海南金成礦業(yè)有限公司“6·1”機械傷害事故調(diào)查報告?? 2019年6月1日8時05分許，龍河鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)海南金成礦業(yè)有限公司礦石加工區(qū)在設(shè)備檢修作業(yè)過程中發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失約100萬元。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，縣政府于2019年6月1日成立了“6·1”事故調(diào)查組，由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣公安局、縣自然資源規(guī)劃局、縣總工會、縣人社局、龍河鎮(zhèn)人民政府等單位組成，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請縣檢察院派員參加，并聘請非煤礦山和安全生產(chǎn)管理方面的專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露的問題，提出事故防范措施。一、事故相關(guān)單位和人員概況（一）海南金成礦業(yè)有限公司。2016年9月26日，海南金成礦業(yè)有限公司注冊成立，統(tǒng)一社會信用代碼：91469025MA********；法定代表人為趙永成；企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；營業(yè)期限：2019年9月26日至長期；經(jīng)營范圍：花崗巖開采、加工、銷售。2017年1月18日，取得定安縣國土資源局頒發(fā)的《采礦許可證》，證號：C46902120170171********；礦山名稱：定安縣龍河鎮(zhèn)南勛嶺建筑用花崗巖石料，生產(chǎn)規(guī)模：52.00萬立方米/年，有效期限：2017年1月18日至2025年1月18日。2017年6月1日，取得原省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，編號：瓊FM安許證字〔2017〕**號，有效期：2017年5月31日至2020年5月30日。2019年3月25日，購買了安全生產(chǎn)責(zé)任保險，保險單號：PZFS2019460101********，被保險人名稱：海南金成礦業(yè)有限公司，被保險人的從業(yè)人員人數(shù)：30人，事故責(zé)任限額：CNY10000000.00，第人責(zé)任限額：CNY400000.00；保險期間：自2019年4月19日至2020年4月18日。（二）趙永成。男，37歲，身份證號：4103261982********，海南金成礦業(yè)有限公司主要負責(zé)人，2018年4月20日，取得非煤礦山主要負責(zé)人安全管理資格證書，證書編號：第18046071000483號，2019年2月27日至3月2日進行再培訓(xùn)。（三）楊明七。男，43歲，身份證號：5129231976********，自然人，承包海南金成礦業(yè)有限公司洗砂生產(chǎn)線的生產(chǎn)、維護、保養(yǎng)。2019年5月31日，與海南金成礦業(yè)有限公司簽訂了《安全生產(chǎn)協(xié)議書》?！栋踩a(chǎn)協(xié)議書》第一條：安全生產(chǎn)責(zé)任共擔(dān)，生產(chǎn)線承包者要隨時隨地教育監(jiān)督員工做好安全事故的防范工作（承包范圍包括整條制砂線設(shè)備的維修、保養(yǎng)及水管維護）。有張興錫、羅昌偉、尹小軍、羅春偉、劉剛等11名員工，沒有與員工簽訂勞動合同，沒有員工安全生產(chǎn)培訓(xùn)記錄。（四）張飛龍。男，26歲，身份證號：5116211993********，海南金城礦業(yè)有限公司安全員，2019年3月25日，取得安全生產(chǎn)管理員資格證書，證書編號：第190460********號。二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況2019年6月1日約7：00，楊明七組織張興錫、羅昌偉、尹小軍、羅春偉、劉剛等6名工人（含楊明七本人），到海南金成礦業(yè)有限公司對制砂生產(chǎn)線上篩輸送帶發(fā)生故障的減速器進行維修，具體分工是：楊明七、羅昌偉、張興錫和尹小軍等4人負責(zé)到上篩輸送帶頂端更換減速器，羅春偉和劉剛等2人負責(zé)上篩輸送帶下端切割與更換擋皮鋼板。約7：20，楊明七、羅昌偉、張興錫和尹小軍等4 人將已拆在地面檢修的減速器吊到8米高的上篩輸送帶頂端平臺上。由于檢修工作缺位，減速器沒法按原位安裝。楊明七、羅昌偉、張興錫和尹小軍等4人將減速器吊到地面重新檢修。約7：35減速器再次檢修完成，準(zhǔn)備重新將其吊到上篩輸送帶平臺安裝。羅昌偉、張興錫和尹小軍等3人沿著制砂生產(chǎn)線上篩輸送帶的人行走廊步行上去。其中，張興錫走在前面，尹小軍、羅昌偉相繼跟隨于后面。張興錫行走到上篩輸送帶走廊中間的地方時，擅自爬上上篩輸送帶上繼續(xù)向上行走，接著尹小軍也跟著張興錫爬上上篩輸送帶，而羅昌偉繼續(xù)在人行走廊上行走。約8：05，張興錫沿輸送帶行走并已跨過中間料斗，靠近上篩輸送帶頂部平臺，尹小軍剛好行走到中間料斗，正準(zhǔn)備跨過料斗時，正在上篩輸送帶下端切割檔板的羅春偉和劉剛將檔板切割完畢。上篩輸送帶失去夾檔動力后，在大量砂泥石重力動力作用下，突然迅速往下滑行且越來越快。正在輸送帶上行走的張興錫失去平衡，突然摔倒在輸送帶上并隨輸送帶往下滑。尹小軍看到張興錫隨著輸送帶下滑的情景，則伸手去抓住張興錫，但由于輸送帶下滑速度快，尹小軍也摔進輸送帶上，兩人一前一后被滑卷進輸送帶中間的料斗下方，沿著輸送帶經(jīng)料斗底部穿過（料斗檔板下端與輸送帶相距只有13厘米）。約20秒，輸送帶上的大量砂泥石滑落完后停止了滑行，而張興錫和尹小軍經(jīng)料斗底部穿過后，在相距料斗下方約10米的地方，被輸送帶的吊繩和鐵鉗等雜物檔住，一前一后躺臥于輸送帶上。張興錫身軀橫仰姿態(tài)橫躺于輸送帶上，頭部向輸送帶外側(cè)，雙腳向內(nèi)則方向，尹小軍頭部向下，在張興錫上方相距約1米。事故發(fā)生后，在現(xiàn)場維修工作的楊明七、羅昌偉、羅春偉、劉剛趕緊爬上輸送帶查看，同時拔打120電話，但發(fā)現(xiàn)張興錫已經(jīng)停止呼吸。楊明七等趕緊將張興錫和尹小軍抬到地面，120急救車到達后，確認張興錫胸部擦壓嚴(yán)重，已經(jīng)死亡，尹小軍頭部等受料斗下部鋼板擦壓受傷，海南金成礦業(yè)有限公司立即派人將尹小軍送往屯昌縣人民醫(yī)院救治，傷勢穩(wěn)定。2019年6月6日，死者張興錫家屬與海南金成礦業(yè)有限公司簽訂《工傷賠償和解協(xié)議書》，海南金成礦業(yè)有限公司賠償**萬元人民幣作為對死者家屬的賠償撫恤金，死者家屬對賠償無異議。接到事故報告后，縣應(yīng)急管理局、縣公安局、龍河鎮(zhèn)政府等單位相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場指揮做好善后工作?？h應(yīng)急管理局立即下達《現(xiàn)場處理措施決定書》，責(zé)令企業(yè)立即停產(chǎn)停業(yè)，撤出場內(nèi)所有工作人員，組織開展隱患排查。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失該事故造成1人死亡，1人受傷。（一）死者情況。張興錫，男，53歲，四川省江安縣人，身份證：5125291966********。（二）傷者情況。尹小軍，男，39歲，四川省岳池縣人，身份證：5136211980********。（三）直接經(jīng)濟損失事故直接經(jīng)濟損失100萬元。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）事故直接原因。羅春偉、劉剛切割上篩輸送帶下端檔板，致使上篩輸送帶失去阻力迅速往下滑行時，張興錫摔倒后隨著輸送帶下滑并經(jīng)過料斗底部，遭到料斗底部的檔板擦壓死亡是本次事故發(fā)生的直接原因。（二）事故間接原因。1.楊明七帶領(lǐng)工人承包項目后，未對工人進行崗前安全教育培訓(xùn)，安排檢修工作時違章指揮，致使張興錫、尹小軍安全意識薄弱，違規(guī)操作，違反勞動紀(jì)律，是本次事故的重要的間接原因。2.海南金成礦業(yè)有限公司監(jiān)管工作缺失，項目發(fā)包后一包了之，對承包楊明七組織工人檢修上篩輸送帶不做任何的檢查和監(jiān)督，不履行安全生產(chǎn)規(guī)定的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和監(jiān)管，致使楊明七放任自流，未及時消除安全隱患，也是本次事故發(fā)生的間接原因。3.海南金成礦業(yè)有限公司安全員張飛龍工作責(zé)任心不強。事故發(fā)生前，張飛龍曾到現(xiàn)場進行巡查，但沒有發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患，也未對作業(yè)提出安全要求，也是本次事故發(fā)生的間接原因。（三）事故性質(zhì)。依照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《關(guān)于生產(chǎn)安全事故認定若干意見問題的函》（政法函〔2007〕39號）“生產(chǎn)經(jīng)營單位在生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟損失的事故，屬于生產(chǎn)安全事故”等規(guī)定，調(diào)查組認定，海南金成礦業(yè)有限公司“6.1”死亡事故是一起機械傷害的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議根據(jù)調(diào)查事實，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對事故相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位提出如下處理建議：（一）楊明七。其是承包洗砂生產(chǎn)線的生產(chǎn)、維修、保養(yǎng)的自然人（承包單位主體），嚴(yán)重違反操作規(guī)程，同時安排洗砂生產(chǎn)線頂部和底部維修作業(yè)時，沒有對可能存在的安全隱患進行辨識，維修作業(yè)現(xiàn)場管理缺失，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》對其處以經(jīng)濟處罰。（二）海南金成礦業(yè)有限公司。其作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，沒有對洗砂生產(chǎn)線嚴(yán)格管理，以包代管；配備的安全員沒有認真履行職責(zé)，對維修作業(yè)現(xiàn)場安全檢查不認真，未及時發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第46條第二款規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》規(guī)定對其處以經(jīng)濟處罰。（三）趙永成。其作為海南金成礦業(yè)有限公司的法定代表人及主要負責(zé)人，違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第五款規(guī)定，沒有認真履行職責(zé)，排查消除安全隱患，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》規(guī)定對其處以經(jīng)濟處罰。（四）張興錫、尹小軍。其二人在進行傳送帶減速器安裝過程中，違反《安全生產(chǎn)法》第五十四條規(guī)定，在傳達帶上行走，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，但其二人在事故中已死亡和受傷，建議不再做責(zé)任追究。（五）張飛龍。其作為海南金成礦業(yè)有限公司安全員，工作責(zé)任心不強，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五款和第六款規(guī)定，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對傳送帶維修現(xiàn)場檢查時沒有發(fā)現(xiàn)存在的隱患，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。建議海南金成礦業(yè)有限公司依照《安全生產(chǎn)法》規(guī)定對其處罰。六、事故防范和整改措施為深刻汲取事故教訓(xùn)，引以為戒、舉一反三，切實加強我縣安全生產(chǎn)工作，促進全縣安全發(fā)展，提出以下防范和整改措施：（一）海南金成礦業(yè)有限公司要認真總結(jié)事故的教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定，堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，舉一反三，認真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做到安全責(zé)任、管理、投入、培訓(xùn)和應(yīng)急救援“五到位”，杜絕違規(guī)行為、“三違”行為，加強現(xiàn)場安全監(jiān)管，建立健全安全生產(chǎn)管理制度和落實崗位安全責(zé)任，杜絕類似事故再次發(fā)生。（二）定安縣應(yīng)急管理局、定安縣自然資源和規(guī)劃局等部門要認真汲取事故教訓(xùn)，落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，組織專家對全縣非煤礦山企業(yè)開展一次“體檢式”安全檢查，對發(fā)現(xiàn)的隱患立行立改，對一時難以整改并可能導(dǎo)致事故發(fā)生的隱患一律停產(chǎn)停業(yè)整頓，對所發(fā)現(xiàn)的隱患整改情況要形成閉環(huán)管理。檢查落實情況要及時向縣政府報告。（三）定安縣龍河鎮(zhèn)人民政府要認真履行《安全生產(chǎn)法》第八條第三款“鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府以及街道辦事處、開發(fā)區(qū)管理機構(gòu)等地方人民政府的派出機關(guān)應(yīng)當(dāng)按照職責(zé)，加強對本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，協(xié)助上級人民政府有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)”規(guī)定，全面落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》，堅持黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，始終把安全生產(chǎn)擺在重要位置，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，在各自職責(zé)范圍內(nèi)，對企業(yè)實施安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理，促進企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕生產(chǎn)安全事故。