重慶火紅農(nóng)業(yè)科技有限公司“4·14”較大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告???? ? ? ? ? 2022年4月14日1時(shí)左右，位于奉節(jié)縣夔門街道金盆社區(qū)的重慶火紅農(nóng)業(yè)科技有限公司發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約411.3萬元。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）《重慶市安全生產(chǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，按照市委市政府領(lǐng)導(dǎo)的批示要求，成立由市應(yīng)急局牽頭，市消防救援總隊(duì)，奉節(jié)縣公安局、縣應(yīng)急局、縣總工會(huì)、縣消防救援大隊(duì)、縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村委、縣臍橙產(chǎn)業(yè)中心和夔門街道辦事處等派員組成“重慶火紅農(nóng)業(yè)科技有限公司‘4·14’較大火災(zāi)事故調(diào)查組”（以下簡稱調(diào)查組），調(diào)查組下設(shè)綜合組、管理組和技術(shù)組。同時(shí)邀請(qǐng)奉節(jié)縣紀(jì)委監(jiān)委、縣檢察院派員參加。調(diào)查組按照“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、專家論證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)及責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故暴露的問題，提出事故整改防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故基本情況（一）事故相關(guān)企業(yè)基本情況1．重慶火紅農(nóng)業(yè)科技有限公司（以下簡稱“火紅農(nóng)業(yè)公司”），企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；成立日期：2012年10月31日；注冊(cè)地址：重慶市奉節(jié)縣夔門街道金盆社區(qū)二組；注冊(cè)資本：500萬元；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915002360548279354；經(jīng)營范圍：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；市場營銷策劃；水果種植、初加工、銷售；網(wǎng)上經(jīng)營水果等；法定代表人：周**。2．奉節(jié)縣橙都電子商務(wù)有限公司（以下簡稱“橙都商務(wù)公司”），企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；成立日期：2015年5月20日；注冊(cè)地址：重慶市奉節(jié)縣夔門街道金盆社區(qū)二組；注冊(cè)資本：300萬元；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500236339574927F；經(jīng)營范圍：利用互聯(lián)網(wǎng)銷售：農(nóng)產(chǎn)品、水果、日用百貨、服裝、鞋帽；預(yù)包裝食品、散裝食品批發(fā)、零售；農(nóng)業(yè)開發(fā)；農(nóng)業(yè)技術(shù)推廣服務(wù)；網(wǎng)站建設(shè)；水果種植等；法定代表人：周**。2019年10月，火紅農(nóng)業(yè)公司（甲方）將位于奉節(jié)縣夔門街道金盆社區(qū)二組的臍橙加工廠區(qū)廠房出租給橙都商務(wù)公司（乙方）。雙方在《房屋租賃合同》中約定，“因租賃房屋質(zhì)量存在瑕疵給乙方造成損失的，由甲方承擔(dān)責(zé)任”。上述兩家公司系兩個(gè)獨(dú)立企業(yè)，實(shí)際上由周**和周**兩人共同管理。其中周**主要負(fù)責(zé)火紅農(nóng)業(yè)公司臍橙加工廠和橙都商務(wù)公司的日常經(jīng)營管理，周**主要負(fù)責(zé)火紅農(nóng)業(yè)公司果園基地的水果種植管理工作。（二）事故企業(yè)主要建筑情況。1．整體布局火紅農(nóng)業(yè)公司臍橙加工廠區(qū)位于奉節(jié)縣夔門街道金盆社區(qū)二組，占地面積8456m2。廠區(qū)分為“主廠房”“裝卸區(qū)”“管理人員宿舍樓”“員工宿舍和倉庫樓”和“綜合樓”?！熬C合樓”集值班室、電商直播室、住宿等功能于一身，系此次事故的事故場所；“員工宿舍和倉庫樓”系此次事故的火災(zāi)波及場所。2．失火建筑基本情況失火建筑位于火紅農(nóng)業(yè)公司西南側(cè)廠區(qū)入口附近，事故過火建筑涉及兩棟，分別為“綜合樓”（事故場所）和“員工宿舍和倉庫樓”（火災(zāi)波及場所），兩棟建筑為貼鄰建造。（1）事故場所為地下一層和地上兩層建筑物，總建筑面積約183m2（不含地下一層）。該建筑地下一層為臨S201省道吊層，作為儲(chǔ)物空間。地上一層主要布局：從南至北依次為值班室（兼臥室）、大辦公室（內(nèi)置6臺(tái)電腦及辦公工位）、周**辦公室和電商直播室（橙都商務(wù)公司直播），一層面積約88m2。地上二層主要布局：從一層樓梯通向二層處設(shè)防盜門一扇，門內(nèi)設(shè)會(huì)議室和兩間臥室，會(huì)議室居中布置，其南北兩側(cè)均為臥室，臥室通過會(huì)議室進(jìn)出，二層窗戶設(shè)有金屬欄桿防盜網(wǎng)，二層面積約95m2。一層和二層通過北側(cè)的室外樓梯連接。（2）火災(zāi)波及場所為地上兩層建筑物，總建筑面積約714m2。該建筑一層主要布局：由南至北布置廚房（緊鄰南側(cè)“事故場所”室外樓梯間）、食堂、水果轉(zhuǎn)運(yùn)用塑料籃筐堆垛倉庫，一層面積約357m2；二層主要布局：辦公室（2間）、宿舍（15間）、衛(wèi)生間（1間），分兩側(cè)布置，中間為過道，二層建筑面積約357m2（不含一、二層之間的鋼制樓梯面積）。3．建造及裝修情況2013年9月10日，重慶鮑威臍橙產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司與火紅農(nóng)業(yè)公司簽訂租賃合同，將位于奉節(jié)縣白帝城風(fēng)景區(qū)管委會(huì)金盆村二社（現(xiàn)為夔門街道金盆社區(qū)二組）的果品加工廠土地8456m2租賃給火紅農(nóng)業(yè)公司。2013年9月19日，火紅農(nóng)業(yè)公司租用土地和生產(chǎn)線設(shè)備后，開始自行修建臍橙加工廠，廠區(qū)包括“主廠房”“裝卸區(qū)”和“火災(zāi)波及場所”等建筑物。2013年12月，火紅農(nóng)業(yè)公司臍橙加工廠廠區(qū)修建完成。2015年上半年，火紅農(nóng)業(yè)公司在廠區(qū)西南側(cè)入口附近，修建“事故場所”用作火紅農(nóng)業(yè)公司辦公和住宿。2019年10月，周**租賃“事故場所”并作為橙都商務(wù)公司辦公和住宿合用場所。2020年，周**組織工人將“事故場所”重新進(jìn)行裝修分區(qū)，一層辦公室增設(shè)橙都商務(wù)公司電商直播室；二層增設(shè)會(huì)議室。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過4月13日23時(shí)許，周**與部分工人在一樓廚房吃燒烤。4月14日0時(shí)許，工人們吃完燒烤后陸續(xù)離開廚房回到二樓宿舍，周**回到事故場所。1時(shí)4分，于**駕駛貨車從夔門高速路口下道，前往草堂鎮(zhèn)瑩蓮村途中經(jīng)過金盆社區(qū)二組時(shí)發(fā)現(xiàn)火情，立即撥打“110”和“119”。在此期間，工人們被周**呼救聲驚醒后紛紛下樓察看情況。此時(shí)，事故場所一層南側(cè)位置火勢猛烈，周**在事故場所二層敲打窗戶呼救，但因窗戶全部設(shè)有金屬欄桿防盜網(wǎng)致使其無法逃出?，F(xiàn)場工人立即使用水管、水桶、滅火器、叉車等工具進(jìn)行滅火施救。但火勢已經(jīng)無法控制，導(dǎo)致事故場所辦公室墻壁發(fā)生坍塌，致使火勢大肆蔓延。1時(shí)30分，奉節(jié)縣消防救援大隊(duì)到達(dá)火災(zāi)事故現(xiàn)場開展滅火救援。2時(shí)42分，消防救援人員將明火基本撲滅，發(fā)現(xiàn)周**、姜*以及周**3人均已死亡。（二）奉節(jié)縣委、縣政府應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，奉節(jié)縣委、縣政府高度重視，縣委書記張果統(tǒng)籌調(diào)度，縣委副書記、縣政府縣長鞏義勝，縣委常委、縣政府常務(wù)副縣長胡云清，縣委常委黃雙雙，縣政府副縣長、公安局長肖洪波趕赴現(xiàn)場指揮救援處置工作，并成立綜合協(xié)調(diào)、事故原因調(diào)查、網(wǎng)絡(luò)輿情管控和事故善后4個(gè)工作組?？h應(yīng)急局、縣公安局、夔門街道辦事處等按各自職能職責(zé)開展應(yīng)急處置工作。目前善后工作已完成，3名死者已安葬。三、現(xiàn)場勘查和相關(guān)調(diào)查情況（一）現(xiàn)場勘查情況失火建筑（事故場所和火災(zāi)波及場所）過火面積約540m2。1．事故場所，建筑主體結(jié)構(gòu)為兩層鋼框架結(jié)構(gòu)，承重結(jié)構(gòu)為工字鋼、槽鋼，墻體為單層彩鋼板或聚氨酯泡沫夾芯板，屋面為彩鋼板，樓板為鋼框架上鋪木質(zhì)地板。事故場所建筑已完全燒毀，鋼結(jié)構(gòu)主體嚴(yán)重變形、扭曲和垮塌，現(xiàn)場一層地面鋪設(shè)救援竹跳板。死者周**發(fā)現(xiàn)于地下一層?xùn)|側(cè)地面，成人體態(tài)，呈仰面狀，碳化嚴(yán)重；死者姜*發(fā)現(xiàn)于一層?xùn)|側(cè)地面倒塌的彩鋼板隔墻上，成人體態(tài)，頭朝東，面部朝下，炭化嚴(yán)重，四肢過火燒失；死者周**發(fā)現(xiàn)于一層?xùn)|側(cè)地面倒塌的彩鋼板隔墻上，嬰幼兒體態(tài)，頭朝東，面部朝上，身體呈蜷縮狀，炭化嚴(yán)重，下身燒失。2．火災(zāi)波及場所，該建筑一層食堂南側(cè)彩鋼板變色、輕微變形，內(nèi)部未過火，有少量煙熏痕跡。倉庫內(nèi)部未過火，無煙熏。二層員工宿舍受高溫濃煙炙烤，煙熏痕跡較重，彩鋼板外墻、隔墻輕微變形，二層南側(cè)外墻變形最重，東西墻變形由南至北逐漸減輕。3．渝BZ1757/鄂HBW11掛號(hào)重型半掛牽引車，事故發(fā)生時(shí)停放于S201省道路邊并毗鄰事故場所。該車車頭朝南，車身頂部與事故場所一層地面平齊，車頭東側(cè)部分過火，上方有西墻彩鋼板等掉落物，燒損程度東側(cè)重于西側(cè)、上部重于下部。（二）相關(guān)調(diào)查情況根據(jù)氣象資料證明，2022年4月13日21時(shí)至4月14日2時(shí)，奉節(jié)縣城無雷電活動(dòng)，天氣為陰天，無降水，氣溫20.8℃至23.9℃；失火建筑附近無煙囪，事發(fā)當(dāng)日沒有煙花燃放情況，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)煙花殘留物。四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）死者基本情況（3人）1．周**，男，48歲，漢族。2．姜*（周**之妻），女，50歲。3．周**（周**之孫），男，約10個(gè)月。周**生前系橙都商務(wù)公司法定代表人、經(jīng)理及火紅農(nóng)業(yè)公司臍橙加工廠實(shí)際負(fù)責(zé)人；姜*生前系橙都商務(wù)公司監(jiān)事。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失1．喪葬及善后賠償費(fèi)用：360萬元。2．財(cái)產(chǎn)損失：約51.3萬元。以上合計(jì)：約411.3萬元。五、事故原因分析及性質(zhì)（一）直接原因經(jīng)奉節(jié)縣公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場勘察及相關(guān)調(diào)查，暫未發(fā)現(xiàn)人為縱火和刑事案件的可能性。經(jīng)調(diào)查組綜合分析認(rèn)定，本次事故系電氣線路故障引發(fā)火災(zāi)。事故場所二層窗口安裝阻礙逃生的金屬欄桿防盜網(wǎng)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生時(shí)三名死者無法通過窗口逃生。（二）間接原因1．建筑材料和防火間距不符合消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，系導(dǎo)致火勢迅速蔓延的主要原因。一是事故場所和火災(zāi)波及場所屬于“三合一”場所，墻體及屋頂采用鍍鋅聚氨酯泡沫夾芯板和彩鋼板，耐火隔熱性和耐火完整性不滿足《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》要求，泡沫夾芯板燃燒產(chǎn)生有毒煙氣，存在嚴(yán)重火災(zāi)隱患，違反《中華人民共和國消防法》第二十六條第一款的規(guī)定。二是事故場所與火災(zāi)波及場所貼鄰建造，防火間距未達(dá)到《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》要求，不具備貼鄰建造條件，違反《中華人民共和國消防法》第十六條第四項(xiàng)的規(guī)定。火災(zāi)波及場所高出事故場所的建筑外墻開有窗口、洞口，無防止火災(zāi)通過窗口及洞口蔓延的措施，導(dǎo)致火災(zāi)自事故場所向波及場所二層蔓延并燒毀辦公室和工人宿舍區(qū)域。2．消防設(shè)施不符合消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，系導(dǎo)致三名死者難以逃生救援和初期火災(zāi)難以補(bǔ)救的主要原因。一是事故場所建造外墻違反《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》和《住宿與生產(chǎn)儲(chǔ)存經(jīng)營合用場所消防安全技術(shù)要求》相關(guān)要求，未設(shè)置可供消防救援人員進(jìn)入的窗口。二是火紅農(nóng)業(yè)公司臍橙加工廠廠區(qū)未嚴(yán)格按照《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》要求設(shè)置室外、室內(nèi)消防栓系統(tǒng)，違反《中華人民共和國消防法》第十六條第二項(xiàng)的規(guī)定。3．火紅農(nóng)業(yè)公司臍橙加工廠廠區(qū)電氣線路設(shè)計(jì)、敷設(shè)不符合國家標(biāo)準(zhǔn)。部分電氣線路敷設(shè)未嚴(yán)格按照《低壓配電設(shè)計(jì)規(guī)范》要求采取穿管安裝等保護(hù)措施，違反《中華人民共和國消防法》第二十七條第二款的規(guī)定。4．火紅農(nóng)業(yè)公司未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)消防安全管理主體責(zé)任?；鸺t農(nóng)業(yè)公司未組織開展日常防火安全巡查并消除火災(zāi)隱患、未對(duì)從業(yè)人員開展消防安全教育培訓(xùn)、未定期組織從業(yè)人員進(jìn)行滅火和應(yīng)急疏散演練。上述行為違反《重慶市消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》(重慶市人民政府令第298號(hào)）第十五條第一項(xiàng)、第四項(xiàng)、第五項(xiàng)的規(guī)定。5．違法建筑的監(jiān)督檢查及日常排查工作開展不力。失火建筑自2013年9月開始修建直至本次事故發(fā)生，均未取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》，屬于違法建筑。但上述違法建筑并未得到有效治理。（三）事故性質(zhì)通過對(duì)直接原因、間接原因進(jìn)行綜合分析，經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故暴露的主要問題（一）屬地街鎮(zhèn)及轄區(qū)派出所1．夔門街道辦事處（以下簡稱夔門街道辦）：一是針對(duì)事故企業(yè)未嚴(yán)格實(shí)施消防監(jiān)督檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故企業(yè)存在的火災(zāi)隱患；二是轄區(qū)范圍內(nèi)未組織開展勞動(dòng)密集型企業(yè)、“三合一”場所、彩鋼板建筑等方面的消防安全專項(xiàng)治理；三是未嚴(yán)格指導(dǎo)督促金盆社區(qū)落實(shí)消防安全“網(wǎng)格化”管理責(zé)任；四是未嚴(yán)格按照《奉節(jié)縣消防安全委員會(huì)關(guān)于印發(fā)全縣今冬明春火災(zāi)防控工作方案的通知》（奉防發(fā)〔2021〕7號(hào)）要求，未有效推進(jìn)轄區(qū)廠房庫房消防安全整治工作，未完成轄區(qū)廠房庫房排查任務(wù)，未將火紅農(nóng)業(yè)公司臍橙加工廠內(nèi)的廠房庫房情況錄入“專項(xiàng)整治信息系統(tǒng)”；五是未嚴(yán)格落實(shí)轄區(qū)違法建筑日常巡查機(jī)制，針對(duì)事故場所屬于違法建筑的情形未向負(fù)有查處職責(zé)的行政主管部門報(bào)告。2．夔門派出所：一是未嚴(yán)格協(xié)助夔門街道辦組織開展勞動(dòng)密集型企業(yè)、“三合一”場所、彩鋼板建筑等方面的消防安全專項(xiàng)治理工作，未排查消除事故企業(yè)存在的火災(zāi)隱患；二是未嚴(yán)格按照《奉節(jié)縣消防安全委員會(huì)關(guān)于印發(fā)全縣今冬明春火災(zāi)防控工作方案的通知》（奉防發(fā)〔2021〕7號(hào)）要求，未嚴(yán)格強(qiáng)化轄區(qū)消防隱患整治，特別是針對(duì)本次事故所涉“三合一”場所未加強(qiáng)消防安全抽查檢查，對(duì)外墻門窗安裝鐵柵欄、違規(guī)住人等問題也未實(shí)施重點(diǎn)整治；三是未嚴(yán)格指導(dǎo)督促金盆社區(qū)開展防火安全檢查；四是未嚴(yán)格實(shí)施消防列管單位的消防監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)的消防安全違法行為絕大多數(shù)均為“滅火器未保持完好有效，現(xiàn)責(zé)令改正”，且無整改復(fù)查的相關(guān)閉環(huán)資料。（二）消防救援機(jī)構(gòu)奉節(jié)縣消防救援大隊(duì)：根據(jù)調(diào)查組目前搜集相關(guān)證據(jù)發(fā)現(xiàn)，一是失火建筑自2013年9月修建至本次事故發(fā)生期間，縣消防救援大隊(duì)未嚴(yán)格組織夔門街道辦、夔門派出所開展轄區(qū)范圍內(nèi)的勞動(dòng)密集型企業(yè)、“三合一”場所、彩鋼板建筑等方面消防安全專項(xiàng)治理，未排查發(fā)現(xiàn)失火建筑屬于“三合一”場所且存在嚴(yán)重火災(zāi)隱患；二是對(duì)紅火農(nóng)業(yè)公司存在建筑材料和防火間距不符合消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、消防設(shè)施及電氣設(shè)施不符合國家標(biāo)準(zhǔn)等違法行為失察失管，未嚴(yán)格按照《中華人民共和國消防法》相關(guān)規(guī)定實(shí)施行政處罰，致使事故單位嚴(yán)重火災(zāi)隱患長期存在；三是缺乏對(duì)夔門街道辦、奉節(jié)縣商務(wù)委、縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村委、縣臍橙產(chǎn)業(yè)發(fā)展中心消防安全管理工作的教育培訓(xùn)，未嚴(yán)格按照《重慶市消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》相關(guān)規(guī)定要求，未對(duì)夔門派出所每季度至少進(jìn)行一次消防安全管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)；四是未嚴(yán)格按照《奉節(jié)縣消防安全委員會(huì)關(guān)于印發(fā)全縣今冬明春火災(zāi)防控工作方案的通知》（奉防發(fā)〔2021〕7號(hào)）要求，未有效推進(jìn)夔門街道轄區(qū)廠房庫房消防安全整治工作，未嚴(yán)格督促夔門街道完成轄區(qū)廠房庫房排查任務(wù)并將火紅農(nóng)業(yè)公司臍橙加工廠內(nèi)的廠房庫房情況錄入“專項(xiàng)整治信息系統(tǒng)”。（三）行業(yè)管理部門1．奉節(jié)縣臍橙產(chǎn)業(yè)發(fā)展中心：作為火紅農(nóng)業(yè)公司的業(yè)務(wù)管理單位，未督促其落實(shí)消防安全責(zé)任制，未對(duì)其組織開展針對(duì)性消防安全檢查治理，未排查消除事故單位存在的火災(zāi)隱患。2．奉節(jié)縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村委：火紅農(nóng)業(yè)公司主要業(yè)務(wù)活動(dòng)涉及水果初加工，奉節(jié)縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村委作為該行業(yè)主管部門。未對(duì)事故單位進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，未對(duì)其組織開展針對(duì)性消防安全檢查治理，未排查消除事故單位存在的火災(zāi)隱患。3．奉節(jié)縣商務(wù)委：火紅農(nóng)業(yè)公司為水果銷售的“限上企業(yè)”，奉節(jié)縣商務(wù)委作為批發(fā)行業(yè)主管部門。針對(duì)事故單位未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)，未督促其開展從業(yè)人員崗前安全教育培訓(xùn)工作，未督促其定期組織從業(yè)人員進(jìn)行應(yīng)急演練。（四）其他部門1．奉節(jié)縣規(guī)劃和自然資源局：火紅農(nóng)業(yè)公司臍橙加工廠廠房及事故場所等屬于違法建筑，雖進(jìn)行罰款行政處罰并對(duì)廠房范圍進(jìn)行確權(quán)處理。但針對(duì)事故場所不屬于確權(quán)范圍，仍屬于違法建筑且存在火災(zāi)隱患的情形，未嚴(yán)格督促消除上述違法建筑，也未及時(shí)移交縣城市管理局進(jìn)行處理。2．奉節(jié)縣城市管理局：對(duì)夔門街道范圍內(nèi)違法建筑未嚴(yán)格開展監(jiān)督檢查及日常排查，導(dǎo)致事故場所屬于違法建筑且存在火災(zāi)隱患長期存在。七、對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位處理建議（一）建議免于追究責(zé)任的人員周**，橙都商務(wù)公司經(jīng)理、法定代表人，實(shí)際負(fù)責(zé)火紅農(nóng)業(yè)公司臍橙加工廠和橙都商務(wù)公司的日常經(jīng)營管理。周**采用不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》要求的鍍鋅泡沫夾芯板和彩鋼板，違規(guī)建造事故場所和火災(zāi)波及場所。周**對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，本應(yīng)移交公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，鑒于其已在本次事故中死亡，建議對(duì)其免于責(zé)任追究。（二）建議給予行政處罰的單位和人員1．火紅農(nóng)業(yè)公司，作為事故發(fā)生單位，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：一是事故場所和火災(zāi)波及場所的建筑材料和防火間距不符合消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；二是火紅農(nóng)業(yè)公司臍橙加工廠廠區(qū)范圍內(nèi)的消防設(shè)施及電氣設(shè)施不符合國家標(biāo)準(zhǔn)；三是火紅農(nóng)業(yè)公司未對(duì)從業(yè)人員開展消防安全教育培訓(xùn)，也未定期組織從業(yè)人員進(jìn)行滅火和應(yīng)急疏散演練；四是火紅農(nóng)業(yè)公司未根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)對(duì)臍橙加工廠進(jìn)行經(jīng)常性消防安全檢查，未組織開展日常防火安全巡查并消除火災(zāi)隱患。其行為違反《重慶市消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》(重慶市人民政府令第298號(hào)）第十五條第一項(xiàng)、第四項(xiàng)、第五項(xiàng)，《中華人民共和國消防法》第十六條第二項(xiàng)、第十六條第四項(xiàng)、第二十六條第一款、第二十七條第二款和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十六條第一款的規(guī)定，火紅農(nóng)業(yè)公司對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由奉節(jié)縣應(yīng)急局給予其罰款110萬元的行政處罰，并納入安全生產(chǎn)聯(lián)合懲戒。2．周**，火紅農(nóng)業(yè)公司經(jīng)理、法定代表人。未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作，未嚴(yán)格履行消防安全管理職責(zé)，未督促檢查臍橙加工廠的消防安全工作。其行為《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)的規(guī)定，周**對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第二項(xiàng)的規(guī)定。建議由奉節(jié)縣應(yīng)急局對(duì)其處以罰款3.6萬元（6萬元×60%）的行政處罰。（三）建議由紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理的人員1．建議給予行政處分的人員（1）曹**，夔門街道應(yīng)急辦主任，具體負(fù)責(zé)轄區(qū)消防安全管理工作。一是針對(duì)事故單位未嚴(yán)格實(shí)施消防監(jiān)督檢查，未排查消除事故單位存在的火災(zāi)隱患；二是未有效指導(dǎo)督促金盆社區(qū)落實(shí)消防安全“網(wǎng)格化”管理責(zé)任；三是未完成轄區(qū)廠房庫房排查任務(wù)，未將火紅農(nóng)業(yè)公司臍橙加工廠內(nèi)的廠房庫房情況錄入“專項(xiàng)整治信息系統(tǒng)”。建議由奉節(jié)縣紀(jì)委監(jiān)委給予其政務(wù)警告處分。（2）蘇*，夔門街道辦副主任，分管應(yīng)急辦。一是未組織開展轄區(qū)內(nèi)勞動(dòng)密集型企業(yè)、“三合一”場所、彩鋼板建筑等方面的消防安全專項(xiàng)治理工作；二是未嚴(yán)格督促應(yīng)急辦工作人員排查消除事故單位存在的火災(zāi)隱患；三是未有效指導(dǎo)督促金盆社區(qū)工作人員落實(shí)消防安全“網(wǎng)格化”管理責(zé)任。建議由奉節(jié)縣紀(jì)委監(jiān)委給予其政務(wù)警告處分。（3）許**，夔門派出所社區(qū)民警，具體負(fù)責(zé)金盆社區(qū)防火安全管理工作。一是未嚴(yán)格強(qiáng)化夔門社區(qū)消防隱患整治，特別是針對(duì)本次事故所涉“三合一”場所未加強(qiáng)消防安全抽查檢查，對(duì)外墻門窗安裝鐵柵欄、違規(guī)住人等問題也未實(shí)施重點(diǎn)整治；二是未嚴(yán)格指導(dǎo)督促金盆社區(qū)開展防火安全檢查。建議由奉節(jié)縣紀(jì)委監(jiān)委給予其政務(wù)警告處分。（4）黃**，奉節(jié)縣消防救援大隊(duì)防火監(jiān)督干部，具體負(fù)責(zé)指導(dǎo)夔門街道辦消防防火業(yè)務(wù)工作。一是未嚴(yán)格組織夔門街道辦、夔門派出所開展轄區(qū)范圍內(nèi)的勞動(dòng)密集型企業(yè)、“三合一”場所、彩鋼板建筑等方面消防安全專項(xiàng)治理，未排查本次事故所涉“三合一”場所存在不符合消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的違法行為并實(shí)施行政處罰，致使事故單位火災(zāi)隱患長期存在；二是未嚴(yán)格按照《重慶市消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》要求，未對(duì)夔門派出所每季度至少進(jìn)行一次消防安全管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)；三是未有效推進(jìn)夔門街道轄區(qū)廠房庫房消防安全整治工作，未嚴(yán)格督促夔門街道完成轄區(qū)廠房庫房排查任務(wù)并將火紅農(nóng)業(yè)公司臍橙加工廠內(nèi)的廠房庫房情況錄入“專項(xiàng)整治信息系統(tǒng)”。建議由重慶市消防救援總隊(duì)紀(jì)委給予其政務(wù)警告處分。2．建議給予組織處理的人員（1）鄧**，夔門街道規(guī)劃建設(shè)管理環(huán)保辦主任，具體負(fù)責(zé)轄區(qū)城鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理工作。未嚴(yán)格落實(shí)轄區(qū)違法建筑日常巡查機(jī)制，未排查事故場所屬于違法建筑并向相關(guān)部門報(bào)告。建議由奉節(jié)縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。（2）張**，夔門街道辦副主任，分管規(guī)劃建設(shè)管理環(huán)保辦。未組織開展夔門街道轄區(qū)內(nèi)存量違法建筑的巡查查處工作，未嚴(yán)格督促規(guī)劃建設(shè)管理環(huán)保辦工作人員開展轄區(qū)違法建筑日常巡查工作。建議由奉節(jié)縣夔門街道黨工委對(duì)其進(jìn)行提醒談話。（3）孫**，夔門街道辦主任，負(fù)責(zé)夔門街道辦全面工作。未組織開展轄區(qū)勞動(dòng)密集型企業(yè)、“三合一”場所、彩鋼板建筑等方面消防安全專項(xiàng)治理工作，未有效推進(jìn)轄區(qū)廠房庫房消防安全整治工作。建議由奉節(jié)縣夔門街道黨工委對(duì)其進(jìn)行提醒談話。（4）鄔**，夔門街道金盆社區(qū)黨支部書記，負(fù)責(zé)組織實(shí)施金盆社區(qū)消防安全“網(wǎng)格化”管理工作。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故單位存在的火災(zāi)隱患并向夔門街道辦、夔門派出所報(bào)告。建議由奉節(jié)縣夔門街道黨工委對(duì)其進(jìn)行提醒談話。（5）劉*，夔門派出所所長，負(fù)責(zé)轄區(qū)消防安全管理工作。一是未嚴(yán)格組織協(xié)助夔門街道辦開展勞動(dòng)密集型企業(yè)、“三合一”場所、彩鋼板建筑等方面的消防安全專項(xiàng)治理工作，未排查消除事故單位存在的火災(zāi)隱患；二是針對(duì)轄區(qū)消防列管單位的消防監(jiān)督檢查未進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范管理考核。建議由奉節(jié)縣紀(jì)委監(jiān)委責(zé)令其作出書面檢查。（6）向**，奉節(jié)縣消防救援大隊(duì)副大隊(duì)長，分管消防防火工作。一是未嚴(yán)格督促指導(dǎo)夔門街道辦、夔門派出所開展轄區(qū)范圍內(nèi)的勞動(dòng)密集型企業(yè)、“三合一”場所、彩鋼板建筑等方面消防安全專項(xiàng)治理；二是未嚴(yán)格按照《重慶市消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》要求，未對(duì)夔門派出所每季度至少進(jìn)行一次消防安全管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)。建議由重慶市消防救援總隊(duì)紀(jì)委對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。（7）莫*，奉節(jié)縣消防救援大隊(duì)大隊(duì)長，負(fù)責(zé)奉節(jié)縣消防救援大隊(duì)全面工作。一是未嚴(yán)格督促指導(dǎo)夔門街道辦、夔門派出所開展轄區(qū)范圍內(nèi)的勞動(dòng)密集型企業(yè)、“三合一”場所、彩鋼板建筑等方面消防安全專項(xiàng)治理；二是未嚴(yán)格按照《重慶市消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》要求，未對(duì)夔門派出所每季度至少進(jìn)行一次消防安全管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)。建議由重慶市消防救援總隊(duì)紀(jì)委對(duì)其進(jìn)行提醒談話。（8）毛*，奉節(jié)縣臍橙產(chǎn)業(yè)發(fā)展中心市場信息科副科長，主持市場信息科工作。未督促事故單位嚴(yán)格落實(shí)消防安全責(zé)任制，未排查消除事故單位存在的火災(zāi)隱患。建議由奉節(jié)縣委直屬機(jī)關(guān)工委對(duì)其進(jìn)行提醒談話。（9）黃**，奉節(jié)縣臍橙產(chǎn)業(yè)發(fā)展中心副主任，分管市場信息科、項(xiàng)目科。未督促事故單位嚴(yán)格落實(shí)消防安全責(zé)任制，未對(duì)其組織開展針對(duì)性消防安全檢查治理，未排查消除事故單位存在的火災(zāi)隱患。建議由奉節(jié)縣紀(jì)委監(jiān)委責(zé)令其作出書面檢查。（10）費(fèi)**，奉節(jié)縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村委農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全科科長，負(fù)責(zé)該科室工作。未對(duì)事故單位進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，未對(duì)其組織開展針對(duì)性消防安全檢查治理，未排查消除事故單位存在的火災(zāi)隱患。建議由奉節(jié)縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。（11）徐*，奉節(jié)縣商務(wù)委市場科科長，負(fù)責(zé)該科室工作。針對(duì)事故單位未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)，未督促其開展從業(yè)人員崗前安全教育培訓(xùn)工作，未督促其定期組織從業(yè)人員進(jìn)行應(yīng)急演練。建議由奉節(jié)縣商務(wù)委黨組對(duì)其進(jìn)行提醒談話。（12）肖*，奉節(jié)縣規(guī)劃和自然資源綜合行政執(zhí)法支隊(duì)第二大隊(duì)大隊(duì)長。針對(duì)事故場所屬于違法建筑且存在火災(zāi)隱患的情形，未嚴(yán)格督促消除上述違法建筑，也未及時(shí)移交縣城市管理局進(jìn)行處理。建議由奉節(jié)縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。（13）劉**，奉節(jié)縣城市管理綜合行政執(zhí)法支隊(duì)第六大隊(duì)大隊(duì)長。對(duì)夔門街道范圍內(nèi)違法建筑未嚴(yán)格開展監(jiān)督檢查及日常排查，導(dǎo)致事故場所屬于違法建筑且存在火災(zāi)隱患長期存在。建議由奉節(jié)縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。（四）建議作出檢查的單位1.?建議責(zé)成奉節(jié)縣消防救援大隊(duì)向重慶市消防救援總隊(duì)作出深刻檢查。2.?建議責(zé)成奉節(jié)縣夔門街道辦、縣臍橙產(chǎn)業(yè)發(fā)展中心、縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村委、縣商務(wù)委、縣規(guī)劃和自然資源局、縣城市管理局分別向奉節(jié)縣人民政府作出深刻檢查。3.?建議責(zé)成夔門派出所向奉節(jié)縣公安局作出深刻檢查。八、事故防范和整改措施建議為深刻吸取本次事故教訓(xùn)，預(yù)防和避免類似事故再次發(fā)生，針對(duì)本次事故的特點(diǎn)，特提出以下防范措施建議：（一）各級(jí)黨委政府應(yīng)嚴(yán)守安全發(fā)展紅線，牢固樹立安全發(fā)展理念。各級(jí)黨委政府和行業(yè)部門要堅(jiān)決貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)和消防工作的重要論述，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，以“抓鐵有痕、踏石留印”的工作作風(fēng)，切實(shí)擔(dān)負(fù)“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。認(rèn)真落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求，筑牢夯實(shí)安全發(fā)展根基，按照“政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、部門依法監(jiān)管、單位全面負(fù)責(zé)、公民積極參與”的原則，強(qiáng)化消防責(zé)任制落實(shí)。（二）各級(jí)消防監(jiān)管部門應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)消防安全監(jiān)管責(zé)任，建立健全消防安全監(jiān)管體系。健全完善消防安全責(zé)任體系、監(jiān)管體系、力量體系、保障體系，全面提升社會(huì)消防治理系統(tǒng)化、精細(xì)化、法制化、智能化水平，從制度層面、體系層面提升消防安全治理能力。消防救援機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化消防監(jiān)督管理深度，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處和公安派出所等單位進(jìn)行消防業(yè)務(wù)指導(dǎo)，加大對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營單位遵守消防法律法規(guī)的安全檢查和執(zhí)法處罰力度，嚴(yán)格依法查處消防違法行為；行業(yè)部門應(yīng)梳理明確消防安全監(jiān)管職責(zé)，厘清工作邊界，避免出現(xiàn)監(jiān)管真空盲區(qū)。同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步完善部門協(xié)同執(zhí)法機(jī)制，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)形成工作合力，充分發(fā)揮街鎮(zhèn)、村居和基層網(wǎng)格員的監(jiān)督管理作用，共同抓好消防安全工作。嚴(yán)格落實(shí)消防安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研判，加強(qiáng)重點(diǎn)季節(jié)、重要節(jié)日、重大活動(dòng)火災(zāi)防控，分行業(yè)、分區(qū)域開展火災(zāi)隱患排查整治，運(yùn)用行政、法律、經(jīng)濟(jì)等手段對(duì)重大及區(qū)域性火災(zāi)隱患實(shí)施綜合治理。（三）奉節(jié)縣委縣政府應(yīng)立即開展火災(zāi)隱患專項(xiàng)整治工作，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。深刻吸取本次火災(zāi)教訓(xùn)，加大安全生產(chǎn)排查整治力度，切實(shí)加強(qiáng)違法建筑打擊治理工作，針對(duì)勞動(dòng)密集型企業(yè)、“三合一”場所、彩鋼板建筑等重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)源開展消防安全專項(xiàng)治理，重點(diǎn)整治建筑材料耐火等級(jí)不達(dá)標(biāo)、防火間距不足、防火分隔不到位、消防設(shè)施設(shè)置缺失、違規(guī)設(shè)置集體宿舍和防盜網(wǎng)等突出問題。生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)舉一反三，全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)和消防安全主體責(zé)任，加強(qiáng)系統(tǒng)治理和規(guī)范管理，明確各級(jí)、各崗位消防安全責(zé)任人及其職責(zé)，制定完善消防安全制度、消防安全操作規(guī)程、滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，強(qiáng)化從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和演練，定期開展防火巡查、檢查，及時(shí)消除火災(zāi)隱患。?? ? ? ? ? 重慶火紅農(nóng)業(yè)科技有限公司“4·14”較大火災(zāi)事故調(diào)查組2022年7月11日