清城區(qū)“9·25”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告??? ? ? ? ? 2020年9月25日23時(shí)37分許，位于橫荷街道轄區(qū)的清遠(yuǎn)楚江銅業(yè)有限公司二分廠精軋車間，一名當(dāng)班工人被正在運(yùn)轉(zhuǎn)的收卷機(jī)壓迫身體造成死亡。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，清城區(qū)人民政府于9月28日成立由區(qū)應(yīng)急管理局、清遠(yuǎn)市公安局清城分局、高新區(qū)企業(yè)服務(wù)局、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、區(qū)總工會(huì)、橫荷街道辦事處等有關(guān)單位人員組成的清城區(qū)“9·25”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組，事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:一、事故基本情況（一）事故單位情況清遠(yuǎn)楚江銅業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱楚江銅業(yè)公司）；社會(huì)信用代碼：91441800771890945R；注冊(cè)資金：貳億玖仟萬(wàn)元；法人代表：盛代華；登記注冊(cè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）；成立時(shí)間:2005年3月21日；營(yíng)業(yè)期限：2005年3月21日至2035年3月21日；地址：廣東省清遠(yuǎn)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)創(chuàng)興二路15號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：有色金屬和黑色金屬材料及制品加工、銷售（國(guó)家限制或禁止經(jīng)營(yíng)的除外）；貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。根據(jù)楚江銅業(yè)公司章程第三十一條規(guī)定：公司實(shí)行總經(jīng)理負(fù)責(zé)制。由總經(jīng)理負(fù)責(zé)主持公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理全面工作，并組織實(shí)施執(zhí)行董事的決定。（二）涉事相關(guān)人員基本情況1、死者房小紅，女，漢族，1986年4月12日出生，身份證號(hào)碼：441826198604******，家庭住址：連南瑤族自治縣大坪鎮(zhèn)軍寮村委會(huì)五村11號(hào)。2020年7月24日，房小紅與清遠(yuǎn)楚江銅業(yè)公司簽訂《廣東省勞動(dòng)合同》，工作崗位為生產(chǎn)部清洗機(jī)臺(tái)操作工。上崗前已接受三級(jí)安全培訓(xùn)教育（包括清洗、軋機(jī)生產(chǎn)安全培訓(xùn)），并經(jīng)企業(yè)對(duì)其考試合格后上崗作業(yè)。事故發(fā)生在房小紅輪值晚班（下午4時(shí)至次日凌晨0點(diǎn)）工作時(shí)間內(nèi)。2、徐家祥，男，漢族，1962年8月15日出生，身份證號(hào)碼：340202196208******，家庭住址：安徽省蕪湖市鏡湖區(qū)蓮塘新村芙蓉園7幢4單元401室。2015年2月27日至今，全面負(fù)責(zé)清遠(yuǎn)楚江銅業(yè)有限公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作。3、湯昌東，男，漢族，1962年7月17日出生，身份證號(hào)碼：340702196207******，家庭住址：安徽省蕪湖市新蕪區(qū)延安路潤(rùn)安花園10幢2單元301室。2020年3月9日，楚江銅業(yè)有限公司聘任湯昌東分管技術(shù)發(fā)展部，兼任清遠(yuǎn)公司二分廠經(jīng)理。4、王海濤，男，漢族，1977年9月23日出生，身份證號(hào)碼：340123197709******，家庭住址：安徽省肥東縣路口鄉(xiāng)新河村李三組。2020年3月9日，楚江銅業(yè)有限公司聘任王海濤為清遠(yuǎn)公司二分廠部門副經(jīng)理，分管生產(chǎn)、安全工作。（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況楚江銅業(yè)公司第二分廠在2018年6月開始建設(shè)，2020年7月開始投入試生產(chǎn)階段。事故現(xiàn)場(chǎng)為楚江銅業(yè)公司二分廠精軋車間。車間共有5條銅板清洗機(jī)臺(tái)，出事機(jī)器部位為4號(hào)銅板清洗機(jī)臺(tái)收卷機(jī)S3輥與S4輥之間。事發(fā)時(shí)，清洗機(jī)臺(tái)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)速約40公里/小時(shí)，屬于正常運(yùn)轉(zhuǎn)速度范圍。（四）事故經(jīng)過(guò)及救援情況2020年9月25日23時(shí)37分09秒，清洗機(jī)臺(tái)操作工房小紅行走到4號(hào)清洗機(jī)臺(tái)收卷機(jī)外部護(hù)欄處。37分16秒，房小紅進(jìn)入清洗機(jī)臺(tái)收卷機(jī)S3輥與S4輥之間清理雜物。37分24秒，站在收卷機(jī)外面的員工李神林聽到身背后有物體爆裂的聲音，回頭查看時(shí)，發(fā)現(xiàn)房小紅上半身已經(jīng)被卷入S3輥與S4輥之間，安全帽被機(jī)器壓碎，身體已不能動(dòng)彈。事故發(fā)生后，李神林馬上跑到操作臺(tái)啟動(dòng)急停開關(guān)，并打120電話。約23時(shí)52分，房小紅經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無(wú)效死亡。（五）有關(guān)部門監(jiān)管情況清城區(qū)應(yīng)急管理局。根據(jù)廣東省應(yīng)急管理廳《關(guān)于開展企業(yè)主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)職責(zé)專項(xiàng)執(zhí)法行動(dòng)的通知》（粵應(yīng)急函〔2020〕184號(hào)）有關(guān)文件要求，楚江銅業(yè)公司已錄入《廣東省安全生產(chǎn)移動(dòng)執(zhí)法平臺(tái)》，納入清城區(qū)應(yīng)急管理局“主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)職責(zé)專項(xiàng)執(zhí)法行動(dòng)”檢查計(jì)劃中，監(jiān)管級(jí)別為一般企業(yè)。清城區(qū)應(yīng)急管理局在2020年8月17日，按照?qǐng)?zhí)法檢查計(jì)劃到楚江銅業(yè)公司進(jìn)行主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)職責(zé)專項(xiàng)執(zhí)法檢查。調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)清城區(qū)應(yīng)急管理局存在失職或?yàn)^職行為。（六）事故直接經(jīng)濟(jì)損失及善后工作情況事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為102萬(wàn)元，事故相關(guān)善后工作已經(jīng)處理完畢。二、事故原因（一）直接原因。房小紅安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，違反楚江銅業(yè)公司制定的《清洗線安全技術(shù)操作規(guī)程》，在清理雜物時(shí)，沒(méi)有對(duì)清洗機(jī)臺(tái)進(jìn)行停機(jī)或減速操作，導(dǎo)致身體被卷入運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)器中死亡。（二）間接原因。楚江銅業(yè)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。一是對(duì)清洗機(jī)臺(tái)運(yùn)轉(zhuǎn)中存在的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位、不全面；二是重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)部位安全警示不足，沒(méi)有懸掛醒目的安全操作規(guī)程；三是安全教育培訓(xùn)不到位，房小紅等員工對(duì)清洗線安全技術(shù)操作規(guī)程理解不夠深入，對(duì)作業(yè)崗位安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足；四是現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，當(dāng)員工出現(xiàn)違規(guī)操作、冒險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，缺乏有效監(jiān)管措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)制止。（三）楚江銅業(yè)公司總經(jīng)理、企業(yè)負(fù)責(zé)人徐家祥，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作力度不夠、沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患。三、事故性質(zhì)認(rèn)定經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，楚江銅業(yè)公司“9·25”一般機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議（一）死者房小紅個(gè)人安全意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)，是造成本次事故的主要責(zé)任者，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。（二）楚江銅業(yè)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。建議由清城區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)其作出行政處罰。（三）楚江銅業(yè)公司總經(jīng)理、企業(yè)負(fù)責(zé)人徐家祥，未認(rèn)真履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。建議由清城區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)其作出行政處罰。（四）湯昌東、王海濤作為楚江銅業(yè)公司安全生產(chǎn)管理人員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，建議楚江銅業(yè)公司按企業(yè)有關(guān)規(guī)定，分別對(duì)湯昌東、王海濤作出行政處理。五、事故防范和整改措施楚江銅業(yè)公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)“一線三排”工作，特別是要針對(duì)本起事故反映出的員工落實(shí)安全生產(chǎn)操作規(guī)程、崗位安全風(fēng)險(xiǎn)告知、安全培訓(xùn)教育、崗位安全管理、風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理等方面缺陷和漏洞問(wèn)題，采取有效措施加以整改，切實(shí)做到依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，規(guī)范崗位安全操作規(guī)程，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全警示；要全面加強(qiáng)員工安全培訓(xùn)教育，認(rèn)真梳理、完善有針對(duì)性的崗位操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行，提升全員安全素質(zhì)和技能；要扎實(shí)細(xì)致地開展安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理，緊盯重大安全風(fēng)險(xiǎn)和重大事故隱患不放松，不斷提升企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效防范遏制各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。? ? ? ? ? 清城區(qū)“9·25”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組2020年11月17日