重慶東矩金屬制品有限公司“5·6”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告? ? ? ? ? 2022年5月6日，由榮昌區(qū)昌州街道利鴻機(jī)電設(shè)備經(jīng)營部承接的重慶東矩金屬制品有限公司真空管道安裝過程中，發(fā)生了一起一般生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失60萬元。事故發(fā)生后，重慶市榮昌區(qū)人民政府根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，迅速成立由榮昌區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)總工會和區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委、高新區(qū)管委會等部門派員參加的“重慶東矩金屬制品有限公司‘5·6’一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），同時邀請榮昌區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，查清了事故企業(yè)存在的問題及相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問題，總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議及防范整改的措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）工程概況。項目名稱：東矩老廠、新廠真空管道安裝工程。2022年4月20日，重慶東矩金屬制品有限公司與榮昌區(qū)昌州街道利鴻機(jī)電設(shè)備經(jīng)營部簽訂《施工合同》，合同金額：7.2萬元，工程量：約250米真空管道安裝，工期：10日。2022年4月30日，榮昌區(qū)昌州街道利鴻機(jī)電設(shè)備經(jīng)營部開始進(jìn)場施工，截止事發(fā)當(dāng)日，工程進(jìn)度完成約90％。（二）生產(chǎn)經(jīng)營單位基本概況。1．　?承包單位：榮昌區(qū)昌州街道利鴻機(jī)電設(shè)備經(jīng)營部（以下簡稱：榮昌利鴻經(jīng)營部），經(jīng)營者：江某，統(tǒng)一社會信用代碼：92500226MA5YM6FRX8，類型：個體工商戶，經(jīng)營場所：重慶市榮昌區(qū)昌州街道榮升路150號附21號，經(jīng)營范圍：批發(fā)、零售、安裝：機(jī)電設(shè)備及配件、管件、汽車配件、鋼材、不銹鋼制品等。2．　?發(fā)包單位：重慶東矩金屬制品有限公司（以下簡稱：重慶東矩公司），法定代表人：何某凱，統(tǒng)一社會信用代碼：915002263049600358，類型：有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍：一般項目：電腦、手機(jī)的金屬零組生產(chǎn)、銷售及其相關(guān)模具等。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2022年5月6日8時21分，在重慶東矩金屬制品有限公司老廠區(qū)一號廠房CNC加工區(qū)，陳某華（榮昌利鴻經(jīng)營部焊工）在移動腳手架上進(jìn)行真空管道焊接作業(yè)時不慎跌落地面受傷，后經(jīng)榮昌區(qū)人民醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日10時26分宣布死亡。（二）事故應(yīng)急處置及善后情況。事故發(fā)生后，榮昌區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安局及高新區(qū)管委會等相關(guān)部門立即趕赴事故現(xiàn)場開展應(yīng)急救援和現(xiàn)場處置工作。同時成立善后工作專班，全力做好死者善后工作。目前，善后賠償已全部到位。三、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失情況（一）人員傷亡情況。死者姓名：陳某華，男，70歲，家庭住址：重慶市榮昌區(qū)昌州街道杜家壩村15組74號，身份證號：5102＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊2351，榮昌利鴻經(jīng)營部焊工。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況。喪葬及善后賠償費(fèi)用：60萬元。四、事故現(xiàn)場勘查情況2022年5月6日，事故調(diào)查組有關(guān)人員對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查，事故現(xiàn)場為重慶東矩金屬制品有限公司老廠區(qū)一號廠房CNC加工區(qū)，陳某華焊接作業(yè)所站立的移動腳手架為高度1.9米的單步腳手架，該腳手架頂部無安全防護(hù)欄桿，事故發(fā)生處真空管道可見清晰的焊接痕跡（見圖1、圖2）。? ? ? ? ?圖一　事故發(fā)生時的監(jiān)控截圖圖二　事故發(fā)生處還原圖五、事故原因事故調(diào)查組根據(jù)對事故現(xiàn)場勘察、對相關(guān)人員調(diào)查詢問及回看監(jiān)控視頻，查明了發(fā)生該起事故的直接原因和間接原因：（一）直接原因。陳某華未經(jīng)培訓(xùn)考核并取得《特種作業(yè)操作證》，安全意識淡薄，安全操作技能欠缺。在登高焊接時，自我防護(hù)意識差，且未佩戴、使用勞動防護(hù)用品，不慎墜落后頭部先著地，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因。1．　榮昌利鴻經(jīng)營部作為該事故工程承包單位，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。（1）安全管理制度缺失。未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。（2）未對從業(yè)人員嚴(yán)格進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。未按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》對陳某華進(jìn)行崗前安全培訓(xùn)，僅以口頭形式提醒安全注意事項。（3）安全隱患排查整治不力。對特種作業(yè)人員陳某華未取得《特種作業(yè)操作證》從事焊接作業(yè)的情況失察，未安排專門人員對焊接作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全管理，未發(fā)現(xiàn)并制止陳某華登高作業(yè)未佩戴、使用勞動防護(hù)用品的不安全行為。2．　重慶東矩公司作為該事故工程的發(fā)包單位，未嚴(yán)格落實對承包單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理責(zé)任。（1）未對榮昌利鴻經(jīng)營部是否具備真空管道安裝的安全生產(chǎn)條件進(jìn)行審查。（2）未嚴(yán)格對承包單位開展安全教育培訓(xùn)。未告知榮昌利鴻經(jīng)營部作業(yè)現(xiàn)場存在的危險因素、防范措施。（3）未嚴(yán)格開展承包單位作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查。對本企業(yè)制定的《相關(guān)方安全管理制度》執(zhí)行不力，未發(fā)現(xiàn)并整治榮昌利鴻經(jīng)營部長期使用無證特種作業(yè)人員進(jìn)廠上崗作業(yè)，未發(fā)現(xiàn)并整治登高焊接作業(yè)人員陳某華未佩戴、使用勞動防護(hù)用品和焊接動火作業(yè)無專門人員現(xiàn)場管理的不安全行為。六、事故性質(zhì)通過對造成本次事故的直接原因和間接原因的分析，認(rèn)定重慶東矩金屬制品有限公司“5·6”一般生產(chǎn)安全事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）建議免于責(zé)任追究的人員。陳某華未經(jīng)培訓(xùn)考核并取得《特種作業(yè)操作證》，安全意識淡薄，安全操作技能欠缺。在登高焊接時，自我防護(hù)意識差，未佩戴、使用勞動防護(hù)用品。陳某華對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其已死亡，建議對陳某華免予責(zé)任追究。（二）建議給予行政處罰的單位及人員。???????????????????????1．　榮昌利鴻經(jīng)營部（經(jīng)營者：江某），作為本次事故工程的承包單位，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任：一是安全管理制度缺失。未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。二是未對從業(yè)人員嚴(yán)格進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。未按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》對陳某華進(jìn)行崗前安全培訓(xùn)，僅以口頭形式提醒安全注意事項。三是安全隱患排查整治不力。對特種作業(yè)人員陳某華未取得《特種作業(yè)操作證》從事焊接作業(yè)的情況失察，未安排專門人員對焊接作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全管理，未發(fā)現(xiàn)并制止陳某華登高作業(yè)未佩戴、使用勞動防護(hù)用品的不安全行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第二十八條第一款和第四十一條第二款的規(guī)定，榮昌利鴻經(jīng)營部對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項的規(guī)定，建議由重慶市榮昌區(qū)應(yīng)急管理局對其依法作出行政處罰。2．　重慶東矩公司（法定代表人：何某凱），作為本次事故工程的發(fā)包單位，未嚴(yán)格落實對承包單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理責(zé)任：一是未對榮昌利鴻經(jīng)營部是否具備真空管道安裝的安全生產(chǎn)條件進(jìn)行審查。二是未嚴(yán)格對承包單位開展安全教育培訓(xùn)。未告知榮昌利鴻經(jīng)營部作業(yè)現(xiàn)場存在的危險因素、防范措施。三是未嚴(yán)格開展承包單位作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查。對本企業(yè)制定的《相關(guān)方安全管理制度》執(zhí)行不力，未發(fā)現(xiàn)并整治榮昌利鴻經(jīng)營部長期使用無證特種作業(yè)人員進(jìn)廠上崗作業(yè)，未發(fā)現(xiàn)并整治登高焊接作業(yè)人員陳某華未佩戴、使用勞動防護(hù)用品和焊接動火作業(yè)無專門人員現(xiàn)場管理的不安全行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，重慶東矩公司對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項的規(guī)定，建議由重慶市榮昌區(qū)應(yīng)急管理局對其依法作出行政處罰。3．　何某凱，重慶東矩公司主要負(fù)責(zé)人。未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促實施本企業(yè)制定的《相關(guān)方安全管理制度》不力。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項的規(guī)定，何某凱對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規(guī)定，建議由重慶市榮昌區(qū)應(yīng)急管理局對其依法作出行政處罰。（三）建議不予責(zé)任追究的單位。1．　榮昌區(qū)應(yīng)急管理局。依據(jù)《重慶市榮昌區(qū)安全生產(chǎn)委員會關(guān)于印發(fā)〈榮昌區(qū)安全生產(chǎn)職責(zé)清單〉的通知》（榮安委發(fā)〔2022〕3號）文件要求，區(qū)應(yīng)急局負(fù)責(zé)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。其制定并實施了《2022年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》，即《重慶市榮昌區(qū)應(yīng)急局關(guān)于印發(fā)2022年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》（榮應(yīng)急發(fā)〔2022〕9號），按照監(jiān)督檢查計劃在2022年2月18日、4月8日對重慶東矩金屬制品有限公司開展了執(zhí)法檢查，制定了現(xiàn)場檢查方案，形成了現(xiàn)場檢查記錄。事故調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)區(qū)應(yīng)急局存在安全監(jiān)管不到位的情況，建議不予責(zé)任追究。2．　榮昌區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委。依據(jù)《重慶市榮昌區(qū)安全生產(chǎn)委員會關(guān)于印發(fā)〈榮昌區(qū)安全生產(chǎn)職責(zé)清單〉的通知》（榮安委發(fā)〔2022〕3號）文件要求，區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委負(fù)責(zé)全區(qū)（除榮昌高新區(qū)以外）規(guī)模及以上工業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，指導(dǎo)鎮(zhèn)街、榮昌高新區(qū)做好工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作。其制定并實施了《2022年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》，即《重慶市榮昌區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息委員會關(guān)于印發(fā)2022年度安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查計劃的通知》（榮經(jīng)信發(fā)〔2022〕14號），因重慶東矩公司為榮昌高新區(qū)內(nèi)企業(yè)，未在區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委的年度監(jiān)督檢查計劃范圍內(nèi)。2021年底和2022年初，區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委多次組織高新區(qū)、各鎮(zhèn)街召開安全生產(chǎn)工作會議，分析研判工業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作形勢，傳達(dá)部署相關(guān)安全工作，指導(dǎo)榮昌高新區(qū)加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。事故調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委存在安全監(jiān)管不到位的情況，建議不予責(zé)任追究。3．　榮昌高新區(qū)管委會。依據(jù)《重慶市榮昌區(qū)安全生產(chǎn)委員會關(guān)于印發(fā)〈榮昌區(qū)安全生產(chǎn)職責(zé)清單〉的通知》（榮安委發(fā)〔2022〕3號）文件要求，榮昌高新區(qū)管委會負(fù)責(zé)高新區(qū)工業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管工作。其制定并實施了《重慶市榮昌高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會關(guān)于印發(fā)〈2022年榮昌高新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃〉的通知》（渝榮高新區(qū)〔2022〕3號）。重慶東矩公司未在2022年度監(jiān)督檢查計劃范圍內(nèi)，但其于2022年1月27日對重慶東矩公司進(jìn)行了安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及問題2處，下達(dá)了相關(guān)文書，形成了閉環(huán)管理。相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)干部定期召開了安全生產(chǎn)工作會議，部署了重點(diǎn)工作任務(wù)，帶隊開展了安全檢查。事故調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)榮昌高新區(qū)管委會存在安全監(jiān)管不到位的情況，建議不予責(zé)任追究。八、事故防范及整改措施建議（一）榮昌利鴻經(jīng)營部應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三。堅決落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面分析安全生產(chǎn)方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，建立并落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，健全風(fēng)險防范化解機(jī)制。嚴(yán)格開展從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行特種作業(yè)人員持證上崗，強(qiáng)化生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，杜絕類似事故的發(fā)生。（二）重慶東矩公司應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三。堅決落實外包項目安全管理責(zé)任，全面分析安全生產(chǎn)方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，健全風(fēng)險防范化解機(jī)制，健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制并落實監(jiān)督考核，嚴(yán)格安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行，加大對外包項目承包單位及人員的資質(zhì)審查力度，落實對承包單位的安全教育和培訓(xùn)，強(qiáng)化事故隱患排查治理，采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，杜絕類似事故的發(fā)生。（三）榮昌高新區(qū)管委會應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任，堅持人民至上、生命至上，把保護(hù)人民生命安全擺在首位，樹牢安全發(fā)展理念，落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”和“三個必須”的要求，從源頭上防范化解重大安全風(fēng)險，進(jìn)一步督促相關(guān)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防類似事故的發(fā)生。（四）榮昌區(qū)應(yīng)急管理局和榮昌區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實履行安全監(jiān)督管理職責(zé)，強(qiáng)化監(jiān)管執(zhí)法，進(jìn)一步加強(qiáng)對鎮(zhèn)街、高新區(qū)的指導(dǎo)和培訓(xùn)，提升其屬地安全監(jiān)管水平。進(jìn)一步采取有效措施督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促建立健全“雙防控”機(jī)制和全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，持續(xù)有效推進(jìn)“兩單兩卡”，落實一線從業(yè)人員崗位責(zé)任制，防范類似事故的發(fā)生。????????????????????重慶東矩金屬制品有限公司“5·6”??????????????????????一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組　???????????????????????????2022年6月13日?　??