清和北街“11·12”天然氣泄漏著火一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 ?? ? ? ? ? 2017年11月12日下午17時左右，寧夏昌盛通管道技術(shù)工程有限公司在清和北街（海寶路與上海東路之間）路西側(cè)進行頂管作業(yè)時，將寧夏哈納斯天然氣有限公司由清和北街路東側(cè)穿清和北街至清和北街路西側(cè)的天然氣管道頂破，泄漏的天然氣著火，事故造成2人被灼輕傷、路邊停放的車輛和臨街個別商鋪不同程度受損，影響周邊部分用戶生活用氣。事故發(fā)生后，市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求市安監(jiān)局牽頭查清事故原因和責(zé)任，要全面吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，提出預(yù)防此類事故的切實、有效措施。根據(jù)市領(lǐng)導(dǎo)批示，市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)市人民政府同意，成立清和北街“11·12”天然氣泄漏著火事故調(diào)查組，成員包括市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、住建局、總工會、興慶區(qū)人民政府等部門，并邀請市人民檢察院派員進行全程監(jiān)督。在全面取證、綜合分析的基礎(chǔ)上，事故調(diào)查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范整改措施建議。一、事故涉及相關(guān)企業(yè)及工程基本情況（一）相關(guān)企業(yè)基本情況。1、寧夏合家歡房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱合家歡公司），公司類型：有限責(zé)任公司，成立日期：2003年3月4日，注冊地址：銀川市興慶區(qū)中心巷148號2號樓4層，法定代表人：王學(xué)軍。2、寧夏昌盛通管道技術(shù)工程有限公司（以下簡稱昌盛通公司），公司類型：一人有限責(zé)任公司，成立日期：2017年5月25日，注冊地址：金鳳區(qū)悅湖家園14號樓1單元302室，法定代表人：劉一波。3、寧夏哈納斯燃氣集團有限公司（以下簡稱哈納斯公司），公司類型：其他有限責(zé)任公司，成立日期：2003年7月4日，注冊地址：銀川市興慶區(qū)北街東路139號寧夏出版大廈B段，法定代表人：王奎。（二）事故工程基本情況。事故工程名稱：挖掘城市道路拉管接電，縱向拉管距離160米，管徑140毫米，頂管作業(yè)深度3.55米，許可的施工位置位于清和北街路西人行道，拉管起點為清和北街路西銀川市榮輝車爵仕汽車服務(wù)行，終點為清和街3號環(huán)網(wǎng)柜。工程竣工后將用于向合家歡公司開發(fā)的東方盛世8#、10#樓供電。2017年10月12日，合家歡公司將頂管工程承包給昌盛通公司，雙方簽訂了《頂管施工合同》，合同約定頂管單價為190元/米，檢查井和觀察井單價為2000元/個。（三）事故工程審批情況。2017年10月上旬，合家歡公司委托銀川市勘察測繪院勘察清和北街地下管線情況，2017年10月20日，銀川市勘察測繪院根據(jù)地下管線資料，對施工現(xiàn)場地下管線情況進行探測，綜合分析后，出具了寧夏合家歡房地產(chǎn)開發(fā)有限公司綜合管線圖、管線點成果表以及清和街地下管線橫斷面圖。2017年10月24日，合家歡公司委托昌盛通公司劉一波到銀川市行政審批服務(wù)局申請辦理城市道路掘占許可證。2017年11月2日，市行政審批服務(wù)局與市政管理處聯(lián)合對施工地點進行了現(xiàn)場勘查，2017年11月7日，市行政審批服務(wù)局辦理了《銀川市城市道路掘占許可證》[銀審服掘字第（20170251）號]，許可施工位置為清和街路西側(cè)（海寶路口向南50米），縱向拉管距離160米，許可施工日期自2017年11月9日至14日。（四）事故涉及燃氣管線基本情況。事故中被損壞導(dǎo)致天然氣泄漏的管線屬于哈納斯公司。該管線于2009年11月12日開工鋪設(shè)，2009年11月15日竣工，全長68米，埋深3.55米，管道采用DE110PE管，屬于清和北街天然氣主管線（鋼制）支線，采用單管非開挖定向鉆施工法，一次回拖鋪設(shè)。該管線用于向清和北街西側(cè)的如家酒店供氣。鋪設(shè)完畢后未向城市檔案管理機構(gòu)移交相關(guān)資料。（五）現(xiàn)場勘查情況。經(jīng)現(xiàn)場實地勘查，11月12日頂管作業(yè)起點位于清和北街路西的銀川市榮輝車爵仕汽車服務(wù)行外，事故發(fā)生點位于清和街3號環(huán)網(wǎng)柜向南19.4米，頂管作業(yè)距離超出許可距離。? ? ? ? ?二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2017年11月11日，昌盛通公司劉一波電話詢問哈納斯公司管線運行部安檢員張愛玲頂管區(qū)域地下天然氣管道情況，張愛玲告知施工區(qū)域內(nèi)天然氣管線復(fù)雜，其中有一路是從清和北街路東側(cè)到清和北街路西側(cè)的如家酒店，必須張愛玲本人到現(xiàn)場指管，并且簽訂保護協(xié)議后方可開始頂管作業(yè)。2017年11月12日下午14時左右，施工方昌盛通公司準(zhǔn)備進行頂管作業(yè)。作業(yè)前，施工人員鄒會兵再次電話詢問哈納斯公司管線運行部安檢員張愛玲清和北街頂管作業(yè)區(qū)域地下管線情況，張愛玲告知從清和北街路東側(cè)到清和北街路西側(cè)的如家酒店有天然氣管線，要本人到現(xiàn)場指管。但是，昌盛通公司盲目的認為如家酒店在其頂管作業(yè)終點以南，頂管作業(yè)線路與天然氣管線不存在交叉情況，于是開始頂管作業(yè)。17時左右，頂管作業(yè)人員鄒會兵發(fā)現(xiàn)有天然氣泄漏，方知道頂管作業(yè)導(dǎo)致天然氣管道破損。17時30分左右，泄漏天然氣著火。（二）救援情況。消防部門于17時30分接警后出動3輛消防車12人趕赴現(xiàn)場處置，17時34分到達現(xiàn)場。張愛玲接到鄒會兵電話后，17時25分到達海寶路與清和街交叉口東南角，17時27分由鄒會兵下窨井關(guān)閉天然氣閥門，17時30分從第一個窨井里出來，隨后，張愛玲、鄒會兵迅速到上海路與清和街交叉口東南角關(guān)閉該處天然氣閥門。待關(guān)閉后，鄒會兵與哈納斯公司另一名工作人員再次返回位于海寶路與清和街交叉口東南角的天然氣窨井，先后由哈納斯公司工作人員和鄒會兵進出窨井再次關(guān)閉閥門。17時50分左右天然氣閥門關(guān)閉，從開始關(guān)閥到關(guān)閥成功共計約三十分鐘左右（包括往返兩閥門的時間）。17時30分左右，泄漏天然氣遇不明火源著火，17時48分左右明火被撲滅。? ? ? ? ? 三、事故造成損失情況此次事故造成2人被灼輕傷，臨街商鋪、路邊車輛以及道路設(shè)施部分受損。截至目前，昌盛通公司法定代表人劉一波已向損失單位和個人賠付5萬6千4百元，其他賠償事宜正在協(xié)商中。受此次事故影響，中興小區(qū)等5個小區(qū)4200戶居民及富源賓館等5家工商用戶暫時停氣。經(jīng)搶修11月13日上午9時30分，全部恢復(fù)供氣。? ? ? ? ???四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)（一）直接原因。昌盛通公司在沒有確認穿清和街天然氣管線具體位置的情況下盲目頂管作業(yè)，且頂管作業(yè)距離超過許可距離是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因。1.工程發(fā)包單位合家歡房地產(chǎn)公司將頂管作業(yè)發(fā)包給昌盛通公司后，沒有會同施工單位與管道燃氣經(jīng)營者共同制定燃氣設(shè)施保護方案，沒有對工程承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。2.昌盛通公司沒有安全管理制度，在未明確施工區(qū)域地下燃氣管線的具體情況下盲目施工，且施工前沒有采取相應(yīng)的安全保護措施，確保燃氣設(shè)施運行安全。3.哈納斯公司沒有將事故管線資料移交城市建設(shè)檔案管理機構(gòu)，2015年開展的地下管線普查也沒有掌握事故中受損天然氣管線信息，而事故管線為PE材料，儀器無法探測到，導(dǎo)致規(guī)劃測繪院出具的綜合管線圖未反映出事故中受損管線的位置。4.目前沒有從事頂管作業(yè)準(zhǔn)入要求，從業(yè)人員和企業(yè)存在安全生產(chǎn)條件嚴重不足的情況，加之，掘占道路許可有效期是某一時間段，不能夠掌握頂管作業(yè)具體施工時間，導(dǎo)致對頂管施工事前審批嚴、事中監(jiān)管不足。（三）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認定，此次事故是一起由于施工單位盲目施工和超許可距離施工導(dǎo)致的一般燃氣泄漏著火生產(chǎn)安全責(zé)任事故。? ? ? ? ? 五、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議（一）昌盛通公司安全生產(chǎn)意識非常淡薄，沒有形成任何安全生產(chǎn)管理制度，安全管理內(nèi)容和形式嚴重缺乏，施工前沒有采取相應(yīng)的安全保護措施，在沒有明確施工區(qū)域內(nèi)地下天然氣管線具體位置和走向的情況下盲目施工，其行為違反了《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第三十四和第三十七條第一、第三款的規(guī)定，對施工發(fā)生負主要責(zé)任。建議由燃氣主管部門依據(jù)《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第五十條第四項和第五十二條的規(guī)定給予行政處罰。（二）合家歡公司將工程發(fā)包后，施工當(dāng)日沒有派遣人員到施工現(xiàn)場，沒有對承包單位昌盛通公司的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，沒有會同施工單位和燃氣經(jīng)營者制定燃氣設(shè)施保護方案，其行為違反了《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第三十七條第三款的規(guī)定，對事故發(fā)生負管理責(zé)任。建議由燃氣主管部門依據(jù)《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第五十二條的規(guī)定給予行政處罰。（三）事故調(diào)查期間發(fā)現(xiàn)哈納斯公司在地下管線建成后，沒有將經(jīng)過確認的竣工圖紙和相關(guān)資料等全套竣工檔案資料移交城建檔案管理機構(gòu)，其行為違反了《銀川市城市地下管線規(guī)劃管理辦法》第十九條的規(guī)定，建議由市規(guī)劃局另案處理，責(zé)令其改正違法行為，并給予2萬元罰款的行政處罰。在2015年市規(guī)劃局牽頭組織的地下管線普查中，哈納斯公司沒有全面深入自查，也沒有將事故管線資料移交城建檔案管理機構(gòu)，責(zé)成哈納斯公司對負責(zé)此項工作的人員作出內(nèi)部處理。? ? ? ? ? 六、事故防范和整改措施（一）昌盛通公司要切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，制定符合企業(yè)實際的安全生產(chǎn)管理制度，規(guī)范企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)管理；制定頂管作業(yè)安全操作規(guī)程，把地下管線產(chǎn)權(quán)和使用單位到達施工現(xiàn)場監(jiān)護作為能否施工的必要條件，強化頂管作業(yè)全過程的安全管理；頂管作業(yè)前主動報監(jiān)管部門，主動接受監(jiān)督管理；企業(yè)主要負責(zé)人要加強所從事行業(yè)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提升安全意識和安全管理能力，加強對本企業(yè)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育。（二）合家歡公司要認識到對發(fā)包工程負有的管理責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確發(fā)包工程安全管理責(zé)任與責(zé)任人員，加強對工程承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，要嚴把工程發(fā)包關(guān)，不得將工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的單位或個人。（三）哈納斯公司要對所屬天然氣管道進行全面排查，對天然氣管線資料未移交城市檔案管理機構(gòu)的，要全部移交；要加強城鎮(zhèn)地下天然氣管線巡查檢查，特別是頂管作業(yè)區(qū)域存在天然氣管線的要增加巡查檢查頻次，同時，要提高服務(wù)意識，要把提高服務(wù)水平作為抓好管線安全的重要手段。要進一步完善應(yīng)急預(yù)案，加強應(yīng)急處置教育培訓(xùn)工作，規(guī)范應(yīng)急處置流程，確保應(yīng)急處置人員在自身安全的前提下開展應(yīng)急處置工作。（四）市規(guī)劃局要組織地下管線產(chǎn)權(quán)單位全面開展地下管線排查，重點排查地下管線資料移交情況，進一步完善全市地下管線圖；市審批局要將涉及地下管線施工的許可情況及時通報有管轄權(quán)的部門，強化事前、事中監(jiān)管銜接，探索完善事前許可前置內(nèi)容，將地下管線產(chǎn)權(quán)單位意見作為許可前置條件；市住建局要完善工程開工報告制度，準(zhǔn)確掌握頂管作業(yè)開工時間，加強頂管作業(yè)過程監(jiān)管，針對屢次發(fā)生的類似事故，要積極與上級業(yè)務(wù)主管部門溝通，盡快建立頂管作業(yè)準(zhǔn)入制度，加強源頭管控。