山東齊隆化工股份有限公司“11·23”一般爆炸事故調(diào)查報(bào)告2019年11月23日21時(shí)6分，位于張店區(qū)馮北路7號的山東齊隆化工股份有限公司實(shí)業(yè)分公司廠區(qū)發(fā)生一起爆炸事故，造成4名人員受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失220余萬元。事故發(fā)生后，市政府成立了由市應(yīng)急局、市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組，并邀請市監(jiān)察委派員參加，同時(shí)聘請相關(guān)專家對事故進(jìn)行了全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故經(jīng)過、事故原因、財(cái)產(chǎn)損失和人員受傷情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）山東齊隆化工股份有限公司山東齊隆化工股份有限公司（以下簡稱：齊隆化工）成立于1998年1月，系股份有限公司，法定代表人：郝守增，注冊資本：15000萬元，主要從事萘、二聚環(huán)戊二烯、改性水基苯、甲基環(huán)戊二烯二聚體、改性石油樹脂、氫化石油樹脂、碳九餾分石油樹脂等產(chǎn)品的生產(chǎn)與銷售。齊隆化工前身是中石化齊魯分公司附屬企業(yè)，于1985年建廠，1998年1月，注冊為山東齊隆化工股份有限公司，2005年11月，公司改制為股份制民營企業(yè)。目前擁有撫順齊隆化工有限公司、佛山齊隆化工有限公司、淄博天寶工貿(mào)有限公司、上海齊隆化工有限公司、北京天寶齊隆貿(mào)易有限公司、淄博齊隆貿(mào)易有限公司、淄博齊隆勞務(wù)服務(wù)有限公司七家全資子公司，擁有淄博天泉化工有限公司和茂名華粵華隆化工有限公司兩家參股公司。齊隆化工于2005年8月首次取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，2008、2011、2014和2017年分別進(jìn)行了延期換證，目前有效期為：2017年8月9日至2020年8月8日，許可范圍：萘18000噸/年、二聚環(huán)戊二烯25640噸/年、改性水基苯（苯乙烯52.2%;二甲苯15.56%；環(huán)戊二烯4.41%）13000噸/年。（二）齊隆化工實(shí)業(yè)分公司齊隆化工實(shí)業(yè)分公司（以下簡稱：實(shí)業(yè)分公司）是齊隆化工設(shè)置的下屬單位，直屬齊隆化工管理，但不是獨(dú)立的生產(chǎn)經(jīng)營實(shí)體。齊隆化工主要管理層的辦公地點(diǎn)位于張店區(qū)柳泉路107號國貿(mào)大廈，設(shè)有技術(shù)部、生產(chǎn)部、財(cái)務(wù)部、安環(huán)部、設(shè)備部、營銷部、辦公室等管理機(jī)構(gòu)；承擔(dān)主要化工生產(chǎn)任務(wù)的實(shí)業(yè)分公司位于張店區(qū)馮北路7號，二者相距15公里。實(shí)業(yè)分公司現(xiàn)有員工240人，設(shè)總經(jīng)理1人，生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備經(jīng)理各1人，設(shè)有安全環(huán)保管理中心，配置專職安全管理人員5人，注冊安全工程師2人。實(shí)業(yè)分公司共有東、西兩個(gè)生產(chǎn)廠區(qū)。東廠區(qū)位于臨淄區(qū)乙烯中路，建有1套制萘裝置；西廠區(qū)位于張店區(qū)馮北路7號，共有4套生產(chǎn)裝置，分兩個(gè)生產(chǎn)車間管理。一車間負(fù)責(zé)焦油樹脂裝置和冷聚石油樹脂裝置生產(chǎn)；二車間負(fù)責(zé)熱聚石油樹脂裝置和碳九分離裝置生產(chǎn)。本次事故發(fā)生在二車間碳九分離裝置二聚環(huán)戊二烯聚合工藝環(huán)節(jié)。（三）碳九分離裝置基本情況1.二聚環(huán)戊二烯生產(chǎn)工藝碳九分離裝置的主要產(chǎn)品是二聚環(huán)戊二烯（DCPD）和甲基環(huán)戊二烯二聚體（DMCPD，非?；罚a(chǎn)量較?。６郗h(huán)戊二烯的生產(chǎn)是采用先解聚、再聚合的工藝路線，將存在于碳九餾分中的DCPD提取出來。事故發(fā)生前二聚環(huán)戊二烯的主要生產(chǎn)工藝流程：從熱聚裝置精餾塔來的脫輕碳九進(jìn)入解聚釜，解聚后的1,3-環(huán)戊二烯（CPD）單體經(jīng)精餾塔T-3202精餾、制冷機(jī)冷凝后進(jìn)入單體罐V-3201（物料溫度：1-5℃），然后由單體采出泵P-3204輸送至二聚反應(yīng)器E-3413ABCD聚合生成二聚環(huán)戊二烯，反應(yīng)后的物料先后進(jìn)入緩沖罐V-3209B和V-3209A，然后由采出泵P-3221輸送至精制塔T-3203進(jìn)行精制，最終精制后的二聚環(huán)戊二烯產(chǎn)品進(jìn)入產(chǎn)品罐。2.齊隆化工碳九分離裝置的項(xiàng)目建設(shè)情況碳九分離一期生產(chǎn)裝置位于實(shí)業(yè)分公司西廠區(qū)南側(cè)，2009年開始建設(shè)，設(shè)計(jì)單位為山東海成石化工程設(shè)計(jì)有限公司，施工單位為中國化學(xué)工程第九建設(shè)公司，2011年3月通過驗(yàn)收，正式投入生產(chǎn)運(yùn)行。2015年，碳九分離裝置開始進(jìn)行二期改造，主要改造內(nèi)容包括：新增解聚反應(yīng)器2臺、解聚精餾塔1臺、CPD單體分離塔1臺、DCPD聚合反應(yīng)器1套、DMCPD聚合反應(yīng)器1套及相關(guān)配套公用工程。改造后，DCPD二期裝置與一期裝置共用一期項(xiàng)目建設(shè)的聚合反應(yīng)后緩沖罐V-3209B、V-3209A和后續(xù)產(chǎn)品精制單元。二期改造項(xiàng)目的設(shè)計(jì)單位為匯智工程科技有限公司，施工單位為中石化第十建設(shè)有限公司，監(jiān)理單位為山東魯潤志恒工程管理有限公司。該改造項(xiàng)目于2016年11月通過驗(yàn)收，正式投入生產(chǎn)運(yùn)行。3.事故相關(guān)主要設(shè)備情況（1）DCPD二聚反應(yīng)器E-3413二聚反應(yīng)器E-3413(俗稱：新二聚反應(yīng)器)是碳九分離裝置二期改造項(xiàng)目新上設(shè)備，與一期裝置的釜式聚合反應(yīng)器（俗稱：老二聚反應(yīng)器）不同，該反應(yīng)器采用管殼式設(shè)計(jì)，利用平推流反應(yīng)原理，采用4組（ABCD）、6管程換熱器串聯(lián)形式，反應(yīng)物料走管程，殼程采用調(diào)溫水控溫，反應(yīng)熱通過調(diào)溫水帶走。調(diào)溫水在冷卻換熱器E-3415中與循環(huán)水換熱，通過循環(huán)水調(diào)節(jié)調(diào)溫水溫度，維持二聚反應(yīng)器溫度穩(wěn)定。E-3413ABCD于2016年8月投入使用，設(shè)備規(guī)格為Ф1000×7239×10mm，管程反應(yīng)物料操作參數(shù)：50-70℃，0.2-0.3MPa；殼程調(diào)溫水操作參數(shù)：50-70℃，0.2MPa。（2）調(diào)溫水冷卻換熱器E-3415E-3413調(diào)溫水冷卻換熱器E-3415為固定管板式換熱器，于2016年8月投入使用。其中，冷卻循環(huán)水走管程，操作參數(shù)：25-30℃，0.4MPa左右；E-3413調(diào)溫水走殼程，操作參數(shù)：50-70℃，0.2MPa。該換熱器循環(huán)水回水管線上設(shè)有自動(dòng)調(diào)節(jié)閥TV3528，根據(jù)E-3413調(diào)溫水溫度信號自動(dòng)調(diào)節(jié)換熱器循環(huán)水流量，正常溫度設(shè)定值為60℃，TV3528設(shè)有DN80的副線和手動(dòng)副線調(diào)節(jié)閥。經(jīng)調(diào)查，調(diào)節(jié)閥TV3528所在管線的口徑為DN125，TV3528的口徑也為DN125,根據(jù)DCS歷史記錄，當(dāng)碳九分離裝置以90%的負(fù)荷運(yùn)行時(shí)，TV3528的開度僅有6%左右，這表明該調(diào)節(jié)閥口徑選型過大，不利于新二聚反應(yīng)器調(diào)溫水溫度的穩(wěn)定控制。(3)二聚環(huán)戊二烯緩沖罐V-3209B/AV-3209B于2009年12月投入使用，為內(nèi)盤管常壓設(shè)備，設(shè)備規(guī)格Ф2800×7700×12mm，殼程物料為二聚環(huán)戊二烯，操作參數(shù)55-65℃，常壓；內(nèi)盤管為蒸汽冷凝液或循環(huán)冷卻水，操作參數(shù)：80-100℃或25-30℃，0.2MPa。事故發(fā)生前，V3209B內(nèi)盤管介質(zhì)為循環(huán)冷卻水。緩沖罐V-3209B之前、V3209A之后均設(shè)置DCPD成分檢測取樣分析，分析化驗(yàn)指標(biāo)包括1,3-環(huán)戊二烯和雙環(huán)戊二烯的含量，取樣點(diǎn)分別位于E-3413聚合反應(yīng)器出口（SD-147）和緩沖罐V3209A后（SD-110）。SD-147的正常分析化驗(yàn)指標(biāo)為DCPD含量90%，SD-110的正常分析指標(biāo)為DCPD含量96%。本次事故中，V-3209B發(fā)生了爆炸。（四）1,3-環(huán)戊二烯和二聚環(huán)戊二烯基本理化性質(zhì)1.1,3-環(huán)戊二烯（別名：環(huán)戊二烯），無色液體，不溶于水，溶于二硫化碳、苯胺、乙酸和液體石蠟，混溶于乙醇、乙醚、苯、四氯化碳。存放和受熱易聚合，生成二聚環(huán)戊二烯，工業(yè)品通常以二聚體貯運(yùn)。熔點(diǎn)-85℃，沸點(diǎn)42.5℃，密度0.8021g/cm3，相對蒸氣密度(空氣＝1)2.3，蒸氣壓58.53kPa(25℃)，閃點(diǎn)25℃，引燃溫度640℃。其蒸氣與空氣能形成爆炸性混合物，遇明火、高熱能引起燃燒爆炸。2.二聚環(huán)戊二烯（別名：雙環(huán)戊二烯），無色結(jié)晶或透明液體。不溶于水，溶于乙醇、乙醚、丙酮、二氯甲烷、乙酸乙酯、己烷、甲苯。熔點(diǎn)32℃-34℃，沸點(diǎn)170℃-172℃，相對密度（水＝1）0.98，相對蒸氣密度（空氣＝1）4.55，蒸氣壓0.3kPa(25℃)，閃點(diǎn)24℃（閉杯）、32℃（開杯），爆炸極限0.8%-6.3%，引燃溫度503℃。蒸氣與空氣能形成爆炸性混合物，遇明火、高熱發(fā)生燃燒爆炸。（五）DCPD聚合反應(yīng)工藝流程變更情況由于碳九分離一期裝置老二聚反應(yīng)器聚合溫度不夠穩(wěn)定，且能耗較大，2019年8月2日，實(shí)業(yè)分公司依據(jù)制定的技改技措方案對聚合反應(yīng)流程進(jìn)行了工藝變更。變更內(nèi)容：（1）碳九分離裝置一期裝置的老二聚反應(yīng)器R-3203停用，一期解聚單元產(chǎn)出的CPD單體由在老二聚反應(yīng)器R-3203聚合改為去新二聚反應(yīng)器E-3413聚合。（2）新二聚反應(yīng)器E-3413反應(yīng)產(chǎn)出的中間產(chǎn)品不再去一期反應(yīng)器R-3203繼續(xù)聚合，改為直接進(jìn)V-3209B/A 二聚環(huán)戊二烯緩沖罐。?上述“變更前流程”為碳九分離裝置二期改造項(xiàng)目原設(shè)計(jì)工藝流程，因?yàn)镋-3413管式反應(yīng)器相對老二聚釜式反應(yīng)器而言屬于新型設(shè)備，將二者串聯(lián)運(yùn)行是為防止E-3413反應(yīng)不夠充分。經(jīng)過2年多相對穩(wěn)定的運(yùn)行，老二聚反應(yīng)器被切出，E-3413反應(yīng)器開始獨(dú)立運(yùn)行。這一變化在工藝流程上屬于重大變更，齊隆化工實(shí)業(yè)分公司沒有對該工藝變更的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識和分析，沒有上報(bào)相關(guān)監(jiān)管部門。（六）碳九分離裝置運(yùn)行負(fù)荷變化、DCS控制系統(tǒng)下裝操作對DCPD聚合反應(yīng)工況的影響1.碳九分離裝置負(fù)荷變化情況2019年下半年以來，為執(zhí)行生態(tài)環(huán)境部門關(guān)于重污染天氣應(yīng)急減排的指令，碳九分離裝置多次下調(diào)生產(chǎn)負(fù)荷（100%負(fù)荷工況下，裝置進(jìn)料量為8m3/h），最近兩次的調(diào)整情況如下：（1）10月31日13時(shí)，碳九分離裝置負(fù)荷由7.6m3/h降到了5.8m3/h（相當(dāng)于72%負(fù)荷）。（2）11月20日23時(shí)，碳九分離裝置負(fù)荷由5.5m3/h降到了4m3/h（相當(dāng)于50%負(fù)荷，為裝置建成以來最低）。碳九分離裝置運(yùn)行負(fù)荷的下降，對二聚反應(yīng)器E-3413調(diào)溫水系統(tǒng)的熱量平衡影響很大。10月31裝置降負(fù)荷后，系統(tǒng)反應(yīng)熱大幅減少，循環(huán)水調(diào)節(jié)閥TV3528的開度由6%減小到4%左右，接近調(diào)節(jié)閥正常調(diào)節(jié)功能的極限。2.DCS控制系統(tǒng)下裝操作經(jīng)調(diào)查，2019年下半年，由于SIS（安全儀表系統(tǒng)）改造等原因，碳九分離裝置DCS控制系統(tǒng)多次進(jìn)行不停車狀態(tài)下的下裝操作（俗稱：在線下裝）。11月14日10時(shí)2分-10時(shí)4分（DCS系統(tǒng)時(shí)間，比北京時(shí)間慢10分鐘），DCS工程師站進(jìn)行在線下裝時(shí)，該操作導(dǎo)致調(diào)節(jié)閥TV3528實(shí)際全關(guān)，此時(shí)二聚反應(yīng)器E-3413調(diào)溫水面臨無循環(huán)冷卻水的狀況。下裝完成后，TV3528重新開啟，其開度經(jīng)過短時(shí)間大幅波動(dòng)后，開始在0%-5%之間進(jìn)行周期性振蕩（一個(gè)周期10分鐘左右），E-3413調(diào)溫水溫度也隨之開始有一定程度的波動(dòng)。調(diào)節(jié)閥TV3528開度的振蕩，意味著二聚反應(yīng)器E-3413調(diào)溫水在無冷卻水和過度冷卻兩種惡劣工況之間反復(fù)，特別是在碳九分離裝置超低負(fù)荷運(yùn)行的情況下，嚴(yán)重威脅著E-3413的安全穩(wěn)定運(yùn)行。這種情況從11月14日開始，一直持續(xù)到11月23日上午9時(shí)左右，沒有操作人員和技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)和處理這種不正常工況。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2019年11月23日9時(shí)（所有時(shí)間均已校正為北京時(shí)間，與DCS系統(tǒng)時(shí)間相差10分鐘）左右，白班當(dāng)班外操趙儉根據(jù)車間防凍防凝指令，微開了循環(huán)水調(diào)節(jié)閥TV3528的手動(dòng)副線閥。E-3413調(diào)溫水溫度隨即從58℃開始下降，TV3528閥門開度由振蕩狀態(tài)立刻變?yōu)槿P(guān)，不再開啟。內(nèi)操馬孝菊發(fā)現(xiàn)E-3413調(diào)溫水溫度出現(xiàn)下降趨勢，將情況上報(bào)工藝四班班長韓振明，但沒有人發(fā)現(xiàn)TV3528閥門全關(guān)這一情況。9時(shí)30分左右，得到情況報(bào)告的韓振明到現(xiàn)場關(guān)閉了由趙儉打開的手動(dòng)副線閥（此時(shí)調(diào)溫水溫度已降至52℃），之后，調(diào)溫水溫度下降趨勢減慢。11時(shí)30分，雖然無循環(huán)冷卻水冷卻，調(diào)溫水溫度仍緩慢下降至49℃，超出了50-70℃的工藝指標(biāo)控制范圍，馬孝菊再次向班長韓振明報(bào)告。韓振明認(rèn)為溫度下降已經(jīng)趨緩，回升需要一定時(shí)間，便未采取其他措施。16時(shí)30分，調(diào)溫水溫度降至46℃，馬孝菊再次報(bào)告韓振明，韓振明到現(xiàn)場用扳手再次緊固了循環(huán)水手動(dòng)副線閥。17時(shí)30分左右，馬孝菊發(fā)現(xiàn)緩沖罐V-3209B溫度有上升趨勢（實(shí)際上，該溫度從上午10時(shí)就開始緩慢上升），隨即通知班長韓振明，韓振明到現(xiàn)場打開了V3209B循環(huán)水直排閥（目的是增大內(nèi)盤管循環(huán)冷卻水流量），隨后，V3209B溫度上漲趨勢減緩（該溫度趨勢：10時(shí)/55℃，14時(shí)/62℃，17時(shí)/65℃，20時(shí)/67℃）。20時(shí)30分，夜班當(dāng)班內(nèi)操胡文濤接班后，發(fā)現(xiàn)V-3209B罐溫度還在上漲（68℃），便向車間技術(shù)主任肖慶超匯報(bào)。根據(jù)V-3209罐溫度上漲和液位下降的趨勢，肖慶超分析判斷V-3209B內(nèi)部可能出現(xiàn)了CPD單體過度聚合的情況，便安排夜班當(dāng)班班長石磊組織人員緊急處理，具體操作為：一是關(guān)小解聚釜R-3201、R-3202加熱蒸汽，減小CPD單體產(chǎn)出量；二是停CPD單體采出泵，停止向二聚反應(yīng)器E-3413進(jìn)料；三是加大V-3209B出料量，同時(shí)現(xiàn)場開啟消防炮，對V-3209B罐體實(shí)施降溫。21時(shí)1分，肖慶超發(fā)現(xiàn)V-3209B溫度上漲至82℃，且上漲趨勢加快（具體趨勢：20時(shí)55分/73℃，20時(shí)59分/77℃，21時(shí)1分/82℃，21時(shí)3分/141℃，21時(shí)4分/183℃，21時(shí)5分/超200℃最大量程），判斷已經(jīng)無法控制V-3209B溫度，用對講機(jī)通知石磊組織現(xiàn)場人員撤離。21時(shí)2分，石磊接到撤離指令后，立即組織相關(guān)人員撤離。21時(shí)6分，V-3209B罐發(fā)生爆炸，引發(fā)裝置火災(zāi)。事故造成V-3209B罐體粉碎性解體，100米外控制室窗戶被爆炸沖擊波震碎，碳九分離裝置各設(shè)備、設(shè)施遭到不同程度損毀，具體情況見附件1。雖然現(xiàn)場操作人員按指令撤離了爆炸中心區(qū)，爆炸的巨大威力仍導(dǎo)致4名人員受傷。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，21時(shí)7分，實(shí)業(yè)分公司生產(chǎn)經(jīng)理張敏立即撥打了119報(bào)警電話，并向?qū)崢I(yè)分公司總經(jīng)理申在華和齊隆化工總經(jīng)理程廣慧報(bào)告，同時(shí)啟動(dòng)公司應(yīng)急救援預(yù)案。21時(shí)13分左右，張敏分別向張店區(qū)應(yīng)急管理局、東部化工區(qū)管委會(huì)、湖田街道辦事處報(bào)告了事故情況。? ? 21時(shí)15分，山東省危險(xiǎn)化學(xué)品魯中應(yīng)急救援中心7輛消防車首先到達(dá)現(xiàn)場開始救援；21時(shí)25分，臨淄區(qū)金山消防中隊(duì)、雪宮消防中隊(duì)、南金消防中隊(duì)到達(dá)事故現(xiàn)場；21時(shí)50分-22時(shí)，臨淄區(qū)鳳凰消防中隊(duì)、張店區(qū)王舍消防中隊(duì)和高新區(qū)傅山消防中隊(duì)、石橋消防中隊(duì)先后到達(dá)現(xiàn)場，各支消防力量合力展開滅火救援。21時(shí)44分，石磊撥打了120急救電話，22時(shí)15分左右救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場。接到事故報(bào)告后，市區(qū)兩級政府、市應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導(dǎo)同志第一時(shí)間趕到現(xiàn)場，指揮滅火救援。22時(shí)50分，事故現(xiàn)場明火全部撲滅。（三）人員受傷和信息上報(bào)情況1.受傷人員情況（1）徐繼勇，男，40歲，齊隆化工實(shí)業(yè)分公司樹脂二車間三班副班長，爆炸前曾在現(xiàn)場操作消防炮，撤離到現(xiàn)場涼水塔東南側(cè)時(shí)被爆炸沖擊波推倒，導(dǎo)致右膝半月板和前交叉韌帶損傷、腰椎間盤突出。事故發(fā)生后，被120救護(hù)車送到醫(yī)院住院治療。（2）胡文濤，男，32歲，齊隆化工實(shí)業(yè)分公司樹脂二車間三班內(nèi)操，爆炸前曾在現(xiàn)場操作消防炮，撤離到現(xiàn)場涼水塔東南側(cè)時(shí)被爆炸沖擊波推倒，導(dǎo)致左膝前交叉韌帶斷裂、左膝外側(cè)半月板撕裂、左脛骨平臺撕脫骨折。事故發(fā)生后，被120救護(hù)車送到醫(yī)院住院治療。（3）蔡亨東，男，26歲，齊隆化工實(shí)業(yè)分公司電儀車間儀表工，爆炸前位于控制室二層走廊，爆炸時(shí)沖擊波將其擊倒，導(dǎo)致腰椎橫突骨折。事故發(fā)生后，同事駕車將其送到醫(yī)院進(jìn)行住院治療。（4）劉顯君，男，33歲，齊隆化工實(shí)業(yè)分公司樹脂二車間四班外操，11月23日與別人換班，到三班上夜班，爆炸前曾在現(xiàn)場操作消防炮，撤離到裝置西北側(cè)更衣室附近時(shí)，爆炸火焰沖擊到其背部，造成頭面頸、右上肢、雙下肢多處燒傷。事故發(fā)生后，自行駕車到醫(yī)院進(jìn)行了住院治療。2.傷員信息上報(bào)情況? ? 事故發(fā)生后，齊隆化工主要負(fù)責(zé)人對住院治療員工進(jìn)行了探望和慰問，但為減小事故影響，沒有將人員受傷情況上報(bào)地方政府和監(jiān)管部門。三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)（一）事故原因分析1.新二聚反應(yīng)器E-3413系統(tǒng)熱量平衡分析環(huán)戊二烯CPD單體進(jìn)入E-3413的溫度為2-3℃，單體聚合反應(yīng)放出熱量，調(diào)溫水循環(huán)往復(fù)帶走反應(yīng)熱并將熱量傳遞給溫度更低的循環(huán)冷卻水，調(diào)溫水還經(jīng)過一臺重碳九加熱換熱器，該換熱器正常運(yùn)行一直投用，但換熱面積和換熱量都比較小。以上各路熱源和冷源平衡運(yùn)行，可以保證調(diào)溫水溫度穩(wěn)定在60℃這個(gè)最佳反應(yīng)溫度附近。2.事故前工藝操作對E-3413系統(tǒng)熱量平衡的影響（1）8月2日，二聚環(huán)戊二烯生產(chǎn)工藝流程變更，新二聚反應(yīng)器E-3413首次獨(dú)立運(yùn)行。與老二聚反應(yīng)器有蒸汽加熱措施不同，E-3413沒有有效的加熱措施，反應(yīng)器一旦出現(xiàn)溫度過低的情況，無法升溫。（2）10月31日，碳九分離裝置生產(chǎn)負(fù)荷降至72%，循環(huán)冷卻水調(diào)節(jié)閥TV3528開度降至4%左右，聚合反應(yīng)放熱量大幅減少。（3）11月14日，碳九分離裝置DCS系統(tǒng)在線下裝使調(diào)節(jié)閥TV3528開度“失去平衡”，開始振蕩，造成E-3413調(diào)溫水溫度波動(dòng)。（4）11月20日23時(shí)，碳九分離裝置負(fù)荷進(jìn)一步降至50%，調(diào)節(jié)閥TV3528開度在0-5%之間持續(xù)震蕩，聚合反應(yīng)放熱量又一次大幅降低，逼近系統(tǒng)熱量平衡的“臨界點(diǎn)”。（5）11月23日9時(shí)左右，循環(huán)冷卻水手動(dòng)副線閥微開。這個(gè)操作是按照防凍防凝方案進(jìn)行的，本身并無明顯失誤，但是由此增加的循環(huán)冷卻水流量與TV3528的振蕩峰值疊加后，位于臨界狀態(tài)的E-3413系統(tǒng)熱量平衡被打破。調(diào)節(jié)閥TV3528瞬間全部關(guān)閉，E-3413調(diào)溫水溫度開始明顯下降，反應(yīng)器內(nèi)聚合反應(yīng)速率下降，未參與反應(yīng)的CPD單體增多并進(jìn)入到緩沖罐V-3209B當(dāng)中。3.E-3413與V-3209B中的聚合反應(yīng)變化E-3413聚合反應(yīng)速率降低，在一定時(shí)段內(nèi)導(dǎo)致反應(yīng)器系統(tǒng)溫度的下降出現(xiàn)惡性循環(huán)，也就是在11月23日9時(shí)至17時(shí)之間，調(diào)溫水溫度持續(xù)下降，進(jìn)入到緩沖罐V-3209中的CPD單體也越來越多，這些CPD單體在緩沖罐中發(fā)生聚合反應(yīng)，反應(yīng)熱使V-3209B溫度越升越高。由于V-3209B中沒有足夠的冷卻措施，其反應(yīng)溫度和反應(yīng)過程是無法控制的，最終物料在罐中發(fā)生暴聚，超溫超壓發(fā)生爆炸。4.操作人員和技術(shù)人員錯(cuò)失避免事故時(shí)機(jī)齊隆化工實(shí)業(yè)分公司的操作人員、儀表維護(hù)人員和技術(shù)人員如果認(rèn)真監(jiān)控裝置運(yùn)行變化，應(yīng)該在11月14日就能發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)閥TV3528的異常工況；11月23日9時(shí)30分左右，循環(huán)冷卻水調(diào)節(jié)閥和副線手動(dòng)閥全部關(guān)閉，說明E-3413反應(yīng)器出現(xiàn)了大問題，唯一正確的處理措施就是緊急停車、終止聚合反應(yīng)，但是從早上9點(diǎn)到晚上8點(diǎn)，沒有人能發(fā)現(xiàn)裝置處于爆炸的邊緣，錯(cuò)失了避免事故的機(jī)會(huì)。5.事故直接原因齊隆化工實(shí)業(yè)分公司員工業(yè)務(wù)能力不足，未能分析判斷DCPD生產(chǎn)工藝低負(fù)荷運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，盲目降低運(yùn)行負(fù)荷；在聚合反應(yīng)器工況出現(xiàn)異常時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，導(dǎo)致大量未反應(yīng)CPD單體進(jìn)入緩沖罐V-3209B并在其中發(fā)生暴聚，最終發(fā)生爆炸事故。（二）間接原因1.齊隆化工安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。（1）公司主要管理層與實(shí)業(yè)分公司現(xiàn)場實(shí)際安全生產(chǎn)管理工作脫節(jié)，兩層管理人員權(quán)責(zé)不清、管理混亂，導(dǎo)致各層級、各部門安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。（2）企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行質(zhì)量較低，變更管理制度落實(shí)不到位。工藝流程變更沒有進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析，沒有向監(jiān)管部門報(bào)告，盲目追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視安全生產(chǎn)管理。（3）DCS系統(tǒng)在線下裝可以造成自動(dòng)調(diào)節(jié)閥等設(shè)備復(fù)位或歸零，嚴(yán)重情況下可能導(dǎo)致裝置停車甚至生產(chǎn)安全事故，齊隆化工儀表工作人員和生產(chǎn)技術(shù)人員在進(jìn)行DCS在線下裝操作時(shí)，沒有考慮生產(chǎn)裝置的承受能力和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，為事故的發(fā)生埋下隱患。（4）齊隆化工忽視員工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)教育和能力提升，生產(chǎn)一線操作人員和技術(shù)人員對工藝反應(yīng)機(jī)理了解不深，對裝置低負(fù)荷生產(chǎn)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不夠，對工藝指標(biāo)的控制不到位，對異常工況和突發(fā)情況的應(yīng)急處置能力不足。風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理“雙體系”建設(shè)工作流于形式，沒有認(rèn)真分析DCPD聚合反應(yīng)系統(tǒng)存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患；雖然按照監(jiān)管部門要求對生產(chǎn)裝置做了HAZOP分析，但是HAZOP分析報(bào)告認(rèn)為：二聚反應(yīng)器E3413系統(tǒng)溫度低“無明顯安全問題”。2.屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。張店區(qū)湖田街道辦事處未落實(shí)安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，督促指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作不力，未督促屬地企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，對齊隆化工存在的安全管理問題和安全生產(chǎn)隱患失察。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查，該事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）建議給予問責(zé)的單位責(zé)成湖田街道黨工委、辦事處向張店區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查；責(zé)成張店區(qū)委、區(qū)政府向市委、市政府作出深刻檢查。（二）建議行政處罰單位和人員建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號令）有關(guān)規(guī)定，對下列單位和人員進(jìn)行行政處罰：1.齊隆化工，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，變更管理制度執(zhí)行不到位，未扎實(shí)開展風(fēng)險(xiǎn)分級管控與隱患排查治理“雙體系”建設(shè)工作，忽視員工培訓(xùn)教育，謊報(bào)事故受傷人數(shù)，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條之規(guī)定處以20萬元罰款，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第36條之規(guī)定處以150萬元的罰款，合計(jì)處罰款170萬元。2.郝守增，齊隆化工法人代表、董事長，作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人對事故的發(fā)生和受傷人員的謊報(bào)負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條之規(guī)定處以個(gè)人2018年度年收入30%的罰款，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第36條之規(guī)定處以個(gè)人2018年度年收入70%的罰款，合計(jì)處以個(gè)人2018年度年收入100%的罰款。3.程廣慧，齊隆化工總經(jīng)理，對事故的發(fā)生和受傷人員的謊報(bào)負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第36條之規(guī)定，處以個(gè)人2018年度年收入60%的罰款。4.王春玉，齊隆化工副總經(jīng)理，對事故的發(fā)生和受傷人員的謊報(bào)負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第36條之規(guī)定，處以個(gè)人2018年度年收入60%的罰款。5.申在華，齊隆化工實(shí)業(yè)公司總經(jīng)理，對事故的發(fā)生和受傷人員的謊報(bào)負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第36條之規(guī)定，處以個(gè)人2018年度年收入60%的罰款。6.張敏，齊隆化工實(shí)業(yè)分公司生產(chǎn)經(jīng)理，對事故的發(fā)生和受傷人員的謊報(bào)負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第36條之規(guī)定，處以個(gè)人2018年度年收入60%的罰款。（三）企業(yè)內(nèi)部問責(zé)處理責(zé)成齊隆化工依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對企業(yè)內(nèi)部事故相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行嚴(yán)肅問責(zé)處理，并將處理結(jié)果報(bào)張店區(qū)應(yīng)急管理局和市應(yīng)急管理局。五、事故防范和整改措施為吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)“四不放過”原則，切實(shí)做好今后的安全生產(chǎn)工作，防止類似事故發(fā)生，提出如下整改措施和建議：（一）各級政府、各有關(guān)部門和各企業(yè)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化紅線意識和底線思維，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，扎實(shí)開展風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理工作，全面排查生產(chǎn)裝置各設(shè)備、各工藝環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)有效防控措施，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。（二）各級政府要加強(qiáng)對各類開發(fā)區(qū)、工業(yè)園區(qū)等功能區(qū)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，按照法律法規(guī)規(guī)定設(shè)立或者明確安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，配置專業(yè)監(jiān)管力量，確保監(jiān)管人員在崗在位，不斷提高監(jiān)管人員的專業(yè)素養(yǎng)和監(jiān)管水平，督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。（三）連續(xù)化生產(chǎn)運(yùn)行的危險(xiǎn)化學(xué)品和化工企業(yè)在執(zhí)行環(huán)保減排指令時(shí)，要認(rèn)真分析裝置低負(fù)荷運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，制定周密、穩(wěn)妥的減排工作方案，落實(shí)各項(xiàng)安全保護(hù)措施。如果經(jīng)過分析研判，降負(fù)荷運(yùn)行確實(shí)存在較大安全風(fēng)險(xiǎn)和隱患，要及時(shí)向相關(guān)監(jiān)管部門匯報(bào)。（四）各級監(jiān)管部門要認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度。一是要強(qiáng)化員工培訓(xùn)教育，提升各專業(yè)技術(shù)人員、操作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)管理水平；二是要嚴(yán)格規(guī)范工藝操作規(guī)程和工藝紀(jì)律，對于DCS系統(tǒng)改造、工藝流程變更等活動(dòng)要制定周密工作計(jì)劃與方案，認(rèn)真分析作業(yè)環(huán)節(jié)安全風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)和規(guī)范相關(guān)要求；三是要加強(qiáng)工藝事故和事件管理，對于超工藝指標(biāo)、異常報(bào)警、故障停車等工藝事故、事件，要建立健全信息上報(bào)、調(diào)查分析、獎(jiǎng)懲處理、檔案管理等制度，將潛在的生產(chǎn)安全事故消除在萌芽狀態(tài)；四是要嚴(yán)格落實(shí)事故信息上報(bào)制度，及時(shí)準(zhǔn)確向當(dāng)?shù)卣捅O(jiān)管部門上報(bào)事故信息。