歷城區(qū)“9·13”中城合一建設工程有限公司一般物體打擊事故調查報告? ? ? ? ? 2021年9月13日14時30分左右，中城合一建設工程有限公司在融創(chuàng)文化體育旅游城D10地塊項目進行人工搬卸玻璃作業(yè)過程中發(fā)生一起玻璃傾覆物體打擊事故，事故造成2人受傷，2人死亡，直接經濟損失450余萬元。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（山東省人民政府令第342號）等有關法律法規(guī)，歷城區(qū)人民政府于2021年9月14日成立由區(qū)應急管理局、濟南市工程質量與安全中心、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、港溝街道辦事處參加的“歷城區(qū)‘9·13’中城合一建設工程有限公司一般物體打擊事故調查組”（以下簡稱“事故調查組”），邀請區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)檢察院介入調查，并聘請行業(yè)技術專家開展事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”要求和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施。一、基本情況（一）相關單位情況1.建設單位：濟南萬達城建設有限公司（以下簡稱“濟南萬達公司”），法定代表人：陳鵬；統(tǒng)一社會信用代碼：91370112MA3DHD0618；類型：其他有限責任公司；注冊資本：貳拾億元整；成立日期：2017年4月18日；住所：山東省濟南市歷城區(qū)港溝街道經十路199號港溝街道辦事處院內西側103室；經營范圍：房地產開發(fā)、經營。2.幕墻施工單位：中城合一建設工程有限公司（以下簡稱“中城合一公司”），法定代表人：劉祥東；統(tǒng)一社會信用代碼：91370100MA3P2X1R3L；類型：有限責任公司；注冊資本：伍仟萬元整；成立日期：2019年1月21日；住所：山東省濟南市高新區(qū)世紀大道與鳳凰路交匯處海信創(chuàng)智谷1號樓2104-1。取得建筑業(yè)企業(yè)資質，證書編號：D237234574；資質類別及等級：建筑裝飾裝修工程專業(yè)承包貳級、建筑幕墻工程專業(yè)承包貳級，有效期至2025年4月15日。取得安全生產許可證，編號：（魯）JZ安許證字[2021]015034-01；許可范圍：建筑施工；有效期至2024年2月13日。3.幕墻勞務分包單位：山東聚源幕墻裝飾工程有限公司（以下簡稱“山東聚源公司”），法定代表人：王可勇；統(tǒng)一社會信用代碼：91370125MA3REBQE33；類型：有限責任公司（自然人獨資）；注冊資本：三佰萬元整；成立日期：2020年1月19日；住所：山東省濟南市濟陽區(qū)濟北街道旺旺街5號南辦公樓103室；經營范圍：玻璃幕墻工程、建筑裝修裝飾工程。4.監(jiān)理單位：山東鑫華遠工程咨詢有限公司（以下簡稱“山東鑫華遠公司”），法定代表人：孔凡波；統(tǒng)一社會信用代碼：91370883706351574F；成立日期：2002年4月9日；住所：山東省濟南市濟陽區(qū)仁風鎮(zhèn)西街村206號；經營范圍：工程項目管理、建設工程監(jiān)理。取得山東省住建廳頒發(fā)的房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質，證書編號：E137004977-4/4，有效期至2023年3月20日。（二）融創(chuàng)D10地塊項目基本情況1.2019年12月，濟南萬達公司與山東鑫華遠公司簽訂《建設工程監(jiān)理合同》（GF-2012-0202），由山東鑫華遠公司負責圖紙范圍內全部工程內容的施工、驗收及保修維護等階段監(jiān)理及配合等相關工作。2.2020年10月，濟南萬達公司與中城合一公司簽訂《中國濟南市歷城區(qū)萬達城項目D10地塊幕墻工程合同文件》，由中城合一公司負責融創(chuàng)D10地塊1#-8#樓、S1-S4#樓及車庫圖紙范圍內的玻璃石材線條單元體幕墻、玻璃單元體幕墻、隱框玻璃幕墻、鋁合金固定窗、石材幕墻等所有外墻外飾系統(tǒng)的供貨及安裝。3.2021年5月19日，中城合一公司與山東聚源公司簽訂《工程勞務承包合同》，由山東聚源公司以包清工及部分材料的承包方式負責融創(chuàng)D10地塊幕墻項目的勞務工作。（三）事故現場基本情況事故當日，D10地塊項目北門幕墻北側道路上，D10地塊項目幕墻施工隊伍組織勞務人員從貨車上往下搬卸玻璃施工作業(yè)過程中發(fā)生物體打擊事故。二、事故發(fā)生經過、救援及善后處理、事故報告情況（一）事故發(fā)生經過2021年9月13日13時左右，魯A57JK5貨車司機劉凱將中城合一公司從山東一線陽光玻璃有限公司購買的三個玻璃貨架（第一個貨架是厚度為12毫米的4160*1295的8片、4140*1295的8片、2450*905的2片、2450*885的2片、第二個是18片長2米左右小尺寸玻璃貨架、第三個是13片長2米左右小尺寸玻璃，均是融創(chuàng)D10地塊南門、北門幕墻工程施工使用）運送到D10地塊幕墻項目南門口，由中城合一公司項目經理閆浩完成驗貨簽收，由山東聚源公司帶班組長杜高峰組織人員進行搬卸玻璃施工作業(yè)。D10地塊幕墻項目南門口，杜高峰組織高照峰、孫訓國、李兆峰、王進田和田書冬（均未經安全生產教育和培訓），利用叉車完成貨車上第二、第三玻璃貨架玻璃卸車作業(yè)。由于叉車貨叉嚴重變形，無法對第一個玻璃貨架上的4米幕墻玻璃搬卸作業(yè)，高照峰、孫訓國、李兆峰、王進田和田書冬就采取人工方式對第一貨架上4米尺寸的8塊幕墻玻璃、2米尺寸的2塊幕墻玻璃人工搬卸放到南門。貨車第一貨架上剩余4米尺寸的8塊幕墻玻璃、2米尺寸的2塊幕墻玻璃被運送到D10地塊幕墻項目北門北側道路上，搬卸人員直接從貨車上人工搬下2米尺寸的2塊幕墻玻璃放到D10地塊項目幕墻北門門廳位置。14時30分左右，王進田站在貨車車廂上向下放4米尺寸幕墻玻璃，高照峰、孫訓國、李兆峰和田書冬在貨車車廂下接玻璃。在王進田放第1塊玻璃過程中，車上剩余7塊4米尺寸的玻璃發(fā)生傾倒，8塊玻璃（每塊約為150kg）一起拍在車下四人的身上。（二）應急救援及善后處置、事故報告情況事故發(fā)生后，周圍工人立刻上前施救，將傾倒的玻璃抬開，并撥打120急救電話，高照峰、孫訓國兩人經送省立醫(yī)院東院搶救無效死亡，李兆峰、田書冬送山東省千佛山醫(yī)院住院治療。目前，死者與傷者善后處理工作已處理完畢。當日15時10分左右，區(qū)應急管理局接到此起事故報告情況。（三）應急處置評估結論事故發(fā)生后，區(qū)應急管理局啟動應急響應，按規(guī)定程序上報。港溝街道辦事處啟動應急預案，積極做好善后賠償協調工作，沒有發(fā)生次生災害和維穩(wěn)事件。區(qū)、街道辦事處、相關部門應急反應迅速、響應及時，響應程序合法。三、事故原因和性質認定（一）直接原因幕墻玻璃搬卸施工人員采取人工冒險作業(yè)方式直接從貨車上往下搬幕墻玻璃，造成裝運幕墻玻璃貨車重心偏移、傾斜，導致貨車貨架上放置的幕墻玻璃整體發(fā)生傾覆是造成此起物體打擊事故的直接原因。（二）間接原因1.中城合一公司未落實安全生產主體責任。未按規(guī)定設立安全生產管理機構，未配備專職安全生產管理人員；公司主要負責人未督促檢查施工現場安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未制定幕墻玻璃搬卸的操作規(guī)程、安全施工措施；特種作業(yè)人員（高處作業(yè)）未經專門安全作業(yè)培訓，未取得相應資格上崗作業(yè)；未按規(guī)定對施工現場人員進行安全生產教育和培訓（全員培訓）。2.山東聚源公司作為勞務分包單位未落實安全生產管理責任?，F場管理人員冒險組織人員采取人工方式搬卸幕墻玻璃；未建立健全安全生產管理體系，未落實施工人員班前教育、安全交底工作。3.山東鑫華遠公司履行監(jiān)理職責不到位，未依照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準實施監(jiān)理工作。存在未督促要求D10地塊項目施工單位按要求設立項目管理機構、配備專職安全生產管理人員、未要求施工單位配備專職安全生產管理人員履行項目安全生產管理工作。4.港溝街道辦事處未認真履行安全生產屬地管理責任，對融創(chuàng)D10地塊項目開展監(jiān)督檢查工作不深入、不細致。5.濟南市工程質量與安全中心對融創(chuàng)D10地塊項目的幕墻施工單位、監(jiān)理單位生產活動的安全監(jiān)管責任落實不到位、不全面，未按施工安全監(jiān)督要求全面落實監(jiān)督管理職責。（三）事故性質經事故調查組調查認定，歷城區(qū)“9·13”中城合一建設工程有限公司一般物體打擊事故，是一起生產安全責任事故。四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議（一）建議移交司法機關追究刑事責任的人員（1）杜高峰，山東聚源公司帶班組長，冒險組織人員采取人工方式進行搬卸幕墻玻璃施工作業(yè)，造成兩人死亡的嚴重后果，違反了《山東省安全生產條例》第十二條第一項，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，依據《山東省安全生產行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作實施辦法》（魯應急發(fā)〔2019〕43號）第四條規(guī)定，建議司法機關立案偵查。（2）閆浩，中城合一公司融創(chuàng)D10地塊幕墻工程項目經理（項目專職安全員離職后，又履行專職安全員職責），未按要求對新入場進行搬卸玻璃作業(yè)人員進行安全生產教育和培訓工作，違反了《建設工程安全生產管理條例》第三十七條第一款規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接管理責任，涉嫌重大責任事故罪，依據《建設工程安全生產管理條例》第六十二條第二項、《山東省安全生產行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作實施辦法》（魯應急發(fā)〔2019〕43號）第四條規(guī)定，建議司法機關立案偵查。（二）建議給予行政處罰的人員和單位1.建議給予行政處罰的人員劉祥東，中城合一公司法定代表人，未督促檢查施工現場安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，未按規(guī)定配備專職安全生產管理人員，對事故發(fā)生負有領導責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項規(guī)定，建議由應急管理局對其處以上一年年度收入百分之四十（4.8萬元）罰款的行政處罰。2.建議給予行政處罰的單位中城合一公司未落實安全生主體責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第三十條第一款規(guī)定、《建設工程安全生產管理條例》第二十三條第一款、第二款規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項規(guī)定，建議由區(qū)應急管理局對其處以80萬元罰款的行政處罰。（三）問責建議1.港溝街道辦事處履行屬地監(jiān)管責任不細致，對事故發(fā)生負有屬地管理責任。建議港溝街道辦事處對城市管理科科長蘇景泉進行批評教育，并將處理結果以書面形式報區(qū)應急管理局備案。2.濟南市工程質量與安全中心作為市屬建設項目監(jiān)督管理部門，對融創(chuàng)D10地塊項目監(jiān)督管理負有責任。鑒于融創(chuàng)D10地塊項目屬于市屬建設工程安全監(jiān)管項目，按照分級屬地和管轄權限相關規(guī)定，建議由濟南市住房和城鄉(xiāng)建設局依法進行責任追究，將處理結果報市安委會辦公室，并抄送歷城區(qū)人民政府。（四）其他處理建議1.山東鑫華遠公司履行監(jiān)理職責不到位，未依照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準實施監(jiān)理工作。建議由濟南市住房和城鄉(xiāng)建設局在全市建筑領域范圍內予以通報批評，并依法進行嚴肅處理，處理結果報市安委會辦公室，并抄送歷城區(qū)人民政府。2.山東聚源公司作為勞務分包單位未落實安全生產管理責任。未建立健全安全生產管理體系，未落實施工人員班前教育、安全交底工作，對事故發(fā)生負有責任，建議由濟南市住房和城鄉(xiāng)建設局在全市建筑領域范圍內予以通報批評，并依法進行嚴肅處理，處理結果報市安委會辦公室，并抄送歷城區(qū)人民政府。五、事故防范和整改措施為深刻吸取事故教訓，嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任和有關行業(yè)、部門監(jiān)管責任，舉一反三，嚴防類似事故的再次發(fā)生，提出以下防范措施和建議：（一）壓實部門、行業(yè)和屬地監(jiān)管職責。按照管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全和誰主管誰負責、誰審批誰負責、誰監(jiān)管誰負責原則，共同筑牢行業(yè)、領域安全生產防線，營造良好安全生產氛圍。（二）中城合一公司要深刻汲取事故教訓，落實安全生產管理人員的管理責任。嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》《建設工程安全生產管理條例》要求，履行施工單位安全生產管理職責，加強勞務分包隊伍管理，按要求設立安全生產管理機構，配備專職安全生產管理人員，深入開展施工現場安全事故隱患排查，針對工程特點制定操作規(guī)程、安全施工措施，強化施工人員安全教育培訓工作，堅決杜絕類似事故發(fā)生。（三）山東鑫華遠公司要嚴格按照《建設工程安全生產管理條例》要求開展施工現場監(jiān)理工作。必須嚴格按照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準做好施工現場監(jiān)理工作，加強日常巡查、巡視，深入排查各級施工單位管理人員配備情況，及時糾正施工單位作業(yè)現場冒險施工作業(yè)行為，從源頭上防止和預防類似事故發(fā)生。???歷城區(qū)“9·13”中城合一建設工程有限公司一般物體打擊事故調查組?2021年10月28日