黃島區(qū)山東興傲建設(shè)工程有限公司“11·28” 一般亡人事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ? 2022年11月28日23時(shí)50分許，位于黃島區(qū)青島自貿(mào)全球消費(fèi)綜合體項(xiàng)目，一工人被發(fā)現(xiàn)摔傷于2號(hào)樓9層樓梯平臺(tái)處，后經(jīng)搶救無(wú)效于11月29日11時(shí)55分死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約101萬(wàn)元。事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府第349號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定要求，黃島區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，開(kāi)發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住建局和區(qū)總工會(huì)等部門有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)派員參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、技術(shù)分析和調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了防范整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故基本情況（一）項(xiàng)目基本概況該項(xiàng)目名稱為青島自貿(mào)全球消費(fèi)綜合體項(xiàng)目，工程地點(diǎn)為青島市黃島區(qū)衡山路東、漢江路南，該項(xiàng)目辦理了《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》、《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》，于2022年1月27日取得《建設(shè)工程施工許可證》（編號(hào)：370211202201270101Z），項(xiàng)目建設(shè)規(guī)模117784.02㎡，合同價(jià)格62305.39萬(wàn)元。（二）相關(guān)單位基本情況1、建設(shè)單位。青島開(kāi)投隆宇文化發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱開(kāi)投公司），類型為有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，法定代表人為王文景，注冊(cè)資本為1000萬(wàn)人民幣，成立日期為2021年5月28日，住所為山東省青島市黃島區(qū)（原開(kāi)發(fā)區(qū)珠江路1-5號(hào)305戶），經(jīng)營(yíng)范圍為房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)等。2、施工總承包單位。中鐵建工集團(tuán)第二建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱中鐵建工二公司），類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，法定代表人為楊紅波，注冊(cè)資本為35000萬(wàn)元，成立日期為2002年12月11日，住所為山東省青島市城陽(yáng)區(qū)上馬街道前程社區(qū)807號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍為民用工程施工總承包（憑資質(zhì)經(jīng)營(yíng)）等。該公司取得山東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，編號(hào)：D237122147，有效期至2022年12月31日。資質(zhì)范圍：建筑工程施工總承包壹級(jí)等。取得《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：（魯）JZ安許證字[2017]021860,有效期至2023年2月17日。3、監(jiān)理單位。青島建通浩源集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱建通浩源公司），類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，法定代表人為劉軒峰，注冊(cè)資本為1000萬(wàn)元整，成立日期為1994年06月18日，住所為青島市黃島區(qū)朝陽(yáng)山路（原北京路10號(hào)）陽(yáng)光大廈10層，經(jīng)營(yíng)范圍為許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目:全過(guò)程工程咨詢服務(wù)、工程監(jiān)理服務(wù)等。該公司取得工程監(jiān)理房屋建筑工程專業(yè)甲級(jí)，編號(hào)：E137004695，有效期至2024年08月23日。4、勞務(wù)分包單位。山東興傲建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱興傲建設(shè)公司），類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，法定代表人為都正行，注冊(cè)資本為捌仟萬(wàn)元整，成立日期為2019年12月5日，住所為青島市李滄區(qū)東山四路37-38號(hào)1層，經(jīng)營(yíng)范圍為建筑勞務(wù)分包等。該公司取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)類別及等級(jí)為施工勞務(wù)不分等級(jí)、模板腳手架專業(yè)承包不分等級(jí)，取得《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：（魯）JZ安許證字[2020]022801。（三）合同簽訂情況開(kāi)投公司與中鐵建工二公司于2022年1月13日簽訂《建設(shè)工程施工合同》，約定由后者承接基礎(chǔ)及主體等土建工程等施工圖紙范圍內(nèi)的全部工程內(nèi)容、工程量清單所列項(xiàng)目及與工程建設(shè)相關(guān)的設(shè)備、材料的采購(gòu)及安裝，以及保修期內(nèi)維修保養(yǎng)。中鐵建工二公司與興傲建設(shè)公司于2022年4月15日簽訂《建筑工程勞務(wù)分包合同》，約定勞務(wù)分包內(nèi)容為青島自貿(mào)全球消費(fèi)綜合體項(xiàng)目一標(biāo)段主體勞務(wù)工程，包括地下部分2F（含人防）、1#酒店地上部分1-15F、2#酒店地上部分1-16F。開(kāi)投公司與建通浩源公司于2022年1月28日簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，約定監(jiān)理范圍為施工承包人實(shí)施的全部工程以及委托人增加的工程內(nèi)容所需的監(jiān)理服務(wù)。（四）安全管理情況1、開(kāi)投公司。公司任命該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為李曉，每周四組織施工、監(jiān)理單位對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行周安全檢查，并能通過(guò)例會(huì)形式部署安全生產(chǎn)工作，于2022年11月25日下發(fā)工作聯(lián)系單，督促施工、監(jiān)理單位做好高處作業(yè)、臨邊防護(hù)等工作。2、中鐵建工二公司。公司成立了青島自貿(mào)全球消費(fèi)綜合體項(xiàng)目部，項(xiàng)目經(jīng)理為王德先，項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理為王健，項(xiàng)目配備3名專職安全管理人員，均持有相應(yīng)的安全管理人員資格證。項(xiàng)目部建立了各級(jí)職能機(jī)構(gòu)及崗位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確了從項(xiàng)目經(jīng)理、執(zhí)行經(jīng)理、安全員、班組長(zhǎng)、員工的崗位安全職責(zé)。制定了隱患排查治理制度、安全教育培訓(xùn)制度，安全生產(chǎn)例會(huì)制度，編制了混凝土澆筑作業(yè)安全操作規(guī)程，制定了混凝土澆筑專項(xiàng)施工方案，并報(bào)監(jiān)理公司審核通過(guò)。該公司于2022年10月26日對(duì)勞務(wù)公司項(xiàng)目經(jīng)理王正彬、總工程師徐軍進(jìn)行了安全技術(shù)交底，并于2022年10月18日-20日對(duì)混凝土工喬正連進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)并予以安全考核。3、建通浩源公司公司派駐項(xiàng)目監(jiān)理人員6名，總監(jiān)理工程師為張敦良，土建監(jiān)理人員樊永康、王煥強(qiáng)。公司編制了監(jiān)理規(guī)劃、旁站監(jiān)理實(shí)施細(xì)則、預(yù)防高處墜落安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則，對(duì)施工單位報(bào)送的專項(xiàng)施工方案進(jìn)行了審查，對(duì)山東興傲建設(shè)工程有限公司資質(zhì)及能力進(jìn)行了審查，同意進(jìn)場(chǎng)施工。每周四上午組織項(xiàng)目周檢，對(duì)項(xiàng)目質(zhì)量和安全進(jìn)行檢查，下午召開(kāi)監(jiān)理例會(huì)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要求整改，形成安全周檢記錄和例會(huì)會(huì)議紀(jì)要。事發(fā)當(dāng)夜混凝土澆筑作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，公司安排王煥強(qiáng)進(jìn)行旁站監(jiān)理，王煥強(qiáng)對(duì)旁站的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序施工情況進(jìn)行檢查，對(duì)旁站中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要求現(xiàn)場(chǎng)整改。4、興傲建設(shè)公司公司派駐在該項(xiàng)目上100余人，其中管理人員8名，項(xiàng)目經(jīng)理為王正彬，安全員劉德富、王家權(quán)（均取得安全管理人員資格證），技術(shù)負(fù)責(zé)人為徐軍，下設(shè)鋼筋班組、混凝土班組等，死者喬正連所在混凝土班組組長(zhǎng)為李繼業(yè)，喬正林生前工作內(nèi)容為給整平后的混凝土地面覆膜。公司制定了安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立了危險(xiǎn)作業(yè)管理制度、隱患排查治理制度等安全規(guī)章制度，編制了混凝土澆筑安全操作規(guī)程，于10月21日-10月26日對(duì)喬正連進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)，于10月26日對(duì)喬正連等混凝土工進(jìn)行安全技術(shù)交底，事發(fā)當(dāng)夜徐軍、劉德富在混凝土澆筑現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管理。二、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況事發(fā)地點(diǎn)位于2#樓11層屋面（設(shè)計(jì)為16層），樓梯為裝配式結(jié)構(gòu)，屋面預(yù)留洞尺寸為6米*2.8米，預(yù)留洞工作側(cè)臨邊安裝了兩道防護(hù)橫桿，上道橫桿高度約為1.2米。裝配式樓梯已安裝至9層屋面，死者跌落點(diǎn)位于9、10層間樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái)處。? ? ? ? ?三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2022年11月28日18時(shí)許，根據(jù)興傲建設(shè)公司項(xiàng)目經(jīng)理王正彬的當(dāng)晚工作任務(wù)安排，李繼業(yè)帶領(lǐng)喬正連等十余名工人在11層屋面澆筑混凝土，喬正連的工作任務(wù)為給鋪好的混凝土地面覆膜。23時(shí)50分許，混凝土工陳華鋒正在11層屋面近預(yù)留洞處打振動(dòng)棒，交談中喬正連告知陳華鋒身感不適，需回去休息，陳華鋒看到喬正連沿屋面一側(cè)樓梯下樓，在走到10層樓梯時(shí)不慎栽倒，人順著樓梯摔至9、10層間樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái)。陳華鋒看到此情形后，立即趕到喬正連身旁，看到其嘴部往外流血，呼之不應(yīng)，立即向李繼業(yè)進(jìn)行了報(bào)告，李繼業(yè)趕到后與現(xiàn)場(chǎng)工人使用擔(dān)架將其抬下來(lái)，為了爭(zhēng)取寶貴的救治時(shí)間，李繼業(yè)自行開(kāi)車將喬正連送至青島大學(xué)附屬醫(yī)院黃島院區(qū)救治，后因病情惡化于11月29日11時(shí)55分許死亡。（二）事故救援及善后處理情況11月29日早6時(shí)許，區(qū)應(yīng)急管理局接管委總值班室聯(lián)動(dòng)信息后，立即會(huì)同開(kāi)發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)住建局等部門趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置，并督促項(xiàng)目各單位積極做好傷者救治和家屬安撫工作。由區(qū)住建局協(xié)調(diào)企業(yè)做好死者善后和家屬安撫工作，至11月30日死者善后及賠償工作完成。四、傷亡人員死因分析及直接經(jīng)濟(jì)損失情況此次事故造成1人死亡。事故調(diào)查組調(diào)取的死亡證明明細(xì)信息及《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》記載著直接導(dǎo)致喬正連死亡的疾病為腦出血，引發(fā)的疾病及死亡原因?yàn)楦哐獕?。開(kāi)發(fā)區(qū)公安分局刑事技術(shù)鑒定部門對(duì)喬正連尸表進(jìn)行了檢驗(yàn)鑒定，尸表周身未見(jiàn)致命性損傷，尸表受傷較為嚴(yán)重部位為上鄂唇撕裂，符合磕傷表現(xiàn)，其余傷主要為挫傷，與目擊者陳華鋒所見(jiàn)其下樓梯摔傷的尸表特征相符，排除了現(xiàn)場(chǎng)可能存在的觸電、機(jī)械傷害、物體打擊等危害因素。此次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約為101萬(wàn)元，主要用于死者善后處理。五、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生原因興傲建設(shè)公司混凝土工喬正連患有高血壓病史，身體健康狀況欠佳，在作業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)身體不適，下樓過(guò)程中因腦出血發(fā)生栽倒，受傷后搶救無(wú)效死亡。（二）事故性質(zhì)興傲建設(shè)公司混凝土工喬正連突發(fā)腦出血后搶救無(wú)效死亡，屬于個(gè)人身體原因?qū)е碌囊馔馑劳觯?jīng)事故調(diào)查組綜合分析認(rèn)定該起事故不屬于生產(chǎn)安全事故。六、事故防范和整改措施建議各參建單位要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，牢固樹(shù)立“人民至上、生命至上”的安全發(fā)展理念，始終把一線職工的生命安全放在首位，對(duì)職工特別是高齡職工的身體狀況進(jìn)行摸排，禁止有職業(yè)禁忌人員從事高風(fēng)險(xiǎn)崗位。要認(rèn)真履行各自安全生產(chǎn)管理職責(zé)，舉一反三，經(jīng)常性開(kāi)展安全警示教育活動(dòng)，穩(wěn)步提升職工的自我保護(hù)意識(shí)，對(duì)違規(guī)違章行為要及時(shí)予以糾正并督促整改到位。? ? ? ? ? 黃島區(qū)山東興傲建設(shè)工程有限公司“11·28”一般亡人事故調(diào)查組2022年12月7日