山亭區(qū)山東棗莊魯能新能源有限公司“3·31”一般觸電生產安全事故調查報告? ? ? ? ? 2021年3月31日，山亭區(qū)山東棗莊魯能新能源有限公司山亭大平山光伏電站發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡，直接經濟損失約117.45萬元。根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《山東省安全生產條例》和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定和山亭區(qū)人民政府的授權,山亭區(qū)應急局牽頭組織區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)公安分局、區(qū)發(fā)改局、區(qū)總工會、區(qū)供電部、山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)人民政府等單位有關人員，并聘請有關安全專家組成生產安全事故調查組對該事故進行調查，并邀請區(qū)檢察院派員參加。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，按照“四不放過”的要求，經過勘查事故現場、調查詢問有關事故當事人、查閱有關資料和分析論證等，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的問題和教訓，提出了有針對性的事故防范和整改措施建議。一、基本情況（一）事故發(fā)生單位概況山東棗莊魯能新能源有限公司,2016年06月29日成立，法定代表人和總經理為陳某某，統(tǒng)一社會信用代碼91370400MA3CCYE86X，公司性質為有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)，經營范圍包括風電、光伏發(fā)電及其它可再生能源項目的開發(fā)、建設、生產、檢修和經營；電力生產、銷售；新能源發(fā)電業(yè)務咨詢、服務（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。（二）山東棗莊魯能新能源有限公司與魯能新能源（集團）有限公司山東分公司的隸屬關系魯能新能源（集團）有限公司山東分公司,2017年04月01日成立，法定代表人為陳某某，總經理、黨總支副書記也由陳某某擔任，統(tǒng)一社會信用代碼91370103MA3DEL5R0F，公司性質為有限責任公司分公司(非自然人投資或控股的法人獨資)，經營范圍包括本公司經營范圍內的充電服務，新能源技術開發(fā)、技術咨詢、技術轉讓；機械設備租賃（不含汽車租賃，不含金融租賃）（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。山東棗莊魯能新能源有限公司的法定代表人也是陳某某，由魯能新能源（集團）有限公司山東分公司管理，相關人員由魯能新能源（集團）有限公司山東分公司任命。二、事故發(fā)生經過和搶險救援情況（一）事故發(fā)生經過2021年3月31日下午，山東棗莊魯能新能源有限公司山亭大平山光伏電站副站長王某某、值長陸某、值班員王某某、見習員工宮某某，按計劃對光伏電站一期場區(qū)箱式變壓器進行巡視。15時10分到達4號箱式變壓器開始巡視工作，副站長王某某和值班員王某某巡視箱式變壓器低壓室側面電纜溝，宮某某返回巡視車輛上取手機，陸某用防誤操作的緊急解鎖工具（鑰匙）違規(guī)打開4 號箱式變壓器高壓室電磁鎖門進行設備檢查。15時12分許，王某某三人聽到明顯的放電聲，立即尋聲跑到4 號箱式變壓器前側，發(fā)現陸某觸電并趴在箱式變壓器高壓室。（二）事故搶險救援情況副站長王某某立即用絕緣拉桿將陸某從4號箱式變壓器高壓室拉開，發(fā)現陸某已經昏厥，在判斷其無意識后，值班員王某某立即對其進行心肺復蘇，副站長王某某同時撥打120急救電話，并安排車輛到達現場，王某某等人將陸某抬到車輛上并繼續(xù)對其進行心肺復蘇急救。15時20分許，車輛在巖馬湖大橋遇趕來急救的救護車，副站長王某某等人配合醫(yī)護人員快速將陸某轉移到急救車上，由醫(yī)護人員接替救治。15時40分許，救護車到達醫(yī)院，醫(yī)護人員將陸某轉移到急救室進行搶救。16時30分許，經過近一個小時的搶救后，醫(yī)生宣布陸某經搶救無效死亡。三、死亡人員基本情況四、事故原因及性質（一）直接原因陸某違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（中華人民共和國行業(yè)標準）中工作監(jiān)護制度、安全保證技術措施、帶電作業(yè)的規(guī)定，在沒辦理工作票及交待箱式變壓器設備接線情況、未采取必要的安全技術措施和安全防護措施的情況下違規(guī)開啟箱式變壓器高壓室電磁鎖門，未能與帶電設備保持足夠的安全距離，是造成此次事故的直接原因。（二）間接原因1.山東棗莊魯能新能源有限公司，安全生產主體責任落實不到位，落實安全生產專項整治三年行動和安全生產大排查、大整治專項行動不到位；未嚴格落實安全生產規(guī)章制度，安全教育培訓不到位，隱患排查治理不徹底；員工安全意識淡薄，違反安全操作規(guī)程作業(yè)；勞動防護用品配備和使用不規(guī)范；現場組織和現場管理、現場安全監(jiān)護存在較大疏漏，現場工作負責人未按監(jiān)護方案監(jiān)護到位；安全監(jiān)督工作存在漏洞,未及時制止作業(yè)人員的不安全行為；公司管理缺位，對現場監(jiān)察不到位，現場巡視管理不嚴，未能及時發(fā)現工作人員巡視過程中擅自變更巡視內容的情況。2.山東棗莊魯能新能源有限公司山亭大平山光伏電站未嚴格按操作規(guī)程開展日常巡檢，生產計劃執(zhí)行不嚴格，巡檢臨時安排現場作業(yè)。副站長王某某未嚴格落實企業(yè)“防止電氣誤操作管理辦法”和“解鎖鑰匙管理辦法”等規(guī)章制度，在當事人臨時打開高壓柜檢查時，未按照規(guī)定經電站負責人同意，未履行緊急解鎖工具（鑰匙）的使用管理規(guī)定；安排現場工作時也未落實保證現場安全的組織措施要求，未嚴格監(jiān)管員工的操作行為；未嚴格落實安全監(jiān)護措施，違反規(guī)程規(guī)定，單人作業(yè)。3.山亭區(qū)發(fā)展和改革局履行行業(yè)安全監(jiān)管責任不到位，未能嚴格按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全”的要求，依法履行對電力行業(yè)企業(yè)安全監(jiān)管職責；落實安全生產專項整治三年行動和安全生產大排查、大整治專項行動不到位，對山東棗莊魯能新能源有限公司存在的安全生產規(guī)章制度不落實、隱患排查治理不徹底、安全教育培訓不到位、違反安全操作規(guī)程作業(yè)、勞動防護用品配備和使用不規(guī)范以及安全防范措施不落實等監(jiān)督檢查不到位。4.山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)人民政府安全生產屬地監(jiān)管責任履行不到位，落實安全生產專項整治三年行動和安全生產大排查、大整治專項行動不到位，未能嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求和“分級負責、屬地監(jiān)管”的原則，對山東棗莊魯能新能源有限公司落實安全生產崗位責任制、操作規(guī)程、安全教育培訓、勞動防護用品配備和使用以及安全防范措施落實等情況及時進行監(jiān)督檢查。（三）事故性質經事故調查組綜合分析認定，山亭區(qū)山東棗莊魯能新能源有限公司“3·31”觸電事故是一起一般生產安全責任事故。五、對事故責任人員及責任單位的處理建議（一）對事故有關責任人的處理建議1.陸某，男，群眾，山東棗莊魯能新能源有限公司山亭大平山光伏電站值長。違章冒險作業(yè)，造成事故發(fā)生，對該事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。2.陳某某，男，中共黨員，山東棗莊魯能新能源有限公司法定代表人、總經理。未認真履行主要負責人安全生產管理職責，未嚴格督促本單位人員貫徹落實安全生產管理制度和安全操作規(guī)程，未及時督促檢查安全生產工作。對該事故發(fā)生負重要領導責任，建議由山亭區(qū)應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規(guī)定，對其處以上一年度年收入30%罰款的行政處罰。3.趙某某，男，中共黨員，山東棗莊魯能新能源有限公司分管安全生產工作的副總經理。未認真履行分管安全生產副總經理安全生產管理職責，未及時督促檢查安全生產工作，對作業(yè)現場管理不到位，未及時發(fā)現并制止員工違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的行為，對該事故發(fā)生負主要領導責任。建議依據《山東省安全生產條例》第四十五條第一款第（一）項和第二款規(guī)定，并結合《山東省安全生產行政處罰自由裁量基準》，由山亭區(qū)應急局對其處以人民幣壹萬貳仟元罰款的行政處罰。4、郭某某，男，中共黨員，魯能新能源（集團）有限公司山東分公司安全監(jiān)察部部長，未認真履行安全監(jiān)察部部長安全生產管理職責。未及時督促檢查安全生產工作，監(jiān)督電站落實崗位安全責任不力，對作業(yè)現場管理不到位，未及時發(fā)現并制止值長違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的行為，對該事故發(fā)生負直接監(jiān)管責任。建議依據《山東省安全生產條例》第四十五條第一款第（一）項和第二款規(guī)定，并結合《山東省安全生產行政處罰自由裁量基準》，由山亭區(qū)應急局對其處人民幣以壹萬貳仟元罰款的行政處罰。5.王某某，男，群眾，山東棗莊魯能新能源有限公司山亭大平山光伏電站副站長（主持大平山光伏電站工作）。未嚴格落實崗位責任制，對光伏電站員工安全教育培訓不到位；落實企業(yè)安全生產規(guī)章制度不到位，未嚴格執(zhí)行企業(yè)“防止電氣誤操作管理辦法”和“解鎖鑰匙管理辦法”等規(guī)章制度，防誤裝置的緊急解鎖工具（鑰匙）管理混亂；作業(yè)現場管理不到位，未及時發(fā)現電站員工違章行為并制止；現場作業(yè)時未嚴格執(zhí)行監(jiān)護制度，未嚴格督促電站員工按要求配備使用個人勞動防護用品，對事故發(fā)生負有主要責任，建議依據《山東省安全生產條例》第四十五條第一款第（一）項和第二款規(guī)定，并結合《山東省安全生產行政處罰自由裁量基準》，由山亭區(qū)應急局對其處以人民幣壹萬貳仟元罰款的行政處罰。6.張某某，男，中共黨員，山亭區(qū)發(fā)展和改革局安全生產科科長。疏于管理，未按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全”的要求，督促指導行業(yè)主管部門履行對轄區(qū)電力企業(yè)的安全監(jiān)管職責，對山東棗莊魯能新能源有限公司監(jiān)管不力問題失察，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依據《山亭區(qū)安全生產責任制規(guī)定》第五十二條第一款第（一）項的規(guī)定，建議由區(qū)安委會對其進行約談。7.趙某某，男，中共黨員，山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長、武裝部長，分管工業(yè)、應急、環(huán)保、武裝、市場等工作。疏于管理，未按規(guī)定督促檢查指導屬地政府履行對山東棗莊魯能新能源有限公司監(jiān)管職責，對山東棗莊魯能新能源有限公司山亭大平山光伏電站存在的問題失察，對事故發(fā)生負有主要領導責任，依據《山亭區(qū)安全生產責任制規(guī)定》第五十二條第一款第（一）項的規(guī)定，建議由區(qū)安委會對其進行約談。對魯能新能源（集團）有限公司山東分公司和山東棗莊魯能新能源有限公司有關責任人，其中屬于中共黨員的，建議由具有管理權限的黨組織給予黨紀處分，并將處分結果于本事故調查報告批復后30日內，書面報山亭區(qū)紀委監(jiān)委、山亭區(qū)應急局。（二）對有關責任單位的處理建議1.山東棗莊魯能新能源有限公司，安全生產主體責任落實不到位，對該事故發(fā)生負有主要責任。建議由山亭區(qū)應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，并結合《山東省安全生產行政處罰自由裁量基準》，對該公司處以人民幣三十萬元罰款的行政處罰。2.山亭區(qū)發(fā)展和改革局履行行業(yè)安全監(jiān)管責任不到位，對該事故發(fā)生負有行業(yè)監(jiān)管責任，責成山亭區(qū)發(fā)展和改革局分別向山亭區(qū)委、區(qū)政府作出檢查，并由區(qū)安委會給予山亭區(qū)發(fā)展和改革局警示通報。3.山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)人民政府安全生產屬地監(jiān)管責任履行不到位，對該事故發(fā)生負有屬地監(jiān)管責任，責成山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)人民政府分別向山亭區(qū)委、區(qū)政府作出檢查，并由區(qū)安委會給予山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)人民政府警示通報。六、下一步防范措施建議針對該起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取該起事故教訓，有效防范各類事故發(fā)生，特提出如下防范措施建議：（一）山東棗莊魯能新能源有限公司。一是要嚴肅認真吸取該起事故的沉痛教訓，堅持事故處理“四不放過”的要求，舉一反三，全面貫徹執(zhí)行各項安全生產法律、法規(guī)、規(guī)章、標準，認真落實企業(yè)安全生產主體責任；二是針對本單位安全生產方面存在的問題，要切實加強安全管理，采取有力措施，堵塞管理漏洞，嚴防類似事故的再次發(fā)生；三是要進一步健全本單位安全生產責任制，建立健全全員安全生產責任體系；四是要繼續(xù)深入開展安全生產大排查、大整治專項行動和安全生產專項整治三年行動，及時督促、檢查安全生產工作，排查并消除各類事故隱患；五是要加強對從業(yè)人員的安全教育和技能培訓，全面提升從業(yè)人員的安全素質和安全意識；六是要切實強化生產作業(yè)現場監(jiān)管力度，大力開展反“三違”（違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律）的專項整治，堅決杜絕違章作業(yè)行為發(fā)生。（二）山亭區(qū)發(fā)展和改革局。一是嚴格按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全”的要求，依法履行對電力行業(yè)企業(yè)安全監(jiān)管職責；二是要全面落實安全生產專項整治三年行動和安全生產大排查、大整治專項行動；三是要深刻吸取事故教訓，引以為戒，加強對電力行業(yè)的安全監(jiān)督，全面落實部門監(jiān)管責任，進一步完善電力安全管理體系，杜絕相關事故的發(fā)生。（三）山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)人民政府。一是要嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求和“分級負責、屬地監(jiān)管”的原則，全面落實屬地監(jiān)管責任；二是要全面落實安全生產專項整治三年行動和安全生產大排查、大整治專項行動，做到全覆蓋，不留死角；三是要深刻吸取事故教訓，引以為戒，加強對轄區(qū)內企業(yè)的安全監(jiān)督，杜絕相關事故的發(fā)生。? 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