西直門北大街32號(hào)“6.19”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告 ?　　2021年6月19日8時(shí)10分左右，在海淀區(qū)北太平莊街道西直門北大街32號(hào)楓藍(lán)國際購物中心B-F2-K3空調(diào)機(jī)房內(nèi)發(fā)現(xiàn)一起高處墜落事故。楓藍(lán)國際購物中心物業(yè)管理單位北京格林物業(yè)管理有限公司（以下簡稱：格林物業(yè)公司）設(shè)備高級(jí)領(lǐng)班劉**，自2021年6月18日晚21時(shí)55分左右進(jìn)入B-F2-K3空調(diào)機(jī)房內(nèi)后，未曾離開機(jī)房。19日早上8時(shí)10分左右，白班工作人員巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)劉**側(cè)臥在B-F2-K3空調(diào)機(jī)房東側(cè)地面，身前有血跡和嘔吐物。巡查人員立即向公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并撥打了120急救電話和110報(bào)警電話。120急救人員到場后確認(rèn)劉**已死亡?！　∫罁?jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，該事故發(fā)生在生產(chǎn)經(jīng)營單位的生產(chǎn)經(jīng)營過程中，是一起生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》的相關(guān)規(guī)定和區(qū)政府授權(quán)，區(qū)應(yīng)急管理局會(huì)同公安海淀分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人力社保局、區(qū)房管局等有關(guān)部門組成事故調(diào)查組，按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效和“四不放過”的原則，對(duì)事故展開調(diào)查處理，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)委參與事故調(diào)查?！　∫弧⑹鹿驶厩闆r　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝磺闆r? ? ? ?格林物業(yè)公司為有限責(zé)任公司（中外合資），成立于2004年6月21日，法定代表人趙**，注冊(cè)資本45萬美元。2008年12月26日取得中華人民共和國物業(yè)管理企業(yè)貳級(jí)資質(zhì)?！　。ǘ┈F(xiàn)場勘驗(yàn)情況? ? ? ?事故地點(diǎn)位于北京市海淀區(qū)西直門大街32號(hào)楓藍(lán)國際B-F2-K3空調(diào)機(jī)房內(nèi)，該空調(diào)機(jī)房南北向4.927米，東西向16.35米，大門設(shè)置在南墻中部和西部，其中位于中部的門在19日白班人員發(fā)現(xiàn)死者時(shí)處于開啟狀態(tài)，監(jiān)控錄像顯示死者于2021年6月18日21時(shí)55分左右進(jìn)入該空調(diào)機(jī)房。機(jī)房南墻西部大門處于鎖閉狀態(tài)，系19日8時(shí)10分左右白班人員開啟，白班人員進(jìn)入機(jī)房時(shí)，室內(nèi)照明處于關(guān)閉狀態(tài)。中部大門東側(cè)南墻上設(shè)置有開關(guān)配電箱，用于控制該機(jī)房內(nèi)的兩臺(tái)風(fēng)機(jī)等設(shè)備，當(dāng)班人員進(jìn)入機(jī)房時(shí)1臺(tái)風(fēng)機(jī)的開關(guān)已關(guān)閉?？照{(diào)機(jī)房東墻設(shè)置有兩扇窗戶，兩窗之間設(shè)置有新風(fēng)風(fēng)管，風(fēng)管北側(cè)安裝有一臺(tái)空調(diào)外機(jī)，并處于工作狀態(tài)?？照{(diào)外機(jī)西側(cè)沿北墻2.269米處設(shè)置有新風(fēng)閥門機(jī)組，空調(diào)外機(jī)與新風(fēng)閥門間的北墻靠近新風(fēng)閥門一側(cè)有一個(gè)木質(zhì)人字梯，高度約3.5米，并攏斜靠于北墻。梯子正上方距地面約3.4米處有一穿透北墻的孔洞，孔洞內(nèi)原有一根廢棄的PVC冷凝管，該管道向北通過該孔洞穿過北墻進(jìn)入北側(cè)隔壁明光美校第M1畫室吊頂內(nèi)，并在穿過北墻后被鋸斷，未連接任何管路和設(shè)備，該冷凝管在空調(diào)機(jī)房內(nèi)沿北墻向西水平鋪設(shè)，并在新風(fēng)閥門機(jī)組西側(cè)沿北墻垂直向下至地面，再沿地面向南直至接近南墻處，事故發(fā)生后該冷凝管穿墻部分已從北墻拉出，整個(gè)管道已脫離北墻原鋪設(shè)位置，斜靠在新風(fēng)閥門組上方南北向的金屬線管上。冷凝管穿墻孔洞東側(cè)斜上方有3個(gè)并排且直徑較大穿透北墻的孔洞，空調(diào)外機(jī)的管路穿過該孔洞進(jìn)入北側(cè)隔壁明光美校第M1畫室吊頂內(nèi)，該孔洞東側(cè)距地面約2.86米處有一簇廢棄的空調(diào)管路，其中有兩條線纜穿過孔洞進(jìn)入北側(cè)隔壁明光美校第M1畫室吊頂內(nèi)，其余管路、線纜均為切斷狀態(tài)，經(jīng)現(xiàn)場檢測(cè)無帶電線路。死者頭朝南面向東側(cè)臥于木質(zhì)人字梯東南側(cè)地面上，地面上有血跡和嘔吐物，尸體上未系安全帶，其東北側(cè)空調(diào)外機(jī)地腳固定角鐵旁有一只處于開啟狀態(tài)的手電，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)任何其他作業(yè)工具?！　《⑹鹿式?jīng)過及搶險(xiǎn)救援情況　　2021年6月18日21時(shí)55分左右，劉**在夜班期間進(jìn)入B-F2-K3空調(diào)機(jī)房內(nèi)，此后未離開機(jī)房。19日早上8時(shí)10分左右，白班工作人員巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)劉**側(cè)臥在B-F2-K3空調(diào)機(jī)房東側(cè)地面，立即向公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并撥打120救援電話和110報(bào)警電話，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場后確認(rèn)劉**已死亡?！　鋈藛T基本情況：　　死者：劉**，住址在山東省禹城市。　　經(jīng)查，劉**作為夜班值守人員，負(fù)有每天閉店后，關(guān)閉B-F2-K3空調(diào)機(jī)房內(nèi)風(fēng)機(jī)的職責(zé)。同時(shí)，其作為格林物業(yè)公司工程部設(shè)備主管，還負(fù)有對(duì)所管轄機(jī)房進(jìn)行巡視，檢查機(jī)械設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常、機(jī)房內(nèi)的衛(wèi)生是否干凈整潔、是否有不規(guī)則的裸露管線等安全隱患排查的職責(zé)。據(jù)公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明顯示，劉**死因符合高處墜落致死特征。　　事故發(fā)生后，應(yīng)急救援過程中，應(yīng)急值守到位，應(yīng)急響應(yīng)迅速，信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)有效，現(xiàn)場救援處置措施得當(dāng)，救援力量配備充分，善后工作及時(shí)有效，對(duì)事故信息和輿情進(jìn)行了有效的管理?！　∪?、事故的原因和性質(zhì)事故調(diào)查組依法對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行了認(rèn)真勘驗(yàn)調(diào)查，并查閱了有關(guān)資料，對(duì)事故的目擊者、涉及的相關(guān)人員進(jìn)行了詢問。結(jié)合公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明，查明了事故原因及性質(zhì)。　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉颉　∈鹿收{(diào)查組依據(jù)現(xiàn)場勘驗(yàn)及相關(guān)調(diào)查情況推斷：事故發(fā)生時(shí)，劉**正在攀爬B-F2-K3空調(diào)機(jī)房內(nèi)的木質(zhì)人字梯，排查機(jī)房內(nèi)廢棄空調(diào)外機(jī)管路隱患過程中，抓握距地面約3.4米處的廢棄穿墻PVC冷凝管，冷凝管脫落，發(fā)生墜落造成事故?！　。ǘ┦鹿书g接原因　　格林物業(yè)公司疏于對(duì)空調(diào)機(jī)房內(nèi)廢棄PVC冷凝管道的隱患排查，致使巡查人員在攀爬人字梯過程中抓握該冷凝管，最終引發(fā)事故。　?。ㄈ┦鹿实男再|(zhì)　　鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起疏于隱患排查而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故?！　∷?、事故責(zé)任分析及處理意見　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：　　格林物業(yè)公司疏于對(duì)空調(diào)機(jī)房內(nèi)廢棄PVC冷凝管道的隱患排查，致使巡查人員在攀爬人字梯過程中抓握該冷凝管，最終引發(fā)事故，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)?！钡囊?guī)定。事故調(diào)查組據(jù)此認(rèn)定格林物業(yè)公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，并建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)和北京市安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)格林物業(yè)公司處以二十萬元以上三十五萬元以下罰款的行政處罰。　　五、防范措施　　事故調(diào)查組建議區(qū)應(yīng)急管理局責(zé)成格林物業(yè)公司深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除廢棄空調(diào)管路存在的事故隱患。防止類似事故再次發(fā)生。