貴州蘇銅實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司“1·21”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ? 2021年1月21日，貴州蘇銅實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司“大方縣新發(fā)煤業(yè)10KV配電線路安裝工程”施工現(xiàn)場發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約115萬元。2021年1月23日，大方縣人民政府成立了由大方縣應(yīng)急管理局黨委副書記副局長龍興建任組長，公安局、工會(huì)、應(yīng)急管理局相關(guān)工作人員為成員，同時(shí)還邀請(qǐng)了縣紀(jì)委縣監(jiān)委參與的事故調(diào)查組，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）有關(guān)規(guī)定對(duì)事故展開全面調(diào)查，并由畢節(jié)市安委辦對(duì)該起事故進(jìn)行掛牌督辦。現(xiàn)已調(diào)查結(jié)束，將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故項(xiàng)目涉及單位、發(fā)包情況（一）事故項(xiàng)目涉及的單位概況1.業(yè)主單位：貴州省大方縣新發(fā)九鼎煤業(yè)有限公司（以下簡稱“新發(fā)煤業(yè)”）。住所：貴州省畢節(jié)市大方縣綠塘鄉(xiāng)高潮社區(qū)。法定代表人：王清松。成立日期：2019年11月04日。營業(yè)期限：長期。經(jīng)營范圍：煤炭的開采及銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。登記機(jī)關(guān)：貴州省市場監(jiān)督管理局。登記日期：2020年10月30日。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91520000MA6J3E****。2.設(shè)計(jì)單位：貴州特瑞能電力設(shè)計(jì)有限公司（以下簡稱“特瑞能公司”）。登記住所：貴州省貴陽市南明區(qū)花果園C區(qū)第10（貴陽國際中心2號(hào)）棟1單元13層1號(hào)；法定代表人：吳巧龍；注冊(cè)資本：貳佰萬元整；成立日期：2015年05月15日；營業(yè)期限：2015年05月15日至2025年05月15日；經(jīng)營范圍：電力工程的設(shè)計(jì)及施工、電力技術(shù)研發(fā)及技術(shù)推廣；登記機(jī)關(guān)：南明區(qū)工商行政管理局；登記日期：2015年05月15日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91520102337445****。工程設(shè)計(jì)資質(zhì)證書：編號(hào)：A25200****；有效期：至2020年10月20日；資質(zhì)等級(jí)：電力行業(yè)（變電工程、送電工程）專業(yè)丙級(jí)。可從事資質(zhì)證書許可范圍內(nèi)相應(yīng)的建設(shè)工程總承包；發(fā)證機(jī)關(guān)：貴陽市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局；發(fā)證日期：2015年10月21日。3.施工單位：貴州蘇銅實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡稱“蘇銅公司”），登記住所：貴陽市白云區(qū)龍井路289號(hào)。 法定代表人：郝紹兵。注冊(cè)資本：肆仟萬元整。成立日期：2015年09月02日。營業(yè)期限：2015年09月02日至長期。經(jīng)營范圍：電力開發(fā)投資；電力物資及產(chǎn)品；電氣設(shè)備檢修和試驗(yàn)；電力工程項(xiàng)目咨詢服務(wù)。登記機(jī)關(guān)：白云區(qū)工商行政管理局。登記日期：2016年04月28日。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91520113356332****。資質(zhì)類別及等級(jí)：電力工程施工總承包叁級(jí)、輸變電工程專業(yè)承包叁級(jí)。證書編號(hào)：D35205****。有效期至：2023年04月10日。發(fā)證機(jī)關(guān)：貴陽市白云區(qū)住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局。發(fā)證日期：2018年04月10日。承裝（修、試）電力設(shè)施許可證編號(hào)：6-4-00012-2017。許可類別和等級(jí)：承裝類四級(jí)、承修類四級(jí)（35KV及以下電力設(shè)施安裝、檢修）、承試類五級(jí)（10KV及以下電力設(shè)施試驗(yàn)）。有效期限自：2017年5月19日始至2023年5月18日止。許可機(jī)關(guān)：國家能源局貴州監(jiān)管辦公室。發(fā)證日期：2017年5月19日。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（黔）JZ安許證字[2018]000010[011]。許可范圍：建筑施工。有效期：2018年5月19日至2021年5月18日。發(fā)證機(jī)關(guān)：貴陽市白云區(qū)住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局。發(fā)證日期：2018年5月19日。4.供電部門：貴州電網(wǎng)有限責(zé)任公司畢節(jié)大方供電局（以下簡稱“大方供電局”），類型：全民所有制分支機(jī)構(gòu)（非法人）。營業(yè)場所：貴州省畢節(jié)市大方縣大方鎮(zhèn)奢香大道南段。負(fù)責(zé)人：胥昌龍。成立日期：1991年12月15日。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91520521709554****。營業(yè)期限：2003年06月06日至長期。經(jīng)營范圍：供電：電力線路架設(shè)、安裝；電力器材、物資銷售。登記機(jī)關(guān)：大方縣市場監(jiān)督管理局。登記日期：2016年09月14日。（二）項(xiàng)目發(fā)包及管理情況根據(jù)省政府安排部署，為加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)，消除供電安全隱患，進(jìn)一步保障煤礦供電系統(tǒng)的安全性、穩(wěn)定性和可靠性，滿足煤礦發(fā)展的電力需要，按照“一礦一策”煤礦雙回路建設(shè)的相關(guān)文件精神，由新發(fā)煤業(yè)自籌資金，建設(shè)雙回路，保障煤礦供電系統(tǒng)完成。2020年8月14日，大方縣供電局根據(jù)報(bào)裝辦理流程（高壓報(bào)裝：一是用戶用電申請(qǐng)；二是對(duì)供電方案答復(fù)；三是竣工檢驗(yàn)和裝表接電），對(duì)大方縣新發(fā)煤業(yè)“雙回路”供電方案進(jìn)行批復(fù)，要求新發(fā)煤業(yè)根據(jù)《批復(fù)》編制設(shè)計(jì)方案后報(bào)大方供電局審核，并選擇有資質(zhì)的招投標(biāo)公司以招投標(biāo)方式確定工程項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位、施工單位及材料供應(yīng)商。隨后新發(fā)煤業(yè)委托特瑞能公司對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行設(shè)計(jì)，并報(bào)大方縣供電局進(jìn)行備案。2020年10月31日，新發(fā)煤業(yè)與蘇銅公司簽訂施工合同，委托蘇銅公司對(duì)新發(fā)煤礦10KV配電線路安裝工程進(jìn)行施工，包含包括戶外真空斷路器、隔離開關(guān)、避雷器、架空絕緣線、設(shè)計(jì)等采購安裝，電桿采購安裝、占地、相關(guān)試驗(yàn)、辦理供電手續(xù)并搭火、包驗(yàn)收送電等。2020年11月2日，貴州蘇銅公司將該工程勞務(wù)分包給迭國金（個(gè)人）進(jìn)行施工，并簽訂《勞務(wù)分包合同》和《電力施工安全協(xié)議書》，約定施工期限，由迭國金對(duì)施工現(xiàn)場的安全全面負(fù)責(zé)。事故發(fā)生時(shí)，該項(xiàng)目已完成電桿架設(shè)，金具安裝，處于放線階段。（三）事故電桿情況????事故電桿桿長12米，屬于直線桿，于一個(gè)月前架設(shè)，并已在該電桿上安裝了金具。根據(jù)《10kV及以下架空配電線路設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)程》和該項(xiàng)目的《施工設(shè)計(jì)說明書》要求：12米電桿埋設(shè)深度應(yīng)為1.9米，但實(shí)際埋深1.6米。二、事故造成的人員傷亡基本情況黃鳳平，男，50歲，身份證號(hào)：52252219700805****，貴州省貴陽市開陽縣城關(guān)鎮(zhèn)頂方村大坡組人，2021年1月到大方縣新發(fā)煤礦10KV配電線路安裝工程項(xiàng)目工作，屬于勞務(wù)分包人迭國金臨時(shí)聘用的工人，在本次事故中死亡。三、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況（一）事故發(fā)生的經(jīng)過2021年1月21日16時(shí)，迭國金帶領(lǐng)工人進(jìn)行放線施工，后迭國金有事離開施工現(xiàn)場，工人繼續(xù)施工。工人黃鳳平爬上大方縣綠塘鄉(xiāng)高峰村石牛角組利民磚廠附近的一根電桿（事故電桿）進(jìn)行拉線作業(yè)。當(dāng)黃鳳平上桿后把線穿過電桿金具上的滑輪讓另一名工人往前拉，準(zhǔn)備下桿時(shí)，該電桿由于拉線往同一方向受力突然傾斜，并迅速倒塌，黃鳳平來不及解開安全帶，隨電桿一起墜落砸向地面，電桿倒塌后斷成兩截，黃鳳平頭部撞在金具上受傷，后送綠塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效死亡。（二）救援情況事故發(fā)生后，幾名工友立即往黃鳳平倒下的地方跑去，見其頭部受傷流血，便撥打了“120”急救電話和“110”報(bào)警電話，由于事故電桿架設(shè)的位置是在偏坡上，車輛無法到達(dá)，工友們便把黃鳳平抬到路邊等待救護(hù)車，接著撥打了迭國金電話，二十分鐘左右，迭國金返回事故現(xiàn)場，當(dāng)時(shí)120救護(hù)車還未趕到，迭國金就用自己的車把黃鳳平送到綠塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院進(jìn)行搶救，后大方縣綠塘鄉(xiāng)派出所趕到事故現(xiàn)場，對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行勘察，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問。1月21日17時(shí)40分，黃鳳平經(jīng)搶救無效死亡，1月21日晚20時(shí)，殯儀館的車將黃鳳平尸體運(yùn)送到大方殯儀館進(jìn)行存放，救援結(jié)束。（三）善后事宜事故發(fā)生后，大方縣綠塘鄉(xiāng)黨委政府立即安排相關(guān)部門組織死者家屬、蘇銅公司協(xié)商賠償事宜。死者家屬了解事故經(jīng)過后，對(duì)死者死亡原因無異議，不要求公安機(jī)關(guān)對(duì)尸體進(jìn)行尸檢。隨即，經(jīng)過大量的工作及相關(guān)法律法規(guī)的宣傳，貴州蘇銅公司與死者家屬在2021年1月23日簽訂賠償協(xié)議，由蘇銅公司一次性賠償死者家屬112.8萬元。協(xié)議簽訂后，死者家屬將死者黃鳳平遺體帶回家中辦理喪事。目前，賠償款項(xiàng)已全部付清，死者家屬情緒穩(wěn)定，善后事宜結(jié)束。四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)（一）直接原因事故電桿基礎(chǔ)未夯實(shí)牢固，施工人員黃鳳平放線過程中違規(guī)操作是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1.貴州蘇銅實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司違規(guī)將該項(xiàng)目勞務(wù)分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人迭國金，且安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全管理不到位。未制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，導(dǎo)致該項(xiàng)目安全監(jiān)管體系不健全，存在管理缺陷。2.行業(yè)主管部門未切實(shí)履行“管行業(yè)必須管安全”的工作職責(zé)。大方縣能源局未認(rèn)真履行“行業(yè)監(jiān)管”職責(zé)，對(duì)大方縣電力施工項(xiàng)目安全監(jiān)管工作存在疏漏。??（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，貴州蘇銅實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司“1·21”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、處理建議（一）對(duì)事故責(zé)任單位處理建議貴州蘇銅實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司，違規(guī)將該項(xiàng)目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，導(dǎo)致施工現(xiàn)場缺乏有效管控，且未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)管理不到位，導(dǎo)致本次事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項(xiàng)規(guī)定：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。建議對(duì)貴州蘇銅實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司處以20萬元的罰款（二）對(duì)事故責(zé)任人處理建議1.溫天喜，貴州蘇銅實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司總經(jīng)理。負(fù)責(zé)全面工作，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項(xiàng)規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。建議對(duì)溫天喜處以15480元的罰款。2.黃鳳平，新發(fā)煤業(yè)10KV配電線路安裝工程項(xiàng)目施工工人。在放線過程中違規(guī)操作，對(duì)此次事故負(fù)有主要責(zé)任，鑒于黃鳳平在事故中死亡，建議不予追究事故責(zé)任。3.迭國金，大方縣新發(fā)煤業(yè)10KV配電線路安裝工程勞務(wù)分包人。不具備相應(yīng)施工資質(zhì)進(jìn)行施工，且未對(duì)施工現(xiàn)場進(jìn)行有效的安全管理。?依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款第一項(xiàng)規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，對(duì)其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1千元以上1萬元以下的罰款：（一）違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的。建議對(duì)迭國金處以5000元的罰款。（三）對(duì)行業(yè)主管部門處理建議大方縣能源局未認(rèn)真履行“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的監(jiān)管職責(zé)，對(duì)大方縣電力施工項(xiàng)目安全監(jiān)管工作存在疏漏。????建議大方縣能源局向大方縣人民政府作出深刻的書面檢討。六、防范意見和整改措施（一）大方縣蘇銅實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，要嚴(yán)格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國電力法》等法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，明確安全生產(chǎn)管理人員，完善企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度。要進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)“紅線意識(shí)”，切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全管理工作，認(rèn)真履行項(xiàng)目建設(shè)單位安全管理職責(zé)，要加大企業(yè)安全責(zé)任體系建設(shè)，規(guī)范安全生產(chǎn)管理，徹底解決企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)、安全監(jiān)管責(zé)任體系不健全、規(guī)章制度不建立、以包代管和對(duì)外協(xié)施工單位監(jiān)管不力、措施不到位的問題。（二）行業(yè)管理部門要按照“屬地管理”和“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)必須管安全、管經(jīng)營必須管安全”的原則進(jìn)一步明確監(jiān)管職責(zé)，制定有效的監(jiān)管方案，認(rèn)真組織開展一次全面的、徹底的隱患排查整治工作，建立隱患排查臺(tái)賬，督促落實(shí)整改措施，全面摸清全縣配電線路安裝工程項(xiàng)目情況。（三）大方縣能源局要對(duì)全縣的煤礦雙回路建設(shè)進(jìn)行一次全面的督查檢查，對(duì)存在違法分包的行為，要建立臺(tái)賬，逐一督促整改落實(shí)，避免類似事故再次發(fā)生。??附件：貴州蘇銅實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司“1·21”一般高處墜落事故調(diào)查組人員名單?貴州蘇銅實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司“1·21”一般高處墜落事故調(diào)查組?????????????????????????????????2021年4月9日