大慶市富凱捷建筑勞務(wù)分包有限公司“5.16”觸電事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ? 2019年05月16日7時(shí)08分，大慶市富凱捷勞務(wù)分包有限公司工人楊紹明在施工作業(yè)時(shí)觸電后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》(以下簡(jiǎn)稱安全生產(chǎn)法)和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)紅崗區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)監(jiān)察委、區(qū)應(yīng)急管理局、紅崗公安分局、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、區(qū)總工會(huì)組成的“5.16”觸電事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，同時(shí)聘請(qǐng)了電力行業(yè)專家，開(kāi)展事故調(diào)查工作?！　∈鹿收{(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范和隱患整改措施和建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：　　一、事故單位及個(gè)人基本情況　?、迨鹿蕟挝弧　〈髴c市富凱捷建筑勞務(wù)分包有限公司(簡(jiǎn)稱富凱捷公司)，2005年4月11日成立，位于大慶市薩爾圖區(qū)東風(fēng)新村H-A-108，社會(huì)信用代碼：912306027726052531，注冊(cè)資本貳佰萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍包括水暖電作業(yè)分包，具備電氣勞務(wù)分包資質(zhì)?！　、胬顝┝?。男，46歲，富凱捷公司法人，住址為大慶市薩爾圖區(qū)。　?、缋顧?quán)。男，48歲，住址是大慶市大同區(qū)祝三鄉(xiāng)大青山村。李權(quán)與富凱捷公司簽訂了勞動(dòng)合同，合同中規(guī)定由李權(quán)從事項(xiàng)目負(fù)責(zé)人工作，合同期限自2018年1月1日起至2021年1月1日。　　二、工程組織實(shí)施情況　?、骞こ谈艣r　　2018年11月19日富凱捷公司與油建工程公司第五工程部簽訂了《杏十區(qū)純油區(qū)東部2塊聚驅(qū)6KV供電系統(tǒng)公工程施工合同》，合同編號(hào)為DQGLJ-2018-JSGC-4344,合同自編號(hào)是2018YXX12514，工程內(nèi)容是新建高壓真空開(kāi)關(guān)18套，新建高壓電纜終端頭及避雷器桿16套，LGJ-12020導(dǎo)線架設(shè)24KM，更換LGJ-12020導(dǎo)線24KM，拆除LJ-50導(dǎo)線22.8KM，拆除真空開(kāi)關(guān)桿10套等配套附屬工程。合同期限自2018年11月30日起至2018年12月30日，因部分工程冬季無(wú)法施工，合同進(jìn)行了延期，延期時(shí)段為2019年4月15日至2019年6月30日。該工程合同為項(xiàng)下工程不是監(jiān)理項(xiàng)目，未實(shí)行監(jiān)理?！　、媸┕ぷ鳂I(yè)活動(dòng)基本情況　　2019年5月16日富凱捷作業(yè)人員原計(jì)劃對(duì)杏十區(qū)三排5516干線22-36號(hào)線桿新建真空開(kāi)關(guān)進(jìn)行施工，實(shí)際工作內(nèi)容是安裝聚杏V-2變電所出口W081號(hào)、093號(hào)、094號(hào)線桿纜線頭避雷器，原計(jì)劃施工內(nèi)容和實(shí)際施工內(nèi)容不符。按照施工方案、技術(shù)交底要求，富凱捷公司工作人員應(yīng)在施工作業(yè)前一天辦理第二天施工停電工作票，5月15日辦理的工作票因申請(qǐng)人未填寫(xiě)編號(hào)，停電工作票作廢，至事故發(fā)生時(shí)施工單位未取得工作票。5月15日大慶氣象臺(tái)發(fā)布的大風(fēng)黃色預(yù)警，油建工程公司第五工程部田利國(guó)電話通知施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李權(quán)停止施工作業(yè)，李權(quán)未聽(tīng)取田利國(guó)勸告，仍然組織施工人員進(jìn)行作業(yè)。經(jīng)事故調(diào)查組在大慶市氣象臺(tái)資料室調(diào)取的資料顯示，大慶市杏樹(shù)崗區(qū)域觀測(cè)站5月16日上午7-8時(shí)極大風(fēng)速是15.2米/秒(7級(jí)風(fēng))?！　、缡鹿尸F(xiàn)場(chǎng)情況　　事故現(xiàn)場(chǎng)位于紅崗區(qū)杏十區(qū)2排東路300米南側(cè)聚杏V-2變電所出口，事發(fā)設(shè)施是W093號(hào)真空斷路器桿，桿上線路是6kv裸鋁高壓線。線路一側(cè)接入聚杏V-2變電所，另一側(cè)連接環(huán)網(wǎng)，真空斷路器處于斷開(kāi)狀態(tài)，線桿高12米，埋深2米。死者后仰掛在線桿上，手處于握緊狀態(tài)?！　∪?、事故概況　?、迨鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況　　2019年5月16日早6時(shí)30分，李權(quán)駕駛皮卡載著楊紹明、劉廣濤、宋洪森三名電工從杏樹(shù)崗鎮(zhèn)先鋒村臨時(shí)駐地往杏十區(qū)2排施工點(diǎn)走，6時(shí)45分左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，李權(quán)口頭告知三名電工上桿前一定要先驗(yàn)電，楊紹明和劉廣濤按照頭天晚上大家商議好的工作任務(wù)，分別爬上W094號(hào)桿甲、乙兩個(gè)刀閘進(jìn)行操作，楊紹明先干完了既定任務(wù)后又爬到W093號(hào)桿上調(diào)試隔離空開(kāi)，7時(shí)08分楊紹明觸電，現(xiàn)場(chǎng)人員先是聽(tīng)到“滋滋聲”大家抬頭看的時(shí)候發(fā)現(xiàn)楊紹明被電到了，身體傾斜掛在桿頭位置。事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李權(quán)立即撥打了電力部門和醫(yī)療救護(hù)人員電話，確認(rèn)線路斷電之后，劉廣濤和宋洪森爬上事發(fā)線桿用繩子綁在楊紹明腋下將其搶救下來(lái)，120到現(xiàn)場(chǎng)后確認(rèn)楊紹明已無(wú)生命體征?！　、嫠勒呋厩闆r　　楊紹明，男，44歲，身份證號(hào)是230226197512051514，住址為黑龍江省杜爾伯特蒙古族自治縣敖林西伯鄉(xiāng)，工作崗位是電工。楊紹明生前持有的T230226197512051514電工操作證件經(jīng)國(guó)家局網(wǎng)和黑龍江省局網(wǎng)《特種作業(yè)操作證及安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格信息查詢平臺(tái)》確認(rèn)其不具備電工操作資質(zhì)?！　、缟坪筇幚砬闆r　　事故單位已和死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，賠付到位，尸體于2019年6月8日火化，善后工作處理完畢。　　四、事故原因分析　?、逯苯釉颉　」と诉`章作業(yè)。電工楊紹明從事高壓操作時(shí)，未按規(guī)定佩戴近電感應(yīng)安全帽，未按操作規(guī)程對(duì)施工線路進(jìn)行驗(yàn)電，假冒具有電工作業(yè)操作資質(zhì)給自身和他人帶來(lái)了不可估量的損失?！　、骈g接原因　　1.大慶市富凱捷建筑勞務(wù)分包有限公司　　進(jìn)行6KV高壓線路維修作業(yè)時(shí)，未按規(guī)定安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。未按照施工方案和技術(shù)交底要求辦理停電工作票的情況下擅自野蠻施工。聘用的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李權(quán)沒(méi)有取得相應(yīng)資質(zhì)。　　2.李彥林　　作為大慶市富凱捷建筑勞務(wù)分包有限公司法人，安全生產(chǎn)工作職責(zé)落實(shí)不到位，未能及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對(duì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李權(quán)沒(méi)有取得職業(yè)資格、未為從業(yè)人員配備符合國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品等問(wèn)題失察，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。　　3.李權(quán)　　做為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品，未對(duì)安全工器具和勞動(dòng)防護(hù)用品在使用前進(jìn)行確認(rèn)合格、齊備;沒(méi)有根據(jù)電力工程施工特點(diǎn)排查隱患;沒(méi)有嚴(yán)格按照操作規(guī)程組織人員施工;在接到有關(guān)人員大風(fēng)黃色預(yù)警提醒情況下仍然組織從業(yè)人員從事高空電力施工作業(yè)?！　?.董士峰　　作為油建工程公司第五工程部電器項(xiàng)目部經(jīng)理，雖然制定了　　詳盡的管理制度，編制了施工方案、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，但對(duì)各項(xiàng)制度的落實(shí)缺少有效的管理措施，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位?！　?.王曉東　　作為油建工程公司第五工程部安全員，未根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)人員特種作業(yè)資格、現(xiàn)場(chǎng)人員勞動(dòng)防護(hù)用品的發(fā)放等問(wèn)題失察，落實(shí)安全管理人員職責(zé)不到位?！　∥?、事故性質(zhì)　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“5.16”觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故?！　×?、對(duì)事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)　?、鍡罱B明　　對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，故不予追究?！　、娲髴c市富凱捷建筑勞務(wù)分包有限公司　　進(jìn)行6KV高壓線路維修作業(yè)時(shí)，未按規(guī)定安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。未按照施工方案和技術(shù)交底要求辦理停電工作票的情況下擅自野蠻施工。聘用的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李權(quán)沒(méi)有取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十八條第二款、第二十一條第二款、第三十六條第一款，對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條給予二十萬(wàn)元的行政處罰。　?、缋顝┝帧　∽鳛榇髴c市富凱捷建筑勞務(wù)分包有限公司法人代表履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未能及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對(duì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李權(quán)沒(méi)有取得職業(yè)資格、未為從業(yè)人員配備符合國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品等問(wèn)題失察，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第一款，間接導(dǎo)致本起事故發(fā)生，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)處其個(gè)人上一年年收入百分之三十的罰款?！　、枥顧?quán)　　做為施工負(fù)責(zé)人未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品，未對(duì)安全工器具和勞動(dòng)防護(hù)用品在使用前進(jìn)行確認(rèn)合格、齊備;沒(méi)有根據(jù)電力工程施工特點(diǎn)排查隱患;沒(méi)有嚴(yán)格按照操作規(guī)程組織人員施工;現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李權(quán)在生產(chǎn)、作業(yè)中違反《電力安全工作規(guī)程》(電力線路部分) GB26859-2011 8.2.2風(fēng)力大于5級(jí)時(shí)應(yīng)停止工作的規(guī)定，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第一百零四條，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十二條、第十八條第五項(xiàng)，建議移送司法機(jī)關(guān)。　?、槎糠濉　∽鳛橛徒üこ坦镜谖骞こ滩侩娖黜?xiàng)目部經(jīng)理，，雖然制定　　了詳盡的管理制度，編制了施工方案、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，但對(duì)各項(xiàng)制度的落實(shí)缺少有效的管理措施，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。建議由油建工程公司第五工程部對(duì)其扣發(fā)2019年度獎(jiǎng)金及績(jī)效兌現(xiàn)，取消當(dāng)年“評(píng)先評(píng)優(yōu)”資格，并將內(nèi)部處理情況報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案?！　、晖鯐詵|　　作為油建工程公司第五工程部專職安全員，未根據(jù)本單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)人員特種作業(yè)資格、勞動(dòng)防護(hù)用品的佩戴、安全施工措施落實(shí)不到位等問(wèn)題失察。建議由油建工程公司第五工程部對(duì)其扣發(fā)2019年度獎(jiǎng)金及績(jī)效兌現(xiàn)，取消當(dāng)年“評(píng)先評(píng)優(yōu)”資格，并將內(nèi)部處理情況報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案?！　∑?、事故防范措施意見(jiàn)　　為了避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，從此次事故中汲取教訓(xùn)，責(zé)任單位和相關(guān)人員在今后的工作中，應(yīng)該從以下方面采取預(yù)防措施：　?、迩袑?shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)隱患排查整改和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作。大慶市富凱捷建筑勞務(wù)分包有限公司立即停止生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，認(rèn)真組織落實(shí)隱患排查治理制度和措施，立足現(xiàn)場(chǎng)安全管理，加強(qiáng)從業(yè)人員資質(zhì)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和隱患，及時(shí)堵塞安全管理漏洞，堅(jiān)決做到隱患不排除不施工，不安全不生產(chǎn)?！　、婕訌?qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，增強(qiáng)防范事故意識(shí)。大慶市富凱捷建筑勞務(wù)分包有限公司要結(jié)合本企業(yè)安全生產(chǎn)特點(diǎn)，制訂員工教育培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案，針對(duì)不同崗位人員落實(shí)培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)費(fèi)用，提高員工安全生產(chǎn)素質(zhì)。　?、缏鋵?shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。油建工程公司第五工程部雖然制定了主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員和崗位工作人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確了各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍，對(duì)工程施工方的安全責(zé)任也提出了明確要求，但在安全生產(chǎn)管理措施的落實(shí)上還存在差距，在今后的生產(chǎn)中要以此為鑒促進(jìn)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的有效落實(shí)?！　〈髴c市富凱捷建筑勞務(wù)分包有限公司和油建工程公司第五工程部要針對(duì)此次事故案例開(kāi)展安全警示教育，普及安全生產(chǎn)基本知識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，查漏補(bǔ)缺，對(duì)于事故調(diào)查報(bào)告提出的防范措施和整改意見(jiàn)，要按要求及時(shí)整改，并把落實(shí)情況及時(shí)報(bào)告紅崗區(qū)應(yīng)急管理局。