重慶市涪陵區(qū)銘麒船舶修造有限公司“4·17”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ? 2022年4月17日10時(shí)36分許，重慶市涪陵區(qū)銘麒船舶修造有限公司廠區(qū)內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失122萬元。事故發(fā)生后，區(qū)委區(qū)政府高度重視，區(qū)委副書記、區(qū)長劉忠批示：“查明事故原因，懲處責(zé)任人，妥處善后”，按照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，區(qū)政府授權(quán)區(qū)應(yīng)急局牽頭，成立了由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)市場監(jiān)管局等部門參加的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委和區(qū)檢察院派人列席事故調(diào)查有關(guān)會議。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過調(diào)查和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、應(yīng)急處置、發(fā)生原因、直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人員的處理意見及事故防范整改措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：一、事故基本情況???（一）項(xiàng)目涉及單位關(guān)聯(lián)情況重慶市涪陵益豐船務(wù)有限責(zé)任公司與重慶市涪陵區(qū)銘麒船舶修造有限公司于2022年1月18日簽訂了《船舶建造合同》，由重慶市涪陵區(qū)銘麒船舶修造有限公司為重慶市涪陵益豐船務(wù)有限責(zé)任公司建造2艘貨船，其船長129.98米、寬16.26米、深7.2米，合同約定2022年10月31日第一艘船出廠交付，2022年11月30日第二艘船出廠交付，建造費(fèi)用共840萬元。重慶市涪陵區(qū)銘麒船舶修造有限公司與重慶化城鋼結(jié)構(gòu)安裝有限公司于2022年3月1日簽訂了《船舶（船體）建造勞務(wù)協(xié)議》，合同價(jià)255萬元；與重慶鑫戟鋼結(jié)構(gòu)安裝有限公司于2022年2月15日簽訂了《船舶（船體）建造勞務(wù)協(xié)議》，合同價(jià)170萬元。重慶化城鋼結(jié)構(gòu)安裝有限公司和重慶鑫戟鋼結(jié)構(gòu)安裝有限公司承擔(dān)裝/拆胎架和全船船體鋼結(jié)構(gòu)、樓梯、船體各內(nèi)/外構(gòu)件、纜樁、機(jī)艙內(nèi)花紋板、主付機(jī)座構(gòu)架、海水門、生活設(shè)施輔助、電瓶架、探照燈座、氣密水壓試驗(yàn)、上層建筑等的制作和安裝，總建造工期為210天，協(xié)議中還約定重慶化城鋼結(jié)構(gòu)安裝有限公司和重慶鑫戟鋼結(jié)構(gòu)安裝有限公司自己保管、自己使用、自己維護(hù)重慶市涪陵區(qū)銘麒船舶修造有限公司提供的主、分電纜；配電板、焊機(jī)、二氧焊機(jī)和線、行車等。???（二）事故相關(guān)單位基本情況1.?單位名稱：重慶市涪陵區(qū)銘麒船舶修造有限公司（以下簡稱“銘麒公司”）類型：有限責(zé)任公司法定代表人：蔣萬淑注冊資本：5千萬元整成立日期：2008年4月22日營業(yè)期限：2008年4月22日至永久住所：重慶市涪陵區(qū)江東街道辦事處黃桷嘴居委八組經(jīng)營范圍：船舶修造、制造、設(shè)計(jì)；鋼結(jié)構(gòu)加工。統(tǒng)一社會信用代碼：9250010267338186492.?單位名稱：重慶鑫戟鋼結(jié)構(gòu)安裝有限公司（以下簡稱“鑫戟公司”）類型：有限責(zé)任公司法定代表人：王聞勝注冊資本：1百萬元整成立日期：2022年2月28日營業(yè)期限：2022年2月28日至永久住所：重慶市涪陵區(qū)江東街道建陶一路86號辦事處辦公樓102室經(jīng)營范圍：建設(shè)工程施工（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目）；工程管理服務(wù)；金屬結(jié)構(gòu)銷售；建筑用鋼筋產(chǎn)品銷售；雨棚銷售；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；建筑材料銷售；輕質(zhì)建筑材料銷售；合成材料銷售等。統(tǒng)一社會信用代碼：92500102MA7HNL8C7U3.?單位名稱：重慶化城鋼結(jié)構(gòu)安裝有限公司（以下簡稱“化城公司”）類型：有限責(zé)任公司法定代表人：楊波注冊資本：1百萬元整成立日期：2022年2月11日營業(yè)期限：2022年2月11日至永久住所：重慶市涪陵區(qū)江東街道建陶一路86號辦事處辦公樓102室經(jīng)營范圍：建設(shè)工程施工（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目）；工程管理服務(wù)；金屬結(jié)構(gòu)銷售；建筑用鋼筋產(chǎn)品銷售；雨棚銷售；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；建筑材料銷售；輕質(zhì)建筑材料銷售；合成材料銷售等。統(tǒng)一社會信用代碼：92500102MA7FP28E0Q二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況???（一）事故發(fā)生經(jīng)過2022年4月17日上午，化城公司和鑫戟公司在銘麒公司廠區(qū)內(nèi)進(jìn)行船體建造施工。10時(shí)36分許，王聞勝使用地操控制器操作通用門式起重機(jī)（所屬銘麒公司）吊裝鋼板到數(shù)控臺去切割，轉(zhuǎn)移了一小段距離，突然聽到鑫戟公司工人楊偉大喊要求通用門式起重機(jī)停止移動，隨即王聞勝停止操作通用門式起重機(jī)并跑到通用門式起重機(jī)另一側(cè)軌道去查看情況，當(dāng)即發(fā)現(xiàn)在另一側(cè)作業(yè)的化城公司工人吳永生躺在地上。???（二）應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，楊波、楊偉和王聞勝馬上把吳永生抬到空曠地帶，王聞勝隨即撥打了120急救電話和110報(bào)警電話，稍后銘麒公司總經(jīng)理秦云奇組織人員將吳永生送往重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院，吳永生在醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。區(qū)公安局指揮中心將事故信息流轉(zhuǎn)至江東街道，江東街道經(jīng)初步核實(shí)后向區(qū)政府報(bào)告。三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況事故造成1人死亡。死者吳永生，男，漢族，60歲，身份證號：5123******0151X，身份證住址：重慶市涪陵區(qū)******63號，生前系化城公司工人。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失122萬元。四、事故原因及性質(zhì)???（一）事故原因1.?直接原因此次事故的直接原因?yàn)橥趼剟俨僮魍ㄓ瞄T式起重機(jī)進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí)，視線受阻，無法觀察通用門式起重機(jī)另一側(cè)的現(xiàn)場情況，導(dǎo)致吳永生被通用門式起重機(jī)車輪旁的齒輪箱架碾壓并拖行而受傷致死。2.?間接原因通過對相關(guān)公司的安全管理情況進(jìn)行調(diào)查，認(rèn)為本次事故的間接原因?yàn)橄嚓P(guān)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。???（1）銘麒公司的違法行為：一是未進(jìn)行安全生產(chǎn)協(xié)作，銘麒公司作為總包公司，未與在其同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)作業(yè)的化城公司和鑫戟公司共同簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對其廠區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；二是生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位，銘麒公司在生產(chǎn)安全事故隱患排查和日常安全檢查中，沒有采取有效措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除存在的事故隱患，王聞勝在沒有專人現(xiàn)場管理情況下進(jìn)行吊裝作業(yè)的危險(xiǎn)行為沒有得到及時(shí)制止。???（2）鑫戟公司的違法行為：一是未進(jìn)行安全生產(chǎn)協(xié)作，鑫戟公司、銘麒公司和化城公司在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)作業(yè)時(shí)未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議；二是危險(xiǎn)作業(yè)的現(xiàn)場安全管理不到位，鑫戟公司在進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí)，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理。???（3）化城公司的違法行為：一是未開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，化城公司未對吳永生開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)就安排其上崗作業(yè)；二是未進(jìn)行安全生產(chǎn)協(xié)作，化城公司、銘麒公司和鑫戟公司在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)作業(yè)時(shí)未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。????（二）事故性質(zhì)根據(jù)事故原因分析，調(diào)查組認(rèn)定此次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見???（一）對責(zé)任單位的處理意見1.?銘麒公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，生產(chǎn)過程中未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未進(jìn)行安全生產(chǎn)協(xié)作，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款和第四十八條的規(guī)定，對本次事故負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局依照《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)查處理。2.?鑫戟公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，生產(chǎn)過程中未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未進(jìn)行安全生產(chǎn)協(xié)作，危險(xiǎn)作業(yè)的現(xiàn)場安全管理不到位。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十三條和第四十八條的規(guī)定，建議由區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委依照相關(guān)法律規(guī)定進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋區(qū)應(yīng)急局。3.?化城公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，生產(chǎn)過程中未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未進(jìn)行安全生產(chǎn)協(xié)作。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款和第四十八條的規(guī)定，建議由區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委依照相關(guān)法律規(guī)定進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋區(qū)應(yīng)急局。???（二）對責(zé)任人的處理意見1.?鐘某某，銘麒公司主要負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行安全職責(zé)不到位，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位，未及時(shí)消除事故隱患，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局依照《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)查處理。2.?王某某，鑫戟公司主要負(fù)責(zé)人，在沒有專人進(jìn)行現(xiàn)場管理的情況下，王聞勝就開始進(jìn)行吊裝作業(yè)，其危險(xiǎn)行為是此次事故的直接原因，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其法律責(zé)任。???（三）對行業(yè)主管部門的處理意見該事故單位的行業(yè)主管部門是區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委，按照《關(guān)于安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的實(shí)施意見》（涪經(jīng)信黨委發(fā)〔2019〕17號）規(guī)定，區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行科的安全生產(chǎn)職責(zé)是：指導(dǎo)經(jīng)信委安全監(jiān)管職責(zé)范圍內(nèi)輕工、紡織、食品等消費(fèi)品工業(yè)行業(yè)和裝備制造業(yè)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)行業(yè)的安全生產(chǎn)工作；參與相關(guān)的安全事故搶險(xiǎn)救援、調(diào)查處理和相關(guān)的安全生產(chǎn)行政執(zhí)法工作；負(fù)責(zé)企業(yè)應(yīng)急物資儲備、生產(chǎn)、救援藥品及物資調(diào)度工作。區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委具體履行日常行業(yè)監(jiān)管的是經(jīng)濟(jì)運(yùn)行科。經(jīng)查，截止事故發(fā)生之日，區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委今年對船舶企業(yè)累計(jì)開展執(zhí)法檢查6家次，其中經(jīng)濟(jì)運(yùn)行科開展執(zhí)法檢查3家次，按計(jì)劃檢查2家次，均未嚴(yán)格按照《2022年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》（涪經(jīng)信發(fā)〔2022〕35號）開展重點(diǎn)檢查，且未對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題采取任何措施。2021年9月3日、2022年2月15日區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)應(yīng)急管理科對銘麒公司開展了兩次執(zhí)法檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題未及時(shí)督促整改。區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委在履行安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)時(shí)，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，其內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的安全職責(zé)有明確規(guī)定，但在實(shí)際工作中其內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)履職不清，也未按照《2022年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》開展執(zhí)法檢查，且在執(zhí)法檢查時(shí)未及時(shí)進(jìn)行閉環(huán)管理，區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委對我區(qū)船舶企業(yè)的安全監(jiān)管失之于松、失之于寬。建議區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委向區(qū)政府作出書面檢查，并報(bào)區(qū)安辦備案，并由區(qū)政府對區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委進(jìn)行警示約談。???（四）對屬地監(jiān)管單位的處理意見該事故單位的屬地監(jiān)管單位是江東街道，按照《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)責(zé)任加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的通知》（江東委〔2021〕161號）規(guī)定，江東街道水路運(yùn)輸企業(yè)、工商貿(mào)企業(yè)、液化石油氣及民用燃?xì)獍踩呢?zé)任單位是經(jīng)發(fā)辦。經(jīng)查，截止事故發(fā)生之日，經(jīng)發(fā)辦今年累計(jì)開展了13家次走訪檢查，部分未按照《關(guān)于印發(fā)2022年企業(yè)走訪檢查計(jì)劃的通知》（江東辦發(fā)〔2022〕51號）開展走訪檢查，在13家次的走訪檢查中，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)任何問題。經(jīng)發(fā)辦按照《關(guān)于印發(fā)2022年企業(yè)走訪檢查計(jì)劃的通知》于今年2月28日對銘麒公司開展了走訪檢查，檢查中未發(fā)現(xiàn)任何問題。江東街道在履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)時(shí)，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查重形式輕結(jié)果，且未按照《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范突發(fā)敏感信息報(bào)送工作的通知》（涪安辦發(fā)〔2021〕70號）要求向區(qū)應(yīng)急局報(bào)送事故信息。建議事故發(fā)生之日的江東街道值班員向江東街道作出書面檢查，江東街道經(jīng)發(fā)辦向江東街道作出書面檢查，江東街道向區(qū)政府作出書面檢查，并由區(qū)安委會對江東街道進(jìn)行警示約談。六、防范措施及整改建議???（一）銘麒公司一是要按照“四不放過”原則，召開全體員工大會，對此次事故發(fā)生的原因、責(zé)任進(jìn)行剖析，從中汲取教訓(xùn)。二是要對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行一次安全隱患全面排查，對安全隱患進(jìn)行整改，確保隱患排查形成閉環(huán)，徹底消除事故隱患。???（二）鑫戟公司一是要按照“四不放過”原則，對此次事故發(fā)生的原因、責(zé)任進(jìn)行剖析，從中汲取教訓(xùn)，增添安全措施。二是要加強(qiáng)危險(xiǎn)性大的作業(yè)的現(xiàn)場管理，進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，必須依照相關(guān)法律要求安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場管理。三是要加強(qiáng)同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)的安全生產(chǎn)協(xié)作，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)。???（三）化城公司一是要按照“四不放過”原則，對此次事故發(fā)生的原因、責(zé)任進(jìn)行剖析，從中汲取教訓(xùn)，增添安全措施。二是進(jìn)一步加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，從嚴(yán)要求、從嚴(yán)考核、從嚴(yán)管理，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，提高從業(yè)人員執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程的自覺性。三是要加強(qiáng)同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)的安全生產(chǎn)協(xié)作，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)。???（四）區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委和江東街道辦事處要按照行業(yè)主管和屬地管理原則，條塊結(jié)合，加強(qiáng)對企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大監(jiān)管力度，嚴(yán)防類似事故的再次發(fā)生。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重慶市涪陵區(qū)銘麒船舶修造有限公司??“4·17”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組???2022年7月18日??????????