陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場“11·6”死亡事故調(diào)查報(bào)告 ?? ? ? ? ? ? ? ? ? 2020年11月6日20時(shí)左右，陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場發(fā)生一起死亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失為人民幣壹佰陸拾萬元（￥1600000元）（以下簡稱“11·6”死亡事故）。? ? ? ?事故發(fā)生后，陽江市陽東區(qū)委、區(qū)政府和北慣鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府以及相關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)高度重視，區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長李謙常帶領(lǐng)區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局有關(guān)負(fù)責(zé)人迅速趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)協(xié)調(diào)事故救援及善后處理工作，主持召開事故現(xiàn)場會(huì)，要求北慣鎮(zhèn)政府和相關(guān)職能部門妥善做好死者善后和家屬安撫工作，抓緊查明事故原因，深刻吸取事故教訓(xùn)，在全區(qū)迅速開展市政設(shè)施管理行業(yè)領(lǐng)域隱患排查治理，防止類似事故發(fā)生。? ? ? ?依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，2020年11月11日，陽江市陽東區(qū)人民政府成立了由區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長李謙常任組長，區(qū)府辦、區(qū)應(yīng)急管理局、市公安局陽東分局、區(qū)人社局、市生態(tài)環(huán)境局陽東分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)紀(jì)委監(jiān)察委、區(qū)檢察院、和北慣鎮(zhèn)人民政府組成的“11·6”死亡事故調(diào)查組，對(duì)“11·6”死亡事故進(jìn)行全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照有關(guān)法律法規(guī)賦予的職責(zé)，通過事故現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查詢問取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過，分析了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和個(gè)人的處理建議以及事故防范整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：? ? ???一、事故基本情況?? ? ?（一）涉事單位及有關(guān)人員基本情況? ? ? ?1、陽江市陽東區(qū)城市管理和綜合執(zhí)法局，陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場市場化運(yùn)營項(xiàng)目采購人。該部門統(tǒng)一社會(huì)信用代碼是11441723MB2C97898A，機(jī)構(gòu)性質(zhì)是機(jī)關(guān)，機(jī)構(gòu)地址是廣東省陽江市陽東區(qū)清泉路6號(hào)，負(fù)責(zé)人是林進(jìn)勇。? ? ? 2、廣東源立實(shí)業(yè)有限公司，是陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場市場化運(yùn)營項(xiàng)目供應(yīng)商。該公司統(tǒng)一信用代碼是914419003149214273，于2014年9月2日成立，類型是有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），法定代表人是馮國玲，注冊資本是人民幣伍仟貳佰捌拾捌萬壹仟捌佰元，營業(yè)期限是長期，住所是博羅縣羅陽鎮(zhèn)羅陽二路雍華庭14號(hào)商鋪（一照多址），經(jīng)營范圍是產(chǎn)銷：專用化學(xué)產(chǎn)品（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）、電子產(chǎn)品、機(jī)電設(shè)備；污水處理技術(shù)服務(wù)、土建工程；銷售、維修、安裝：通用機(jī)械設(shè)備、環(huán)保設(shè)備；生活、工業(yè)污水處理設(shè)施運(yùn)營；環(huán)境工程、環(huán)保工程、環(huán)保工程專業(yè)承包、污染修復(fù)；一般固體廢棄物處置技術(shù)服務(wù)，特種設(shè)備代理服務(wù)、一般工業(yè)固體廢棄物處理服務(wù)、生活污泥處理服務(wù)。? ? ? ?3、廣東臺(tái)泉環(huán)?？萍加邢薰?，是陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場滲濾液處理委托方。該公司統(tǒng)一信用代碼是91441900759214645T，于2004年3月1日成立，類型是其他有限責(zé)任公司，注冊資本是人民幣肆仟萬元，法定代表人是謝兵，安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人是李祥，營業(yè)期限是長期，住所是廣東省東莞市東城街道東城光明路17號(hào)2棟，經(jīng)營范圍是研發(fā)、生產(chǎn)、銷售：環(huán)保設(shè)備、環(huán)保產(chǎn)品、水處理設(shè)備；設(shè)計(jì)、研發(fā)、安裝、維修、保養(yǎng)；城市垃圾處理設(shè)備；環(huán)保節(jié)能技術(shù)、固體廢物綜合利用技術(shù)、生化肥料技術(shù)開發(fā)；環(huán)保工程；城市生活垃圾經(jīng)營（清掃、收集、運(yùn)輸）；城市生活垃圾處置；生態(tài)環(huán)境治理；污水處理；通用設(shè)備租賃；銷售：塑料再生料；水處理技術(shù)咨詢服務(wù)。該公司持有《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)是（粵）JZ安許證字〔2019〕113359，許可范圍是建筑施工，有效期是2019年10月16日至2022年10月16日。? ? ? 4、深圳市北齊污水運(yùn)營有限公司，是陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場滲濾液處理承包運(yùn)營方。該公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼是91440300MA5G701R62，于2020年5月21日成立，類型是有限責(zé)任公司，法定代表人是陳麗華，住所是深圳市前海深港合作區(qū)前灣一路1號(hào)A棟201室（入駐深圳市前海商務(wù)秘書有限公司），經(jīng)營范圍包括一般經(jīng)營項(xiàng)目（污水處理及其再生利用）；勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；工程管理服務(wù)；社會(huì)經(jīng)濟(jì)咨詢服務(wù)；企業(yè)形象策劃；企業(yè)管理咨詢；市場營銷策劃；財(cái)務(wù)咨詢；項(xiàng)目策劃與公關(guān)服務(wù)；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；國內(nèi)貿(mào)易代理。）和許可經(jīng)營項(xiàng)目（以下項(xiàng)目涉及應(yīng)取得許可審批的，須憑相關(guān)審批文件方可經(jīng)營：貨物進(jìn)出口；技術(shù)進(jìn)出口；人力資源服務(wù)（不含職業(yè)中介活動(dòng)、勞務(wù)派遣服務(wù)）。）? ? ??（二）涉事單位關(guān)系情況? ? ? ?2019年9月18日，陽江市陽東區(qū)城市管理和綜合執(zhí)法局委托廣東宏正工程咨詢有限公司陽江江城區(qū)分公司，對(duì)“陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場市場化運(yùn)營項(xiàng)目”進(jìn)行公開招標(biāo)采購。采購項(xiàng)目編號(hào)是GDHZYJ（采購）2019-005，采購方式是公開招標(biāo)，采購預(yù)算是人民幣4675.2912萬元，運(yùn)營期限是三年，運(yùn)營范圍是陽東填埋場處理陽東區(qū)管轄范圍內(nèi)11個(gè)鎮(zhèn)產(chǎn)生的城鄉(xiāng)生活垃圾和經(jīng)采購人同意進(jìn)場處理的生活垃圾，以及各鎮(zhèn)生活垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)站產(chǎn)生的污水。2019年10月1日，廣東源立實(shí)業(yè)有限公司經(jīng)過評(píng)標(biāo)委員會(huì)評(píng)審，并經(jīng)過采購人確認(rèn)，確定為陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場市場化運(yùn)營項(xiàng)目中標(biāo)供應(yīng)商。? ? ? 2019年10月21日，陽江市陽東區(qū)城市管理和綜合執(zhí)法局與廣東源立實(shí)業(yè)有限公司簽訂《政府采購合同書（服務(wù)類）》，項(xiàng)目名稱是陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場市場化運(yùn)營項(xiàng)目，采購編號(hào)是GDHZYJ（采購）2019-005，合同編號(hào)是20191022。合同運(yùn)營范圍是陽東區(qū)填埋場處理陽東區(qū)管轄范圍內(nèi)11個(gè)鎮(zhèn)產(chǎn)生的城鄉(xiāng)生活垃圾和經(jīng)甲方同意進(jìn)場處理的生活垃圾，以及各鎮(zhèn)生活垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)站產(chǎn)生的污水。服務(wù)采用方式是該項(xiàng)目滲瀝液的處理優(yōu)先選用廣東源立實(shí)業(yè)有限公司自帶的一套處理規(guī)模為200m3/d的滲濾液處理設(shè)備為主，原本的處理設(shè)備為輔的方式進(jìn)行，但自帶的“集裝箱式兩級(jí)DTRO”處理設(shè)備處理滲瀝液必須達(dá)到《生活垃圾填埋場污染控制標(biāo)準(zhǔn)》（GB16889）的相關(guān)規(guī)定，且在合同期滿后撤離自帶的“集裝箱式兩級(jí)DTRO”處理設(shè)備。委托服務(wù)期間自2019年10月22日至2022年10月21日止。? ? ? ?2019年11月8日，廣東源立實(shí)業(yè)有限公司與廣東臺(tái)泉環(huán)?？萍加邢薰竞炗啞蛾枛|縣船尾石生活垃圾填埋場滲濾液處理運(yùn)營服務(wù)合同》，合同編號(hào)是TQ-SLY-20191108，合同處理內(nèi)容是生活垃圾填埋場滲濾液和業(yè)主方要求處理的垃圾滲濾液進(jìn)行運(yùn)營處理服務(wù)，處理方式是業(yè)主方制定地點(diǎn)就地處理，合同期是2019年11月8日至2022年10月21日。? ? ? 2020年6月30日，廣東臺(tái)泉環(huán)?？萍加邢薰緦㈥柦嘘枛|區(qū)船尾石生活垃圾填埋場滲濾液處理項(xiàng)目交由深圳市北齊污水運(yùn)營有限公司承包運(yùn)營，并簽訂《滲濾液設(shè)備承包運(yùn)營管理合同》，承包內(nèi)容包括提供滿足船尾石生活垃圾填埋場滲濾液處理量的設(shè)備；滲濾液處理設(shè)備的合格操作；滲濾液處理設(shè)備的小型維修及保養(yǎng)；保證滲濾液處理設(shè)備的正常運(yùn)行和污水達(dá)標(biāo)排放；負(fù)責(zé)按照廣東臺(tái)泉環(huán)?？萍加邢薰疽筇峁┖细竦倪\(yùn)營人員；運(yùn)營人員的崗前培訓(xùn)工作以及項(xiàng)目運(yùn)營人員安全工作的管理；提供人員需按照甲方對(duì)項(xiàng)目的要求完成運(yùn)營任務(wù)；負(fù)責(zé)處理項(xiàng)目上出現(xiàn)的所有法律糾紛問題。合同期限從2020年7月4日至2023年7月3日止，合同期限是3年。圖一：陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場涉事單位關(guān)系圖?? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ???（三）事故死亡人員情況? ? ? ? 楊春，男，漢族，45歲，廣西鹿寨縣鹿寨鎮(zhèn)人，1975年1月7日出生，身份證號(hào)是45232319750107****，是深圳市北齊污水運(yùn)營公司職工。? ? ? ?2020年8月12日，楊春與深圳市北齊污水運(yùn)營有限公司簽訂《勞動(dòng)合同》，合同期限為三年，自2020年8月12日開始至2023年8月13日結(jié)束，試用期1個(gè)月，崗位是深圳市北齊污水運(yùn)營有限公司運(yùn)營部門操作崗位。2020年11月6日20時(shí)10分，楊春在作業(yè)中因硫化氫中毒經(jīng)陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院搶救無效死亡。11月10日，楊春遺體在陽江市陽東區(qū)殯儀館火化。? ? （四）事故現(xiàn)場情況? ? ???1、事故現(xiàn)場勘察情況? ? ? ?事故發(fā)生現(xiàn)場位于陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場東南邊的污水處理系統(tǒng)一號(hào)機(jī)一號(hào)曝氣柜面，楊春當(dāng)時(shí)倒下的位置位于一號(hào)曝氣柜的西南末端位置。由于該垃圾填埋場滲濾液處理采取“集裝箱式兩級(jí)DTRO”處理設(shè)備，一號(hào)曝氣柜由貨運(yùn)集裝箱改裝而成。該箱長12.1米，寬1.5米，高2.8米，內(nèi)部儲(chǔ)存有體積約38.25立方米滲濾液。? ? ? ?2、事故現(xiàn)場環(huán)境檢測情況? ? ? ?2020年11月6日23時(shí)20分，深圳市北齊污水運(yùn)營有限公司職工王坤手持品測PT40便攜式四合一氣體檢測儀（制造公司：東莞市品測電子科技有限公司）到事故現(xiàn)場進(jìn)行氣體檢測，檢測儀顯示事故現(xiàn)場可燃?xì)?%LEL，氧氣20.9%VOL，硫化氫294PPM，一氧化碳40PPM。依據(jù)《工業(yè)場所有害因素職業(yè)接觸限值 第1部分:化學(xué)有害因素》（GBZ2.1—2019）的標(biāo)準(zhǔn)，事故當(dāng)晚硫化氫的濃度超出職業(yè)接觸限值最高值（10mg/m3）約45倍，一氧化碳?xì)怏w未超過《工業(yè)場所有害因素職業(yè)接觸限值第1部分:化學(xué)有害因素》（GBZ2.1—2019）的要求。? ? ? ?2020年11月7日，陽江市陽東區(qū)應(yīng)急管理局依法責(zé)令將陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場立即停止使用、從危險(xiǎn)區(qū)域撤出作業(yè)人員、停止使用相關(guān)設(shè)備、設(shè)施、立即停止作業(yè)（施工）、暫時(shí)停產(chǎn)停業(yè)等現(xiàn)場處理措施。2020年12月14日，陽江市生態(tài)環(huán)境局陽東分局委托廣東貝源檢測技術(shù)股份有限公司對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行環(huán)境檢測，并出具《檢測報(bào)告》（編號(hào)：貝環(huán)境檢測MB字（2020）第11095-1號(hào)）。根據(jù)《報(bào)告》的氣象要素記錄表顯示，檢測點(diǎn)位位于曝氣池上方，采樣時(shí)間段為19：27-20：27，氣溫是14.8-14.9℃，氣壓是102.19-102.21kPa，主導(dǎo)風(fēng)向是北風(fēng)，風(fēng)速是1.8-2.0m/s，天氣狀況是陰。根據(jù)《報(bào)告》的環(huán)境空氣檢測結(jié)果顯示，甲烷（均值）是1.51mg/m3，體積濃度比是2.1×10-4%，總烴（均值）是3.11mg/m3，硫化氫是1.30mg/m3，氨是0.98mg/m3。由于垃圾填埋場自11月7日起呈停產(chǎn)停業(yè)狀態(tài)，所以上述氣體均未超過《工業(yè)場所有害因素職業(yè)接觸限值第1部分:化學(xué)有害因素》（GBZ2.1—2019）的要求。? ? 二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況? ? ?（一）事故發(fā)生經(jīng)過? ? ? ?2020年11月6日20時(shí)，深圳市北齊污水運(yùn)營有限公司操作員黃朱發(fā)和楊春一起上晚班（每天值班是兩班倒，白班是早上8時(shí)至晚上20時(shí)，晚班是晚上20時(shí)至明早8時(shí)）并與白班工作人員進(jìn)行交接后，操作員楊春未佩戴防毒面具等勞動(dòng)防護(hù)用品獨(dú)自一人對(duì)陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場滲濾液處理設(shè)備進(jìn)行巡查。20時(shí)10分，同樣未佩戴防毒面具等勞動(dòng)防護(hù)用品黃朱發(fā)去找楊春，發(fā)現(xiàn)楊春以仰躺的姿勢已經(jīng)倒在污水處理系統(tǒng)一號(hào)曝氣柜上，其頭部位置靠近在一號(hào)曝氣柜開口防護(hù)網(wǎng)處。隨即黃朱發(fā)呼叫在附近作業(yè)的主管王坤和操作員鄧庭過去把楊春抬到距離一號(hào)曝氣柜20米左右的配電房門口。當(dāng)時(shí)楊春已經(jīng)沒有呼吸和心跳，王坤對(duì)楊春進(jìn)行人工呼吸和心肺復(fù)蘇急救，黃朱發(fā)撥打120急救電話。21時(shí)左右，陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院的救護(hù)車以及救護(hù)人員趕到現(xiàn)場對(duì)楊春進(jìn)行急救。21時(shí)40分左右，楊春經(jīng)陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院急救醫(yī)生證實(shí)搶救無效死亡。22時(shí)左右，北慣派出所民警接報(bào)到達(dá)事故現(xiàn)場，并開出《死亡證明》，死亡原因是工作中硫化氫中毒意外死亡。? ?（二）應(yīng)急處置情況? ? ? ?接到事故報(bào)告后，陽江市陽東區(qū)常務(wù)副區(qū)長李謙常立即帶領(lǐng)區(qū)應(yīng)急管理局、市公安局陽東分局及北慣鎮(zhèn)政府等有關(guān)單位有關(guān)負(fù)責(zé)人相繼趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)協(xié)調(diào)現(xiàn)場保護(hù)、勘查取證、維穩(wěn)控制等事故應(yīng)急處置工作，并現(xiàn)場成立事故處理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由常務(wù)副區(qū)長李謙常任組長，下設(shè)綜合組和穩(wěn)控組兩個(gè)工作小組，立即緊張有序開展各項(xiàng)工作。一是由區(qū)公安、應(yīng)急、檢察、紀(jì)委監(jiān)察委等部門開展調(diào)查取證工作；二是迅速將事故情況向上級(jí)報(bào)告；三是在全區(qū)范圍內(nèi)開展安全生產(chǎn)大檢查。? ?（三）善后處理情況事故發(fā)生后，陽江市陽東區(qū)委、區(qū)政府和北慣鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府以及區(qū)應(yīng)急管理局、市公安局陽東分局等有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)高度重視，耐心安撫死者家屬，認(rèn)真做好善后工作。2020年11月9日，楊春家屬與廣東源立實(shí)業(yè)有限公司、廣東臺(tái)泉環(huán)?？萍加邢薰?、深圳市北齊污水運(yùn)用有限公司在陽江市陽東區(qū)有關(guān)職能部門及北慣鎮(zhèn)政府的調(diào)解下，簽訂了《船尾石填埋場11.6事故的一次性賠償四方協(xié)議書》，由廣東源立實(shí)業(yè)有限公司一次性墊付人民幣壹佰陸拾萬元（￥1600000元）給死者家屬。11月10日，楊春遺體在陽江市陽東區(qū)殯儀館進(jìn)行火化。由于政府及職能有關(guān)部門處理及時(shí)妥當(dāng)，目前，“11·6”死亡事故并未在社會(huì)造成不良影響。? ? 三、事故原因和性質(zhì)? ?（一）直接原因? ? ? ?陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場一號(hào)曝氣柜中的滲濾液的硫化氫氣體逸出且濃度嚴(yán)重超標(biāo)，操作員楊春沒有佩戴防毒面罩等勞動(dòng)防護(hù)用品確保自身安全的情況下，獨(dú)自到垃圾填埋場一號(hào)曝氣柜上進(jìn)行日常巡查，沒有按照《生活垃圾衛(wèi)生填埋場運(yùn)行維護(hù)技術(shù)規(guī)程》（CJJ93-2011）中的規(guī)定采取防范措施，吸入嚴(yán)重超標(biāo)的硫化氫等氣體致使中毒窒息死亡，是造成事故發(fā)生的直接原因。? ? （二）間接原因? ? ? ? 1、深圳市北齊污水運(yùn)營有限公司未依法全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。? ? ?（1）作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理缺失。一是作業(yè)人員嚴(yán)重缺乏安全意識(shí)和安全常識(shí)，沒有佩戴符合規(guī)定的勞動(dòng)防護(hù)用品違規(guī)實(shí)施作業(yè)且單獨(dú)作業(yè)；二是作業(yè)人員違章指揮，未嚴(yán)格執(zhí)行《生活垃圾衛(wèi)生填埋場運(yùn)行維護(hù)技術(shù)規(guī)程》和操作規(guī)程，在沒有對(duì)一號(hào)曝氣柜有毒有害氣體等因素進(jìn)行測試的情況下，開展日常巡查；三是現(xiàn)場無安全生產(chǎn)管理人員制止和糾正作業(yè)人員無按照使用規(guī)則佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品和違反操作規(guī)程的行為。（2）公司安全生產(chǎn)管理缺失。一是無督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并向作業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素，只在安全會(huì)議口頭告知作業(yè)人員；二是無建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，并將事故隱患排查治理情況向從業(yè)人員通報(bào)，對(duì)于曝氣柜上硫化氫氣體等檢測數(shù)據(jù)沒有向操作員進(jìn)行通報(bào)；三是公司對(duì)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的技術(shù)交底不細(xì)、無針對(duì)性和操作性。? ? ? ? 2、深圳市北齊污水運(yùn)營有限公司主要負(fù)責(zé)人謝秋洋未依法全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。一是不具備與本單位所從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，沒有經(jīng)應(yīng)急管理部門等部門安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)；二是無督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。謝秋洋作為主要負(fù)責(zé)人沒有對(duì)作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行督促、檢查安全生產(chǎn)工作，無配備專職或者兼職的安全員，只安排無相應(yīng)資質(zhì)的作業(yè)人員實(shí)際負(fù)責(zé)項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作。? ?（三）事故性質(zhì)? ? ? 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場“11·6”死亡事故是一起因中毒窒息導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。? ? 四、事故的責(zé)任認(rèn)定及處理建議? ? ? 依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令?第493號(hào))等法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，提出以下處理建議:? ?（一）建議不予追究責(zé)任單位和人員? ? ? 1、楊春，深圳市北齊污水運(yùn)營公司操作員。經(jīng)查，楊春嚴(yán)重缺乏安全意識(shí)和安全常識(shí)，沒有佩戴符合規(guī)定的勞動(dòng)防護(hù)用品違規(guī)實(shí)施作業(yè)且單獨(dú)作業(yè)，導(dǎo)致吸入超標(biāo)濃度的硫化氫氣體導(dǎo)致中毒窒息死亡。鑒于楊春已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。? ? ? ?2、陽江市陽東區(qū)城市管理和綜合執(zhí)法局，陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場市場化運(yùn)營項(xiàng)目采購人。2019年10月21日，陽江市陽東區(qū)城市管理和綜合執(zhí)法局與廣東源立實(shí)業(yè)有限公司簽訂《政府采購合同書（服務(wù)類）》，雙方約定由廣東源立實(shí)業(yè)有限公司負(fù)責(zé)填埋場內(nèi)安全生產(chǎn)和環(huán)境衛(wèi)生等運(yùn)營內(nèi)容。鑒于陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場市場化運(yùn)營項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作由廣東源立實(shí)業(yè)有限公司負(fù)責(zé)，建議不予追究責(zé)任。? ? ? ?3、廣東源立實(shí)業(yè)有限公司，是陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場市場化運(yùn)營項(xiàng)目供應(yīng)商。2019年10月21日，陽江市陽東區(qū)城市管理和綜合執(zhí)法局與廣東源立實(shí)業(yè)有限公司簽訂《政府采購合同書（服務(wù)類）》，合同中對(duì)項(xiàng)目外包沒有明確約定。2019年11月8日，廣東源立實(shí)業(yè)有限公司與廣東臺(tái)泉環(huán)?？萍加邢薰竞炗啞蛾枛|縣船尾石生活垃圾填埋場滲濾液處理運(yùn)營服務(wù)合同》，合同編號(hào)是TQ-SLY-20191108，雙方約定廣東臺(tái)泉環(huán)?？萍加邢薰矩?fù)責(zé)按照國家安全生產(chǎn)法規(guī)和行業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)范，加強(qiáng)安全管理，建立健全各項(xiàng)安全管理制度，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保安全生產(chǎn)。? ? ? ?廣東源立實(shí)業(yè)有限公司作為陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場市場化運(yùn)營項(xiàng)目供應(yīng)商，委托具備污水處理資質(zhì)的廣東臺(tái)泉環(huán)?？萍加邢薰?，并在合同中明確各自安全生產(chǎn)管理職責(zé)，鑒于陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場滲濾液處理運(yùn)營服務(wù)項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作由廣東臺(tái)泉環(huán)?？萍加邢薰矩?fù)責(zé)，建議不予追究責(zé)任。? ? ? ?4、廣東臺(tái)泉環(huán)?？萍加邢薰荆顷柦嘘枛|區(qū)船尾石垃圾填埋場滲濾液處理委托方。2019年11月8日，廣東源立實(shí)業(yè)有限公司與廣東臺(tái)泉環(huán)?？萍加邢薰竞炗啞蛾枛|縣船尾石生活垃圾填埋場滲濾液處理運(yùn)營服務(wù)合同》，合同編號(hào)是TQ-SLY-20191108，合同中對(duì)項(xiàng)目外包沒有明確約定。2020年6月30日，廣東臺(tái)泉環(huán)?？萍加邢薰緦㈥柦嘘枛|區(qū)船尾石生活垃圾填埋場滲濾液處理項(xiàng)目交由深圳市北齊污水運(yùn)營有限公司承包運(yùn)營，并簽訂《滲濾液設(shè)備承包運(yùn)營管理合同》，雙方約定由深圳市北齊污水運(yùn)營有限公司按照國家安全生產(chǎn)法規(guī)和行業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)范，加強(qiáng)安全管理，建立健全各項(xiàng)安全管理制度，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保安全生產(chǎn)。? ? ? 廣東臺(tái)泉環(huán)?？萍加邢薰咀鳛殛柦嘘枛|區(qū)船尾石垃圾填埋場滲濾液處理委托方，委托具備污水處理資質(zhì)的深圳市北齊污水運(yùn)營有限公司，并在合同中明確各自安全生產(chǎn)管理職責(zé)，鑒于陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場滲濾液處理項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作由深圳市北齊污水運(yùn)營有限公司負(fù)責(zé)，建議不予追究責(zé)任。? ? （二）建議給予行政處罰單位和人員? ? ? 1、深圳市北齊污水運(yùn)營有限公司。該公司未依法全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第三十八條第一款、第四十一條、第四十二條的規(guī)定，對(duì)陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場“11·6”死亡事故負(fù)有責(zé)任，鑒于政府部門機(jī)構(gòu)改革，原安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門職責(zé)調(diào)整到應(yīng)急管理部門，建議由陽江市陽東區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；”的規(guī)定，對(duì)深圳市北齊污水運(yùn)營有限公司依法作出相應(yīng)的行政處罰。? ? ? 2、謝秋洋，深圳市北齊污水運(yùn)營有限公司主要負(fù)責(zé)人。該公司主要負(fù)責(zé)人未依法全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)、第二十四條的規(guī)定，對(duì)陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場“11·6”死亡事故負(fù)有責(zé)任。鑒于政府部門機(jī)構(gòu)改革，原安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門職責(zé)調(diào)整到應(yīng)急管理部門，建議由陽江市陽東區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年收入百分之三十的罰款；”的規(guī)定，對(duì)深圳市北齊污水運(yùn)營有限公司的主要負(fù)責(zé)人謝秋洋依法作出相應(yīng)的行政處罰。? ? ?五、事故防范和整改措施? ? ?（一）強(qiáng)化安全生產(chǎn)“紅線”意識(shí)。我區(qū)各級(jí)黨委、政府及有關(guān)職能部門，要深刻吸取“11·6”死亡事故教訓(xùn)，結(jié)合“一線三排”工作，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條不可逾越的紅線，健全完善“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“行業(yè)部門直接監(jiān)管、應(yīng)急部門綜合監(jiān)管、地方政府屬地監(jiān)管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，層層落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，確保安全生產(chǎn)。? ? （二）突出抓好重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)檢查工作。我區(qū)各級(jí)黨委、政府及有關(guān)職能部門要按照省、市、區(qū)的工作部署，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)檢查工作，結(jié)合安全生產(chǎn)三年專項(xiàng)整治三年行動(dòng)，對(duì)安全生產(chǎn)非法違法行為要依法從重查處、真正打在痛處、治住要害。特別是對(duì)于拒不執(zhí)行監(jiān)管執(zhí)法指令及阻撓執(zhí)法的單位和個(gè)人要嚴(yán)懲不貸，該罰款的堅(jiān)決按規(guī)定上限給予處罰，該停產(chǎn)整頓的要堅(jiān)決停產(chǎn)整頓，該關(guān)閉的要堅(jiān)決關(guān)閉，該取締的要堅(jiān)決取締。通過嚴(yán)格執(zhí)法促進(jìn)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的有效落實(shí)。? ? （三）強(qiáng)化對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管和服務(wù)指導(dǎo)。我區(qū)各級(jí)黨委、政府及有關(guān)職能部門要從該次事故中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，嚴(yán)格按照“誰發(fā)證，誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營單位建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程并督促從業(yè)人員嚴(yán)格遵守，強(qiáng)化從業(yè)人員的培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員的安全意識(shí)，加大隱患排查力度。? ?（四）嚴(yán)格事故調(diào)查和對(duì)事故單位責(zé)任追究。對(duì)于在該事故中負(fù)有責(zé)任的單位，陽東區(qū)政府要督促職能部門按照“四不放過”原則，嚴(yán)格追究事故單位責(zé)任，按照相關(guān)規(guī)定向社會(huì)公布事故調(diào)查報(bào)告，接受社會(huì)監(jiān)督并發(fā)揮警示作用，切實(shí)做好事故教訓(xùn)，促進(jìn)企業(yè)主體責(zé)任的有效落實(shí)。? ? 六、事故調(diào)查組成員意見及簽名表? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 陽江市陽東區(qū)船尾石垃圾填埋場“11·6”死亡事故??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?死亡事故調(diào)查組（代章）? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2021年1月19日? ? ? ? ?