淄博市淄川雙豐鍛壓機(jī)床廠“4·27”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告??2022年4月27日10時(shí)23分，位于淄博市淄川區(qū)雙楊鎮(zhèn)的淄博市淄川雙豐鍛壓機(jī)床廠發(fā)生一起高處墜落事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約181.17萬元。事故發(fā)生后，市政府成立了由市應(yīng)急局、市公安局、市總工會等有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委和市檢察院派員參加，同時(shí)聘請相關(guān)專家組成專家組對事故進(jìn)行了全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故經(jīng)過、事故原因、財(cái)產(chǎn)損失、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）淄博市淄川雙豐鍛壓機(jī)床廠1.企業(yè)概況淄博市淄川雙豐鍛壓機(jī)床廠（以下簡稱：雙豐機(jī)床廠），成立于2002年4月，住所位于淄川區(qū)雙楊鎮(zhèn)坡子村西，投資人：孫兆海，企業(yè)類型：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，經(jīng)營范圍：鍛壓機(jī)床設(shè)備、通用機(jī)械設(shè)備和配件、汽車配件、農(nóng)用車配件制造，加工，銷售，現(xiàn)有員工16人。2.車間廠房情況雙豐機(jī)床廠車間主體為3間相連的單層工業(yè)廠房，結(jié)構(gòu)形式均為排架結(jié)構(gòu)。自東向西，1間作為加工車間，2間作為安裝車間（其中，西安裝車間也有部分加工區(qū)域），車間內(nèi)部相通。每間廠房南北長115米，東西跨度16.5米，屋脊高約10米，屋檐高約7.5米。每間廠房北側(cè)均設(shè)有獨(dú)立的車間大門，主要用作貨物出入口，加工車間東側(cè)設(shè)有一大門，主要用作人流出入口。廠房屋面類型為角鋼桁架+混凝土檁條+葦箔+塊瓦坡屋面，排架柱柱距及檁條跨度為3.5米，檁條斜距為0.6米。在加工車間外東南方向，與加工車間貼臨，還有一下料車間（東西寬25米，南北長38.5米），車間設(shè)北向大門。3.廠房建設(shè)情況雙豐機(jī)床廠于2005年開始車間廠房建設(shè)，一期建設(shè)項(xiàng)目包括1間加工車間和2間安裝車間，車間廠房東西跨度與現(xiàn)狀一致，但南北長度較短，3個(gè)車間于2006年建成投用。2005年，雙豐機(jī)床廠所占土地性質(zhì)為耕地，因此淄川區(qū)國土部門分別于2005年10月和2006年7月，對雙豐機(jī)床廠的違法占地行為進(jìn)行了2次行政處罰。2007年9月，淄川區(qū)國土部門簽發(fā)《沒收在違法占用土地上的建筑物移交書》（編號：第37—4號），依法沒收雙豐機(jī)床廠違法占用土地上的建筑物，權(quán)屬歸淄川區(qū)政府，接收單位為淄川區(qū)國有資產(chǎn)管理局。2009年，上述地塊的土地性質(zhì)變更為建設(shè)用地，但雙豐機(jī)床廠沒有辦理相關(guān)土地手續(xù)。 ?2009年至2010年，雙豐機(jī)床廠進(jìn)行車間廠房二期建設(shè)，原有3間廠房向南延長，并增加了下料車間。截至事故發(fā)生時(shí)，雙豐機(jī)床廠的車間廠房沒有辦理土地、規(guī)劃、施工許可等相關(guān)手續(xù)。（二）雙豐機(jī)床廠廠房防水工程情況1.防水工程承攬人情況杜守武，男，52歲，菏澤市鄄城縣彭樓鎮(zhèn)人。杜守武日常承攬防水施工工程，但沒有注冊營業(yè)執(zhí)照，沒有任何施工資質(zhì)。2022年4月23日，孫兆海電話聯(lián)系杜守武，請他負(fù)責(zé)加工車間、東安裝車間兩廠房的屋面防水工程。4月24日，2人在雙豐機(jī)床廠面談，口頭約定:由杜守武包工包料施工，單價(jià)28元/㎡，2間廠房總面積約4000㎡。2.汽車吊司機(jī)情況楊玉柱，男，52歲，中共黨員，淄川區(qū)雙楊鎮(zhèn)人。楊玉柱持有C1駕駛證，日常駕駛一臺2021年購買的二手汽車吊承攬吊裝業(yè)務(wù)。該汽車吊屬中型非載貨專項(xiàng)作業(yè)車，駕駛?cè)隧毘钟蠦2駕駛證，車輛檢驗(yàn)有效期至2022年3月，事發(fā)時(shí)該車輛處于脫審狀態(tài)。2022年4月26日，杜守武在雙楊鎮(zhèn)法家村勞務(wù)市場找到等待出工的汽車吊，與楊玉柱口頭約定：杜守武支付一定報(bào)酬，楊玉柱負(fù)責(zé)現(xiàn)場將防水卷材從地面吊運(yùn)到雙豐機(jī)床廠廠房屋面上。3.其他參與施工人員情況2022年4月27日，跟隨杜守武在雙豐機(jī)床廠進(jìn)行作業(yè)的防水施工人員有6人：察志勝、杜守印、杜慶義、杜守璽、邵憲德、邵保偉。另外，察志勝的妻子郭燕玲和杜慶義的妻子馬愛英2人在地面幫忙用汽車吊的吊裝帶捆扎防水卷材。當(dāng)日，受杜守武雇傭，在屋面上配合汽車吊進(jìn)行防水卷材吊運(yùn)作業(yè)的人員有4人：張戰(zhàn)備、付國坤、馬俊堯、李振民。4月24日，杜守武在法家村勞務(wù)市場找到張戰(zhàn)備和付國坤，3人一起趕到雙豐機(jī)床廠，杜守武與孫兆海面談廠房防水施工事宜，張戰(zhàn)備和付國坤將廠房屋面上的碎瓦片進(jìn)行了清理。4月27日早，張戰(zhàn)備幫杜守武從法家村勞務(wù)市場找到馬俊堯、李振民，一起前往雙豐機(jī)床廠。（三）事故傷亡人員情況1.付國坤，男，40歲，現(xiàn)場防水卷材吊運(yùn)作業(yè)人員，泰安市東平縣商老莊鄉(xiāng)人，在事故中受傷。2.馬俊堯，男，54歲，現(xiàn)場防水卷材吊運(yùn)作業(yè)人員，濱州市惠民縣淄角鎮(zhèn)人，在事故中死亡。3.李振民，男，54歲，現(xiàn)場防水卷材吊運(yùn)作業(yè)人員，淄博市高青縣青城鎮(zhèn)人，在事故中死亡。二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援善后情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2022年4月27日6時(shí)30分開始，杜守武和施工人員陸續(xù)進(jìn)入雙豐機(jī)床廠廠區(qū)。在施工前，杜守武未組織制定施工方案，未對施工人員進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底，未針對屋面高處作業(yè)采取必要的安全防護(hù)措施。7時(shí)12分，防水卷材運(yùn)至廠區(qū)。該卷材為彈性體改性瀝青防水卷材，每卷重47公斤，寬1.01米，展開后長約9.5米。7時(shí)30分左右，楊玉柱將汽車吊停在東安裝車間北大門外的空地上，開始往屋面吊運(yùn)防水卷材。起吊前，地面作業(yè)人員用單根吊裝帶將15卷防水卷材捆成一捆，吊裝帶穿過鋼制弓形卸扣掛在吊鉤上，卸扣上的螺栓擰緊后，工人還要用鐵棍向下敲擊卸扣，確保捆扎結(jié)實(shí)。在第一個(gè)位置吊運(yùn)了十幾捆防水卷材后，楊玉柱將汽車吊移至加工車間北大門外側(cè)，于9時(shí)12分左右，開始第二個(gè)位置的作業(yè)。10時(shí)10分左右，楊玉柱將汽車吊移至下料車間北大門外、加工車間東大門南側(cè)的空地上，準(zhǔn)備往加工車間中間的屋面上吊運(yùn)防水卷材。10時(shí)19分，在第三個(gè)作業(yè)位置，楊玉柱操作汽車吊開始吊運(yùn)第一捆防水卷材。在卷材逐漸下落屋面的過程中，張戰(zhàn)備站在距東屋檐約2米遠(yuǎn)的屋面上指揮汽車吊，付國坤、馬俊堯、李振民3人手扶防水卷材，調(diào)整卷材下落的位置。此時(shí)，邵憲德和邵保偉在東安裝車間的西屋面進(jìn)行防水施工；杜慶義和杜守璽在東安裝車間的東屋面進(jìn)行防水施工；察志勝和杜守印在加工車間東屋面鋪防水卷材，距離付國坤等3人約5米遠(yuǎn)。10時(shí)22分56秒，第一捆防水卷材全部落在屋面上，付國坤、馬俊堯、李振民3人開始解除卸扣。10時(shí)23分22秒，在卸扣的螺栓還未完全擰開的情況下，防水卷材所壓屋面突然坍塌，15卷卷材從吊裝帶中脫落，墜入加工車間，付國坤、馬俊堯、李振民3人從屋面摔落至加工車間內(nèi)部地面。（二）事故應(yīng)急救援及善后處理情況1.應(yīng)急救援情況事故發(fā)生后，正在西安裝車間銑床上工作的宋貽強(qiáng)看到東面加工車間冒出很大灰塵，感覺廠房出事了，立刻電話告知孫兆海，電話中孫兆海安排宋貽強(qiáng)趕緊撥打120急救電話。10時(shí)25分，宋貽強(qiáng)的徒弟劉鄭軍撥打了120急救電話。10時(shí)40分，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場。馬俊堯和李振民經(jīng)120急救人員搶救無效后確認(rèn)死亡，付國坤被送至山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)淄博醫(yī)院進(jìn)行救治。接到事故報(bào)告后，市應(yīng)急局、淄川區(qū)政府及相關(guān)部門的主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)現(xiàn)場救援和傷員救治。2.善后處理情況經(jīng)醫(yī)院治療診斷，付國坤全身多處骨折，雙側(cè)胸腔積液，頭面部軟組織挫裂傷，全身多處軟組織損傷。2022年5月2日，付國坤轉(zhuǎn)院至淄博市中心醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行治療，7月29日，治療結(jié)束，從淄博市中心醫(yī)院出院。事故發(fā)生后，雙豐機(jī)床廠與死者家屬商談善后處理事宜。死者遺體分別于4月30日、5月2日在淄川區(qū)殯儀館火化。三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)（一）直接原因1.現(xiàn)場勘驗(yàn)和專家論證情況現(xiàn)場勘驗(yàn)加工車間廠房屋面的局部坍塌部位，發(fā)現(xiàn)共掉落7根檁條，形成東西長4.8米、南北寬3.5米的一個(gè)矩形孔洞。推測屋面坍塌前，防水卷材落在屋面的位置距離屋脊約4米，距離車間地面高約8.5米。15卷防水卷材的重量為705公斤，1捆卷材重量作用在3根檁條上，按照檁條標(biāo)準(zhǔn)承載力計(jì)算，其荷載達(dá)到了3根混凝土檁條允許承受的檢修集中荷載的293.75%。另外，該廠房使用的預(yù)制預(yù)應(yīng)力混凝土檁條截面尺寸和配筋均不滿足廠房建設(shè)時(shí)的相關(guān)規(guī)范要求。現(xiàn)場勘驗(yàn)塌落到地面的混凝土檁條和屋面上的混凝土檁條，發(fā)現(xiàn)多處嚴(yán)重老化、開裂，承載能力大大降低。2.事故直接原因施工人員無視廠房屋面的承載能力，往屋面一次性吊運(yùn)嚴(yán)重超過屋面承載能力的15卷防水卷材，導(dǎo)致防水卷材與屋面接觸區(qū)域的混凝土檁條首先破壞，繼而引發(fā)屋面局部連鎖坍塌，無安全保護(hù)措施的工人從屋面墜落，造成傷亡。（二）間接原因1.杜守武非法承攬防水工程杜守武在無施工資質(zhì)的情況下，非法承攬防水工程，雇傭無資質(zhì)施工作業(yè)人員，無施工方案、無風(fēng)險(xiǎn)分析辨識、無安全技術(shù)交底、無必要的安全防護(hù)措施，現(xiàn)場盲目施工。2.雙豐機(jī)床廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)雙豐機(jī)床廠在未辦理土地、規(guī)劃、施工許可等手續(xù)的情況下違法建設(shè)廠房、組織生產(chǎn)。將廠房防水工程發(fā)包給無資質(zhì)施工隊(duì)伍，現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位，施工前未分析檢測廠房屋面的承載能力，未分析辨識防水卷材在屋面易產(chǎn)生坍塌的事故隱患，未針對性地制定施工方案、采取必要的安全措施。3.監(jiān)管部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任履行不到位（1）淄川區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)局，對無資質(zhì)承攬防水工程的違法違規(guī)行為查處不力，對限額以下建設(shè)工程安全管理指導(dǎo)不力，打擊違法建設(shè)行為不力。（2）淄川區(qū)應(yīng)急局，未有效指導(dǎo)雙楊鎮(zhèn)督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、加強(qiáng)外包施工隊(duì)伍管理、及時(shí)消除事故隱患。（3）淄川區(qū)國有資產(chǎn)管理服務(wù)中心，與原淄川區(qū)國有資產(chǎn)管理局工作銜接不到位，對國土部門沒收、移交的建筑物管理、處置不力。（4）雙楊鎮(zhèn)黨委、政府，落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不到位，對轄區(qū)內(nèi)的違法建設(shè)行為排查不徹底、未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對非法承包工程、非法施工行為打擊不力，對限額以下建設(shè)工程安全監(jiān)管不力，未有效督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、建立健全雙重預(yù)防工作機(jī)制。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查，該事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）建議追究刑事責(zé)任人員1.杜守武，無施工資質(zhì)承攬防水工程，無施工方案、安全措施盲目施工，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,涉嫌構(gòu)成刑事犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。2.孫兆海，將防水工程發(fā)包給無資質(zhì)施工隊(duì)伍，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,涉嫌構(gòu)成刑事犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。（二）有關(guān)公職人員和單位對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方及有關(guān)部門在履職方面的問題線索和相關(guān)材料,已移交事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。（三）建議給予行政處罰的單位和人員1.雙豐機(jī)床廠，發(fā)包防水工程給無資質(zhì)施工隊(duì)伍，現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由市應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。2.楊玉柱，駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車型不符的機(jī)動車，建議由淄川區(qū)公安交警部門依法依規(guī)對其進(jìn)行處罰。3.建議由淄川區(qū)政府對雙豐機(jī)床廠無審批手續(xù)建設(shè)工業(yè)廠房的違法行為進(jìn)行查處。五、事故防范和整改措施為吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)“四不放過”原則，切實(shí)做好今后的安全生產(chǎn)工作，防止類似事故發(fā)生，提出如下整改措施和建議：（一）各級政府、各有關(guān)部門和各企業(yè)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化紅線意識和底線思維，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，認(rèn)真履行職責(zé)，深入開展風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理，全面排查事故隱患。（二）各行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)要嚴(yán)格依據(jù)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，扎實(shí)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防體系，建立健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制。特別是在工程建設(shè)、外來施工隊(duì)伍管理方面，要嚴(yán)格審查施工隊(duì)伍和施工作業(yè)人員的資質(zhì)及持證上崗情況，堅(jiān)決杜絕將工程發(fā)包給無資質(zhì)施工隊(duì)伍，同時(shí)加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全管理，嚴(yán)格落實(shí)針對性安全防范措施，扎實(shí)做好作業(yè)前安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，切實(shí)消除事故隱患。（三）各相關(guān)監(jiān)管部門要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，督促各類企業(yè)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和安全生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范。要嚴(yán)厲打擊違法占地、違法建設(shè)行為，從源頭規(guī)范企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營活動。各相關(guān)部門要厘清部門監(jiān)管職能與責(zé)任，相互協(xié)調(diào)溝通，切實(shí)加強(qiáng)工程建設(shè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。