新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司“11·20”墜落事故調(diào)查報(bào)告 ?? ? ? ? ? 2021年11月20日11時(shí)10分許，新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司在達(dá)坂城區(qū)艾維爾溝片區(qū)停車場(chǎng)一水沖式平房廁所外裝修時(shí)發(fā)生一起墜落事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）相關(guān)規(guī)定，經(jīng)達(dá)坂城區(qū)人民政府批準(zhǔn)成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安分局、區(qū)人社局、艾維爾溝片區(qū)管委會(huì)組成的新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司“11·20”事故調(diào)查組，對(duì)該起事故開展調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:一、基本情況（一）工程情況焦煤（集團(tuán)）有限責(zé)任公司廠區(qū)外公共停車場(chǎng)，因?yàn)闆](méi)有公共廁所，造成環(huán)境污染。為方便群眾，整治環(huán)境污染，焦煤集團(tuán)組織新建水沖廁所工程，由焦煤集團(tuán)設(shè)備工程部于2021年8月26日在歐貝-工業(yè)品供應(yīng)鏈生態(tài)平臺(tái)發(fā)布公開招標(biāo)公告、競(jìng)價(jià)采購(gòu)文件，參標(biāo)單位有上海天德建設(shè)(集團(tuán))有限公司、中煤湖北地質(zhì)勘察基礎(chǔ)工程有限公司、新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司，三家單位均符合招標(biāo)文件資質(zhì)要求，經(jīng)評(píng)審會(huì)確定新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司為中標(biāo)單位，負(fù)責(zé)承擔(dān)位于艾維爾溝水沖廁所的建設(shè)施工，2021年8月29日，新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司與新疆焦煤（集團(tuán)）有限責(zé)任公司簽訂項(xiàng)目合同，計(jì)劃開工日期為2021年8月30日，合同中標(biāo)金額426046.34元（稅率9%），雙方簽訂了項(xiàng)目安全管理協(xié)議。(二)事故相關(guān)單位基本情況新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司，成立于2017年1月10日，位于新疆烏魯木齊市頭屯河區(qū)屯平南路185號(hào)（同和幸福城二期E區(qū)3號(hào)樓4號(hào)門面，注冊(cè)資本5000萬(wàn)元人民幣，法定代表人何家永，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、市政公用工程、機(jī)電設(shè)備工程、公路工程、礦業(yè)工程、水利水電工程、爐窯工程、冶金工程的施工，節(jié)能技術(shù)的推廣服務(wù)；新能源研發(fā)及推廣服務(wù)；鋼結(jié)構(gòu)工程的承包；房屋拆遷服務(wù)；光伏、風(fēng)力發(fā)電設(shè)備的銷售與維修、機(jī)械設(shè)備的銷售、維修、租賃；起重機(jī)安裝改造維修；其他建筑金屬制品制造；金屬材料、建筑材料的批發(fā)零售；廢舊物資回收等。新疆焦煤（集團(tuán)）有限責(zé)任公司，成立于2000年12月28日，位于新疆烏魯木齊市達(dá)坂城區(qū)艾維爾溝，注冊(cè)資本87442.6281萬(wàn)人民幣，法定代表人張偉，經(jīng)營(yíng)范圍：煤炭的生產(chǎn)（僅限分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)）、煤炭銷售；運(yùn)輸服務(wù)；煤炭化工產(chǎn)品的生產(chǎn)、銷售；機(jī)械加工；設(shè)備租賃；建筑材料、農(nóng)副產(chǎn)品的銷售；供熱供暖；物業(yè)服務(wù)；餐飲服務(wù)；礦山技術(shù)服務(wù)。（三）事故相關(guān)個(gè)人基本情況1、新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司?何家永何家永，男，漢族，現(xiàn)年48歲，河南省固始縣人，系新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司法定代表人。2、新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司?李明明李明明，男，漢族，現(xiàn)年37歲，河南省鄲城縣人，系新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司艾維爾溝片區(qū)停車場(chǎng)廁所項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)施工技術(shù)負(fù)責(zé)人。3、新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司??朱廣海朱廣海，男，漢族，現(xiàn)年47歲，河南省寧陵縣人，系新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司安全負(fù)責(zé)人。4、新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司??梁艷群梁艷群，現(xiàn)年48歲，河南省新蔡縣人，系新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司臨時(shí)工。5、新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司??王少紅王少紅，男，漢族，現(xiàn)年44歲，河南省固始縣人，系新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司員工，在事故中死亡。（四）事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況根據(jù)新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司“11·20”事故調(diào)查組的安排，對(duì)新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司“11·20”墜落事故調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，勘查情況如下：事故發(fā)生地點(diǎn)為艾維爾溝焦煤集團(tuán)洗煤廠西側(cè)120米預(yù)留停車場(chǎng)空地上一新建水沖式平房廁所，廁所長(zhǎng)8.4m，寬5.4m，發(fā)生事故位于廁所南側(cè)離墻邊0.5m處，墻面下部甩有部分油漆。事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)共有1架人字梯，一把油漆刷、一個(gè)油漆桶、一頂安全帽。二、事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)及救援情況（一）事故發(fā)生的時(shí)間及地點(diǎn)1、事故時(shí)間：2021年11月20日11時(shí)10分左右（北京時(shí)間）。2、地點(diǎn)：達(dá)坂城區(qū)艾維爾溝片區(qū)停車場(chǎng)一水沖式平房廁所。（二）事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)及救援情況2021年11月20日11時(shí)10分許，新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司在達(dá)坂城區(qū)艾維爾溝片區(qū)停車場(chǎng)一水沖式平房廁所外裝修時(shí)發(fā)生一起墜落事故，造成1人死亡。事故發(fā)生時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行收尾性工作，由臨時(shí)工梁艷群與死者王少紅搭伙，王少紅負(fù)責(zé)對(duì)廁所外墻進(jìn)行粉刷涂料，梁艷群在下方負(fù)責(zé)扶梯子，安全帶掛在移動(dòng)的人字梯上，未規(guī)范佩戴安全帽，未系帽繩，現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人朱廣海在進(jìn)行室內(nèi)吊頂安裝，未在外看守。上午11時(shí)10分左右，王少紅在站在人字梯（離墻面約0.5 m處）廁所南側(cè)對(duì)外墻外沿進(jìn)行補(bǔ)漆時(shí)，腳踩滑未站穩(wěn)，梁艷群未扶穩(wěn)，王少紅連人帶梯子一并摔倒，梁艷群大聲呼救，安全員朱廣海從廁所內(nèi)跑出來(lái)，立即撥打120，將王少紅送往艾維爾溝衛(wèi)生院，11點(diǎn)30分左右，王少紅經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后，區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局及艾維爾溝片區(qū)管委會(huì)先后到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)了解事故經(jīng)過(guò)，安排事故查處及善后工作，并按要求向上級(jí)部門匯報(bào)事故情況。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）傷亡人員情況：事故造成1人死亡。（二）事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失：約170萬(wàn)元，包括喪葬費(fèi)、死亡補(bǔ)助金、撫養(yǎng)親屬撫恤金（撫養(yǎng)費(fèi)）等。四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生原因1、直接原因新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司現(xiàn)場(chǎng)油漆工王少紅，對(duì)外墻進(jìn)行墻面涂料粉刷時(shí)，因操作不慎，從梯子上摔下來(lái)，且安全意識(shí)淡薄，未按操作規(guī)程佩戴好安全防護(hù)措施，導(dǎo)致其從梯子上墜落死亡，是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的直接原因。2、間接原因新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位、對(duì)員工安全教育不到位、從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、安全防護(hù)措施不到位，聘請(qǐng)不具備安全資質(zhì)的人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全進(jìn)行監(jiān)管，安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位、未認(rèn)真落實(shí)安全規(guī)章制度和操作規(guī)程。在王少紅對(duì)墻面進(jìn)行涂料粉刷時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)安全人員監(jiān)管，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。（二）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組全面調(diào)查和綜合分析，認(rèn)定新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司“11·20”機(jī)械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任劃分及處理建議（一）建議免予責(zé)任追究的人員新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司油漆工王少紅，違規(guī)操作，是此次事故的直接責(zé)任人，鑒于該人已在事故中死亡。建議免于追究其相關(guān)責(zé)任。（二）對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰建議新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司：在艾維爾溝片區(qū)停車場(chǎng)一水沖式平房廁所外裝修作業(yè)時(shí)，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，企業(yè)生產(chǎn)安全管理存在漏洞，疏于安全管理與檢查，聘請(qǐng)不具備安全資質(zhì)的人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全進(jìn)行監(jiān)管，未建立安全生產(chǎn)管理制度，對(duì)員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)不到位，裝修過(guò)程中沒(méi)有監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照安全操作規(guī)程要求進(jìn)行施工作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議烏魯木齊市達(dá)坂城區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)“發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款。”之規(guī)定，給予新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司處以33萬(wàn)元（大寫：三十三萬(wàn)元）的行政處罰。何家永作為新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司法定代表人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促落實(shí)公司安全培訓(xùn)教育工作、未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，聘請(qǐng)不具備安全資質(zhì)的人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由達(dá)坂城區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款?！敝?guī)定，給予罰款24158元（大寫：貳萬(wàn)肆仟壹佰伍拾捌元）的行政處罰（參照個(gè)人社保記錄，詳見案卷）。李明明作為新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織落實(shí)公司新員工入場(chǎng)三級(jí)安全培訓(xùn)教育工作不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)裝修員工未履行操作規(guī)程的監(jiān)管不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由達(dá)坂城區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”之規(guī)定，給予罰款18240元（大寫：壹萬(wàn)捌仟貳佰肆拾元）的行政處罰（參照個(gè)人社保記錄，詳見案卷）。六、整改防范措施建議為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步強(qiáng)化建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理，提出如下措施建議：新疆龍騰萬(wàn)泰建設(shè)工程有限公司要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對(duì)公司存在的未建立規(guī)章制度、聘請(qǐng)不具備安全資質(zhì)的人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全進(jìn)行監(jiān)管、未對(duì)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育、未及時(shí)排查安全隱患等問(wèn)題，要立即建立健全安全生產(chǎn)管理制度，加大監(jiān)督檢查力度，加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)和教育工作，加強(qiáng)對(duì)隱患的排查和日常教育，杜絕此類事故的再次發(fā)生。（二）各企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任，深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，建立健全事故警示教育制度，將事故警示教育納入企業(yè)安全管理的日常工作。對(duì)照事故暴露出的問(wèn)題加強(qiáng)隱患排查治理，加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)，防范各類安全事故再次發(fā)生。（三）各監(jiān)管部門、單位切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任的落實(shí)。要深刻汲取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)企業(yè)的安全生產(chǎn)進(jìn)行檢查，督促轄區(qū)企業(yè)嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，及時(shí)查處企業(yè)安全生產(chǎn)中存在的安全隱患，規(guī)范企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，督促企業(yè)認(rèn)真落產(chǎn)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。七、附件附件：現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)