加強(qiáng)獎(jiǎng)勵(lì)和支持力度，最終形成人人講安全、人人管安全的良好局面。4、要?jiǎng)?chuàng)新方法和理念，在安全管理規(guī)章制度和教育培訓(xùn)基本到位的情況下，在如何抓末端落實(shí)、抓成效方面還要下大力氣，實(shí)現(xiàn)安全管理質(zhì)量和水平的有效提升。（二）膠萊鎮(zhèn)要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)網(wǎng)格化監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)監(jiān)管力度，提升執(zhí)法檢查水平和效果，同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)《“查隱患 ?保安全 促發(fā)展”活動(dòng)2016年行動(dòng)方案》，督促企業(yè)做好安全生產(chǎn)工作，防范各類(lèi)事故發(fā)生。（三）市市場(chǎng)監(jiān)管局要在全市范圍內(nèi)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)，下大力氣切實(shí)提高特種設(shè)備領(lǐng)域安全管理力度和水平，及時(shí)消除各類(lèi)特種設(shè)備事故隱患，防止特種設(shè)備事故的再次發(fā)生。?? ??????????????? ?膠州市“2·22”青島武曉鐵塔有限公司???????? 起重傷害一般事故調(diào)查組　　　　　　??????? ????2016年4月27日