浙江鼎龍科技有限公司“3·9”危險(xiǎn)化學(xué)品爆燃事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ?2016年3月9日15時(shí)30分左右，浙江鼎龍科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱為“鼎龍科技”）六車間四樓發(fā)生危險(xiǎn)化學(xué)品爆燃事故，事故共造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失224.2萬元。3月9日，杭州市安全監(jiān)管局接到大江東產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)市場(chǎng)與安全監(jiān)管局事故報(bào)告后，立即派人趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故救援工作，并依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和文件規(guī)定，成立了由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)以及大江東產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)有關(guān)部門參加的浙江鼎龍科技有限公司“3·9”危險(xiǎn)化學(xué)品爆燃事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市檢察院派員參加，同時(shí)，成立由省、市級(jí)危險(xiǎn)化學(xué)品專家組成的技術(shù)專家組，趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問當(dāng)事人，查閱收集相關(guān)資料，查明了事故的發(fā)生經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：一、企業(yè)概況鼎龍科技是鼎龍集團(tuán)下屬子公司，注冊(cè)資金為人民幣14664萬元，經(jīng)營(yíng)期限50年。公司主要從事各類新型、高附加值有機(jī)中間體的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售，擁有自營(yíng)進(jìn)出口權(quán)，產(chǎn)品95%以上出口歐美、日本及東南亞等地。營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：330181400000025（1/1）；類型：有限責(zé)任公司；住所：蕭山區(qū)臨江工業(yè)園區(qū)；法定代表人：潘志軍；成立日期：2007年05月11日；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)各類聚酰亞胺系列、高檔化妝品系列及聚合物材料、聚酰亞胺材料及新型助劑（上述經(jīng)營(yíng)范圍除化學(xué)危險(xiǎn)品及易制毒化學(xué)品）；銷售本公司生產(chǎn)的產(chǎn)品**（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。二、項(xiàng)目概況鼎龍科技年產(chǎn)2160噸聚酰亞胺類系列聚合物單體及材料項(xiàng)目共分為三期，其中一期工程（500噸/年）于2012年5月10日投產(chǎn)，并取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。二期工程項(xiàng)目由浙江工程設(shè)計(jì)有限公司進(jìn)行設(shè)計(jì)，于2011年3月取得蕭山區(qū)安全監(jiān)管局核發(fā)的《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)安全許可意見書》（蕭安監(jiān)?；?xiàng)目設(shè)批字〔2011〕3號(hào)）；2014年9月28日，試生產(chǎn)方案經(jīng)蕭山區(qū)安全監(jiān)管局備案，備案文件號(hào)：《杭州市危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)（使用）方案告知性備案證明》（蕭危化項(xiàng)目備字〔2014〕005號(hào)）。2015年12月通過安全設(shè)施竣工驗(yàn)收，2016年1月取得省安全監(jiān)管局頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)為（ZJ）WH安許證字〔2015〕-A-1970，許可范圍：年產(chǎn)4,5-二氨基-N-羥乙基吡唑硫酸鹽100噸、2,4-二氨基苯氧乙醇鹽酸鹽50噸、2-苯氨基-4-（2-氯-1-丙烯基）-6-甲苯嘧啶（甲苯溶液）50噸，年副產(chǎn) 30%鹽酸480噸、乙醇20噸，年回收：95%乙醇170噸、甲醇4500噸、甲苯1000噸、二氧六環(huán)450噸。本次事故發(fā)生在鼎龍科技二期項(xiàng)目工程六車間的250噸/年5-氯-2-甲基（2，5-二甲基；2，5-二氯）對(duì)苯二胺工序。三、事故經(jīng)過2016年3月9日上午10左右，根據(jù)六車間工藝員陳榮榮填寫的領(lǐng)料單，倉(cāng)庫(kù)人員賀金木將400kg水合肼和600kg雙氧水分批次送到六車間一樓貨梯旁臨時(shí)存放點(diǎn)，由六車間技術(shù)員郭志超簽收確認(rèn)。六車間丙班操作人員鄭大海將水合肼等桶裝物料通過貨梯運(yùn)到車間四樓，下午3點(diǎn)20分左右，鄭大海進(jìn)行水合肼備料操作，用真空抽吸方式將桶裝原料加入500升規(guī)格的搪玻璃備料釜R6124中，在抽料過程中，鄭大海到四樓過道邊工作臺(tái)填寫操作記錄，同時(shí)與王作楠等人聊天。此時(shí)備料釜R6124壓力升高并發(fā)出“呲呲”聲響，進(jìn)而發(fā)生爆炸，爆炸導(dǎo)致備料釜R6124內(nèi)水合肼發(fā)生燃燒，并引燃現(xiàn)場(chǎng)塑料材質(zhì)的管道和設(shè)備。四、事故救援情況事故發(fā)生后，公司立即向大江東產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)消防大隊(duì)報(bào)警，并向臨江企業(yè)服務(wù)處、大江東市場(chǎng)與安全監(jiān)管局報(bào)告事故情況。大江東產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管委會(huì)安監(jiān)、公安、消防等部門及安全專家迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援。同時(shí)，公司立即組織人員疏散并對(duì)撤離人員進(jìn)行清點(diǎn)。六車間當(dāng)班人員共15人，事故發(fā)生時(shí)，四樓操作人員4人，三樓操作人員3人，二樓暫無人員，一樓操作人員4人，其余4人在班長(zhǎng)劉毅帶領(lǐng)下去倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)輔料。經(jīng)清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)員工鄭大海失聯(lián)（另?yè)?jù)現(xiàn)場(chǎng)員工反映，三樓操作人員楊之旺已經(jīng)撤離），其中三人受傷，立即送蕭山區(qū)第四人民醫(yī)院救治。15時(shí)55分左右，火勢(shì)基本被撲滅，現(xiàn)場(chǎng)救援隊(duì)在安全專家的指導(dǎo)下進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)開展有序救援。16時(shí)10分左右，在四樓中部西南側(cè)發(fā)現(xiàn)被困人員鄭大海，立即送第四人民醫(yī)院搶救，于18時(shí)10分經(jīng)醫(yī)治無效死亡。17時(shí)05分左右，因一直未能聯(lián)系到楊之旺本人，救援隊(duì)再次進(jìn)入事故區(qū)域及外圍進(jìn)行進(jìn)一步搜尋。18時(shí)左右，在三樓反應(yīng)釜東側(cè)砂礫堆中，發(fā)現(xiàn)了楊之旺，救援隊(duì)立即組織救援并送往浙二醫(yī)院濱江院區(qū)，于22時(shí)30分確認(rèn)死亡。五、事故技術(shù)分析 （一）六車間四樓事故場(chǎng)所工藝情況。發(fā)生事故的是六車間5-氯-2-甲基（2，5-二甲基；2，5-二氯）對(duì)苯二胺還原工序，工藝流程為在反應(yīng)釜中加入甲醇、中間體及催化劑，升溫回流狀態(tài)下從水合肼備料釜滴加水合肼，時(shí)間約8小時(shí)，反應(yīng)結(jié)束后，結(jié)晶過濾得到粗品，濾液經(jīng)處理后，送公司污水站處理。（二）生產(chǎn)輔助設(shè)施變更情況。2015年10月，公司發(fā)現(xiàn)污水站污水因含有未反應(yīng)完全的水合肼，對(duì)生物菌有抑制作用，影響污水處理效果。11月份經(jīng)公司技術(shù)部、生產(chǎn)部等會(huì)議討論并經(jīng)技術(shù)總監(jiān)批準(zhǔn)，決定對(duì)廢水處理系統(tǒng)進(jìn)行變更。因污水站無法找到合適場(chǎng)地，而六車間閑置反應(yīng)釜R6104和儲(chǔ)罐V6110基本符合廢水處理要求，又是該廢水產(chǎn)生的車間，鼎龍科技于2016年1月2日辦理了變更審批手續(xù)，將六車間四樓原有閑置的反應(yīng)釜R6104作為廢水預(yù)處理釜，閑置的儲(chǔ)罐V6110作為雙氧水高位槽，并配置相關(guān)管道，采用向還原工序產(chǎn)生的廢水中加入雙氧水，將其中的殘余水合肼去除后再并入污水處理中心的方式改善廢水處理效果。1月5日，變更后的廢水處理系統(tǒng)投入使用。該工藝變更未經(jīng)過有資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位進(jìn)行設(shè)計(jì)，也未委托具有資質(zhì)的安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)重新進(jìn)行安全評(píng)價(jià)。（三）事故發(fā)生部位確定。根據(jù)事故調(diào)查專家組現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析，確定事故發(fā)生部位為四樓還原崗位水合肼備料釜R6124，該備料釜只使用一種80%水合肼原料，每批投料量為2桶200升規(guī)格的水合肼原料，共計(jì)400kg。水合肼是一種強(qiáng)還原劑，與氧化劑接觸，會(huì)自燃自爆。（四）爆炸燃燒原因分析。車間四樓平臺(tái)上與水合肼備料釜R6124相距3米是2000升規(guī)格的廢水預(yù)處理釜R6104，在水處理過程中需要使用雙氧水，每批使用量為500kg左右。雙氧水是一種爆炸性強(qiáng)氧化劑，事故當(dāng)天該崗位領(lǐng)有3桶200升規(guī)格的雙氧水，共600kg。根據(jù)專家組技術(shù)分析，確定本次事故是強(qiáng)氧化劑雙氧水和強(qiáng)還原劑水合肼混合后發(fā)生劇烈反應(yīng)，引起爆燃。（五）水合肼和雙氧水發(fā)生混合的原因分析。1.兩者包裝外觀極為相似，均為藍(lán)色200升規(guī)格塑料桶包裝，桶上的蓋子大小顏色一致；外表面張貼的鼎龍科技白色物料名稱標(biāo)簽紙也大小一致，物料名稱較模糊難辨。2.倉(cāng)庫(kù)原料送達(dá)車間一樓后，經(jīng)車間工藝員簽收，由崗位人員自行領(lǐng)取。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察情況，一樓水合肼、雙氧水臨時(shí)存放點(diǎn)緊鄰且沒有采取有效的物理分隔，具備水合肼和雙氧水混放的條件。平時(shí)也曾發(fā)生部分操作人員違反規(guī)定，將兩種物料一次性從電梯運(yùn)到四樓，容易造成兩者物料混放。3.四樓水合肼和雙氧水使用場(chǎng)所緊鄰（相距3米），且現(xiàn)場(chǎng)未劃定專用放置位置，水合肼備料崗位和雙氧水加料崗位為同一人操作，與公司該崗位安全操作規(guī)程要求不符。4.事故爆炸能量計(jì)算分析。以每桶200升規(guī)格水合肼或雙氧水混合模擬計(jì)算（雙氧水和水合肼反應(yīng)每摩爾放熱641.06千焦），按照摩爾量較小的雙氧水計(jì)算TNT當(dāng)量約419kg,考慮到未完全反應(yīng)以及能量損失等因素，取50%計(jì)算，約209.5kgTNT。計(jì)算爆炸模擬比： 得到α=0.59。參照1000kgTNT炸藥在空氣中爆炸時(shí)所產(chǎn)生的沖擊波超壓將導(dǎo)致離爆炸中心16米位置的防震鋼筋混凝土受到破壞，計(jì)算得爆炸超聲波導(dǎo)致鋼筋混凝土破壞的距離約為0.59×16=9.44米，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)距離爆炸點(diǎn)約8米的六車間北側(cè)墻體和距離爆炸點(diǎn)約10米的東側(cè)墻體均受到嚴(yán)重破壞，計(jì)算結(jié)果與現(xiàn)場(chǎng)情況基本相符。六、事故原因（一）直接原因。六車間還原崗位操作人員鄭大海在進(jìn)行水合肼備料操作過程中，誤將雙氧水也抽入水合肼備料釜R6124，強(qiáng)氧化劑雙氧水和強(qiáng)還原劑水合肼在備料釜R6124內(nèi)發(fā)生劇烈反應(yīng)，導(dǎo)致爆炸，進(jìn)而引燃現(xiàn)場(chǎng)易燃物質(zhì)和塑料設(shè)備管道。（二）間接原因。1.擅自變更生產(chǎn)輔助設(shè)施。公司在未經(jīng)過設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)變更的情況下，擅自在六車間改變已有設(shè)備用途，增加水處理工藝流程，且未針對(duì)性地對(duì)改變的工藝危險(xiǎn)性開展安全分析。2.缺少相關(guān)安全管理措施。公司對(duì)包裝相似、大小相同的水合肼和雙氧水兩種禁忌危險(xiǎn)化學(xué)品區(qū)分措施不明確，缺少存放區(qū)域安全定置管理措施。3.安全管理制度執(zhí)行不到位。公司班組在搬運(yùn)禁忌危險(xiǎn)化學(xué)品物料時(shí)，未按規(guī)定分開搬運(yùn)和存放；未按規(guī)定執(zhí)行禁忌危險(xiǎn)化學(xué)品崗位由不同人員操作的要求；危險(xiǎn)化學(xué)品投料操作過程中，未嚴(yán)格執(zhí)行物料核對(duì)制度。4.安全隱患排查不徹底。公司在各級(jí)隱患排查過程中，未發(fā)現(xiàn)公司工藝變更存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，未采取有效的安全防范措施；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)禁忌危險(xiǎn)化學(xué)品混放、未經(jīng)核對(duì)投料等事故隱患。5.安全培訓(xùn)教育不到位。公司對(duì)工藝變更缺少安全風(fēng)險(xiǎn)教訓(xùn)培訓(xùn)；對(duì)生產(chǎn)崗位操作規(guī)程安全培訓(xùn)力度不夠，員工對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品的安全意識(shí)淡薄。七、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，浙江鼎龍科技有限公司“3.9”危險(xiǎn)化學(xué)品爆燃事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。八、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理建議1.鄭大海，鼎龍科技六車間水合肼崗位操作工，安全意識(shí)淡薄，違反危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)安全操作規(guī)程，未經(jīng)核對(duì)，誤將相鄰崗位的雙氧水抽入到水合肼備料釜，引發(fā)水合肼與雙氧水劇烈反應(yīng)，引起爆炸，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中已死亡，不予追究。2.曹炳富，鼎龍科技六車間主任，作為車間管理主要負(fù)責(zé)人，未及時(shí)制止和糾正操作人員違章行為；違反危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理規(guī)定，未按要求落實(shí)危險(xiǎn)化學(xué)品水合肼和雙氧水的定置存放和投料核對(duì)工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由市公安局按照有關(guān)法律法規(guī)追究其刑事責(zé)任。3.許惠鋼，鼎龍科技安環(huán)部經(jīng)理，作為公司安全生產(chǎn)管理部門負(fù)責(zé)人，未及時(shí)排查六車間危險(xiǎn)化學(xué)品水合肼和雙氧水事故隱患，未提出增加水處理工序工藝危害分析報(bào)告，對(duì)改變的工藝危險(xiǎn)性分析管理不到位，未及時(shí)制止和糾正車間操作人員違章行為，對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品崗位安全培訓(xùn)教育工作組織不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由市公安局按照有關(guān)法律法規(guī)追究其刑事責(zé)任。4.方榮輝，鼎龍科技安環(huán)部安環(huán)專員，作為負(fù)責(zé)六車間的安全專員，未及時(shí)制止和糾正車間操作人員違章行為，未及時(shí)排查危險(xiǎn)化學(xué)品水合肼和雙氧水的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由鼎龍科技按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。5.劉毅，鼎龍科技六車間丙班班長(zhǎng)，作為事故崗位當(dāng)班班長(zhǎng)，未嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)化學(xué)品操作規(guī)程，未及時(shí)制止和糾正車間操作人員違章行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由鼎龍科技按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。6.施云龍，鼎龍科技技術(shù)總監(jiān)，作為公司分管技術(shù)負(fù)責(zé)人，未能嚴(yán)格執(zhí)行工藝變更制度，對(duì)公司變更水處理工序把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)六車間增加的水處理裝置存在的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由鼎龍科技按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。7.劉琛，鼎龍科技副總經(jīng)理，作為公司分管生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制和危險(xiǎn)化學(xué)品安全操作規(guī)程，安全隱患排查不徹底，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由鼎龍科技按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。8.潘志軍，鼎龍科技法定代表人，作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未能建立健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制，未督促公司相關(guān)部門落實(shí)危險(xiǎn)化學(xué)品安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，未能及時(shí)消除危險(xiǎn)化學(xué)品水合肼和雙氧水事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰。9.浙江鼎龍科技有限公司,安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)規(guī)章制度制定不完善、執(zhí)行不嚴(yán)格，安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，事故隱患排查整治體系建設(shè)不完善，建議市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰。九、事故防范和整改措施（一）浙江鼎龍科技有限公司要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻吸取本起事故教訓(xùn),舉一反三，加強(qiáng)工藝變更管理，完善工藝變更管理制度；要進(jìn)一步加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全操作規(guī)程；要進(jìn)一步完善危險(xiǎn)化學(xué)品安全防范措施和安全自動(dòng)化聯(lián)鎖控制系統(tǒng)，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平；要進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)事故隱患排查機(jī)制建設(shè)，及時(shí)整改事故隱患；要加大職工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，加強(qiáng)事故應(yīng)急演練，提高職工的安全意識(shí)和應(yīng)急處置能力。（二）大江東產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)臨江企業(yè)服務(wù)處要進(jìn)一步落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全監(jiān)管，加大安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查力度，督促轄區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。（三）大江東產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管委會(huì)要強(qiáng)化屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，要針對(duì)轄區(qū)內(nèi)化工企業(yè)較多，監(jiān)管任務(wù)較重的特點(diǎn)，創(chuàng)新危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管的新路子、新方法，推進(jìn)危險(xiǎn)化學(xué)品重點(diǎn)縣安全生產(chǎn)攻堅(jiān)克難工作，特別要加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，配足危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管人員；要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。? ? ? ? ? 浙江鼎龍科技有限公司“3·9”危險(xiǎn)化學(xué)品爆燃事故調(diào)查組2016年4月25日? ? ? ? ?