槐蔭區(qū)“5·20”山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告 2022年5月20日18時(shí)左右，山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司在濟(jì)南西客站TOD綜合體建設(shè)項(xiàng)目工程工地內(nèi)南側(cè)中部發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失230余萬元。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2021年9月1日施行)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))《山東省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)槐蔭區(qū)人民政府批準(zhǔn)，成立由區(qū)應(yīng)急管理局、濟(jì)南市公安局槐蔭分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局以及張莊街道辦事處等單位派員組成的“槐蔭區(qū)‘5·20’山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司一般起重傷害事故調(diào)查組”，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委、區(qū)人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)開展事故調(diào)查工作。調(diào)查組成員勘察了事故現(xiàn)場(chǎng)，2022年5月24日槐蔭區(qū)安委會(huì)組織召開了事故警示教育現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，查閱了有關(guān)資料，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查、詢問、取證，對(duì)安全管理方面進(jìn)行了全面的調(diào)查分析，認(rèn)定了事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)，提出了事故處理意見建議以及防范整改措施。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：一、事故基本情況（一）事故單位基本情況建設(shè)單位：濟(jì)南龍湖世高房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370100MA7DB33W0J；類型：其他有限責(zé)任公司；注冊(cè)資本：壹拾壹億伍仟萬元整；注冊(cè)地址：山東省濟(jì)南市槐蔭區(qū)段店北路157號(hào)第二層208室；法定代表人：邢某昊；成立日期：2021年11月29 日；經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營(yíng)。施工單位：山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370103MA3MHYPU22；類型：有限責(zé)任公司；注冊(cè)資本：貳仟萬元整；注冊(cè)地址：山東省濟(jì)南市市中區(qū)二環(huán)西路11667號(hào)四層401室；法定代表人：胡某靜；成立日期：2017年12月26 日；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包，施工勞務(wù)分包，地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包，地基基礎(chǔ)工程施工等。地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級(jí)資質(zhì)。（二）事故現(xiàn)場(chǎng)及業(yè)務(wù)開展情況發(fā)生事故的作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，位于濟(jì)南市槐蔭區(qū)經(jīng)十路北臘山河?xùn)|路西濟(jì)南西客站TOD綜合體建設(shè)項(xiàng)目工程工地內(nèi)南側(cè)中部。2021年12月26日，濟(jì)南龍湖世高房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司簽訂《濟(jì)南龍湖西客站TOD項(xiàng)目商業(yè)地塊地基處理工程合同協(xié)議》，合同中對(duì)工程承包范圍、承包方式、合同工期等進(jìn)行了約定。山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司雇用閆某超吊運(yùn)導(dǎo)管，閆某超雇用韓某國為吊車司機(jī)，雇用農(nóng)民工徐某勇為吊運(yùn)輔助人員。(三)吊車及司機(jī)情況汽車起重機(jī)，自重25890千克，最大起重量20000千克，檢驗(yàn)有效期至2022年8月，車輛強(qiáng)制報(bào)廢期為2039年8月24日，車輛是個(gè)人購買，車主是閆某超愛人趙愛香。韓某國，是閆某超在吊車微信群找的吊車司機(jī)，其持有“建設(shè)行業(yè)工程機(jī)械施工作業(yè)操作證”，復(fù)審日期為2024年2月23日。（四）現(xiàn)場(chǎng)警示教育會(huì)情況根據(jù)《山東省生產(chǎn)安全事故現(xiàn)場(chǎng)警示教育辦法（試行）》要求，2022年5月24日，槐蔭區(qū)召開了事故現(xiàn)場(chǎng)警示教育會(huì)議。（五）“四位一體”工作開展情況根據(jù)《關(guān)于“四位一體”加強(qiáng)事故調(diào)查處理工作的通知》（魯安辦發(fā)〔2022〕5號(hào)）要求，事故調(diào)查組和紀(jì)委監(jiān)委對(duì)山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司公司、行業(yè)主管部門槐蔭區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局相關(guān)人員在安全生產(chǎn)、干部作風(fēng)、廉政建設(shè)、涉黑涉惡等方面進(jìn)行了調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題。二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2022年5月20日，員工徐某勇、吊車司機(jī)韓某國、班組長(zhǎng)閆某超三人在濟(jì)南西客站TOD綜合體建設(shè)項(xiàng)目工程工地內(nèi)南側(cè)中部吊運(yùn)導(dǎo)管。閆某超在現(xiàn)場(chǎng)收拾工具。吊車司機(jī)韓某國將導(dǎo)管（鐵質(zhì)、直徑0.25米、長(zhǎng)9米、重200千克）自吊車東南部以吊臂為半徑吊至吊車西側(cè)地面。徐某勇負(fù)責(zé)掛吊耳固定導(dǎo)管以及導(dǎo)管吊到位緩慢落地后摘掉吊耳。5月20日18時(shí)吊到第4根導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管一頭著地后，吊耳滑脫，導(dǎo)致導(dǎo)管另一頭快速歪倒，砸到徐某勇頭部。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，韓某國及閆某超立即進(jìn)行救援，18:01分閆某超撥打120救護(hù)，20分鐘左右，120救護(hù)車輛到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，將徐某勇送至濟(jì)南市第五人民醫(yī)院救治，20:04經(jīng)搶救無效死亡。槐蔭區(qū)應(yīng)急管理局接報(bào)后立即趕往現(xiàn)場(chǎng)，張莊路辦事處、張莊派出所等部門有關(guān)人員相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，成立聯(lián)合工作組, 部署事故善后及調(diào)查處理工作，目前，事故善后處理工作已結(jié)束。（三）事故報(bào)告情況事故發(fā)生后，韓某國和閆某超陪同120車輛將徐某勇送往濟(jì)南市第五人民醫(yī)院救治，閆某超21：00左右收到徐某勇死亡信息，21日早趕往工地，9:40向項(xiàng)目經(jīng)理朱某偉當(dāng)面報(bào)告徐某勇死亡信息，朱某偉了解情況后10:20電話向山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司總經(jīng)理吳某報(bào)告，吳某10:48電話向槐蔭區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局報(bào)告，11:12電話向槐蔭區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告。遲報(bào)原因?yàn)殚Z某超不知道怎樣處理及上報(bào)程序和時(shí)限。三、事故原因和性質(zhì)（一）事故發(fā)生的直接原因1、韓某國，閆某超雇用的司機(jī)，違反山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司《西客站TOD天街南區(qū)建設(shè)項(xiàng)目汽車吊使用安全專項(xiàng)方案》第23條十不吊規(guī)定中“吊物下方有人不準(zhǔn)吊”規(guī)定，違反《起重機(jī)械安全規(guī)程》（GB6067）中“起重機(jī)械安全操作一般要求：司機(jī)應(yīng)對(duì)自己直接控制的操作負(fù)責(zé)”，違規(guī)操作，導(dǎo)致徐某勇被快速歪倒的導(dǎo)管擊中頭部救治無效死亡。2、徐某勇，摘掛吊耳作業(yè)人員，違反山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司《西客站TOD天街南區(qū)建設(shè)項(xiàng)目汽車吊使用安全專項(xiàng)方案》第9條“起重機(jī)吊運(yùn)重物時(shí)，其下方不得有人停留或通過，更不得在吊起來的重物下面進(jìn)行作業(yè)”規(guī)定，被快速歪倒的導(dǎo)管擊中頭部救治無效死亡。（二）事故發(fā)生的間接原因山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未嚴(yán)格落實(shí)安全管理責(zé)任，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作存在缺陷，雖制定了《西客站TOD天街南區(qū)建設(shè)項(xiàng)目汽車吊使用安全專項(xiàng)方案》，落實(shí)了安全技術(shù)交底，但未嚴(yán)格落實(shí)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。（三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組綜合分析，認(rèn)定槐蔭區(qū)“5·20”山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司一般起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，按照 “四不放過”原則，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理建議：（一）免于追究的人員徐某勇，閆某超雇用的農(nóng)民工，違反山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司《西客站TOD天街南區(qū)建設(shè)項(xiàng)目汽車吊使用安全專項(xiàng)方案》第9條“起重機(jī)吊運(yùn)重物時(shí)，其下方不得有人停留或通過，更不得在吊起來的重物下面進(jìn)行作業(yè)”規(guī)定，被快速歪倒的導(dǎo)管擊中頭部救治無效死亡，對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究其相關(guān)責(zé)任。（二）建議移交司法機(jī)關(guān)處理人員韓某國，閆某超雇用的司機(jī)，違反山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司《西客站TOD天街南區(qū)建設(shè)項(xiàng)目汽車吊使用安全專項(xiàng)方案》第23條十不吊規(guī)定中“吊物下方有人不準(zhǔn)吊”規(guī)定，違反《起重機(jī)械安全規(guī)程》（GB6067）中“起重機(jī)械安全操作一般要求：司機(jī)應(yīng)對(duì)自己直接控制的操作負(fù)責(zé)”，違規(guī)操作，導(dǎo)致徐某勇被快速歪倒的導(dǎo)管擊中頭部救治無效死亡，對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。（三）建議行政處罰人員胡某靜，山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司法定代表人，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作缺失，未嚴(yán)格落實(shí)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項(xiàng)、第五項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由濟(jì)南市槐蔭區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處以上一年年收入百分之四十的行政處罰。蔡某澤，山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司安全管理員，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、阻止韓某國違規(guī)操作行為，對(duì)違規(guī)行為制止不力，未嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任，對(duì)本次事故負(fù)有管理責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第六項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由濟(jì)南市槐蔭區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處以上一年年收入百分之二十的行政處罰，同時(shí)暫停其“專職安全生產(chǎn)管理人員”資格，直至事故處理完畢。（三）建議內(nèi)部處理人員閆某超，山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司雇用班組長(zhǎng)，事故發(fā)生后，未及時(shí)向單位領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，存在遲報(bào)行為，責(zé)令山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司對(duì)其教育后清出施工隊(duì)伍，不得使用，處理結(jié)果報(bào)濟(jì)南市槐蔭區(qū)應(yīng)急管理局備案。（四）對(duì)事故責(zé)任單位的處理意見山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未嚴(yán)格落實(shí)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未嚴(yán)格落實(shí)安全管理責(zé)任，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，對(duì)本次事故負(fù)有主體責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款之規(guī)定，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由濟(jì)南市槐蔭區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處以人民幣柒拾萬元整的行政處罰。五、事故防范和整改措施針對(duì)這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：1、山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司要切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制并層層落實(shí)，強(qiáng)化對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全巡查，及時(shí)消除作業(yè)過程中存在的安全隱患，進(jìn)行全面的安全生產(chǎn)自查自糾。2、山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司要按照國家有關(guān)法規(guī)要求，切實(shí)對(duì)吊裝過程中存在的安全隱患進(jìn)行認(rèn)真的分析，并進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)，只有在采取安全有效措施、確保安全的情況下，方可開展施工作業(yè)。3、山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司要依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理。4、行業(yè)主管部門要按照國家有關(guān)法規(guī)要求，切實(shí)對(duì)吊車使用單位存在的違法行為加強(qiáng)監(jiān)督管理，吸取教訓(xùn)、舉一反三，杜絕此類事故的再次發(fā)生。 槐蔭區(qū)“5·20”山東舜達(dá)基業(yè)建筑工程有限公司一般起重傷害事故調(diào)查組2022年7月1日