東平縣山東祥瑞藥業(yè)有限公司“9?30”較大水解釜爆裂事故調(diào)查報(bào)告 2015年9月30日早6時(shí)左右，位于東平縣彭集街道辦事處的山東祥瑞藥業(yè)有限公司油脂車間水解崗位正在運(yùn)行的1#水解釜突然發(fā)生爆裂，釜內(nèi)物料外泄,造成3名員工死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失323.98萬(wàn)元。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，市政府于9月30日組織成立了由市安監(jiān)局黨組副書記、副局長(zhǎng)劉玉任組長(zhǎng)，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、市質(zhì)監(jiān)局、市公安消防支隊(duì)等部門（單位）和東平縣人民政府為成員的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)市檢察院派員參加。同時(shí)，聘請(qǐng)了有關(guān)專家參與事故調(diào)查，委托山東省特種設(shè)備檢驗(yàn)研究院進(jìn)行了開(kāi)裂原因分析。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,周密細(xì)致地進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、救援處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施及建議。一、基本情況(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位情況1、山東祥瑞藥業(yè)有限公司（注冊(cè)號(hào)：370923228003072）成立于2005年4月15日，為獨(dú)立法人單位，地址位于東平縣彭集街道辦事處。法定代表人王國(guó)（身份證號(hào)：370923197409231576），注冊(cè)資本1.5億元，現(xiàn)有職工600余人，其中專職安全生產(chǎn)管理人員6人。公司經(jīng)營(yíng)范圍：變性淀粉、玉米皮、玉米胚芽、精制玉米油、工業(yè)玉米油、工業(yè)用玉米淀粉、工業(yè)用葡萄糖、麥芽糖、生物化工制品、硬脂酸、甘油產(chǎn)品的生產(chǎn)、銷售等。公司下轄調(diào)度中心、生產(chǎn)技術(shù)處、設(shè)備動(dòng)力處、安全環(huán)保處、工程處、質(zhì)量保證處、人力資源處、財(cái)務(wù)處、辦公室、銷售公司、倉(cāng)儲(chǔ)公司、供應(yīng)公司，生產(chǎn)車間有淀粉車間、葡萄糖車間、油脂車間、儲(chǔ)運(yùn)車間、水處理車間、電儀車間。主要生產(chǎn)裝置包括24萬(wàn)噸/年淀粉生產(chǎn)裝置、20萬(wàn)噸/年藥用級(jí)葡萄糖生產(chǎn)裝置、2萬(wàn)噸/年硬脂酸生產(chǎn)裝置。2014年主要產(chǎn)品外銷量：商品淀粉21.9萬(wàn)噸、葡萄糖2.5萬(wàn)噸、硬脂酸1.1萬(wàn)噸；實(shí)現(xiàn)銷售收入10.5億元、利潤(rùn)9633萬(wàn)元、稅金3973萬(wàn)元。2、瑞星集團(tuán)股份有限公司（注冊(cè)號(hào)：370923228003072）成立于2003年10月24日，為股份有限公司（非上市），位于東平縣彭集街道辦事處，法定代表人孟廣金（身份證號(hào)：370923********2813），注冊(cè)資本2.22億元，職工2800人。公司下設(shè)山東潤(rùn)銀生物化工股份有限公司、山東祥瑞藥業(yè)有限公司、山東瑞星國(guó)際貿(mào)易有限公司、山東佳源農(nóng)牧科技有限公司、福富物流有限公司、山東鑫瑞化工裝備有限公司等子公司。主要產(chǎn)品有尿素、甲醇、淀粉、葡萄糖、硬脂酸等。3、企業(yè)隸屬關(guān)系：山東祥瑞藥業(yè)有限公司屬于瑞星集團(tuán)股份有限公司子公司，安全管理工作獨(dú)立開(kāi)展，瑞星集團(tuán)股份有限公司對(duì)山東祥瑞藥業(yè)有限公司的安全生產(chǎn)工作實(shí)施監(jiān)督管理，特種設(shè)備監(jiān)管由集團(tuán)公司統(tǒng)一管理。（二）事故發(fā)生車間情況1、油脂車間崗位設(shè)置情況事故發(fā)生車間為油脂車間，共分三層：一樓自西向東為水解崗位、甘油崗位、硬脂酸崗位，北邊為熱油爐崗位，南邊為包裝崗位；二樓自西向東為水解崗位、甘油崗位、硬脂酸崗位；三樓自西向東為水解崗位、甘油崗位、硬脂酸崗位。（見(jiàn)附件4：水解車間一樓平面圖）2、油脂車間人員配置情況油脂車間設(shè)主任1名、副主任1名、安全員1名。一班配置調(diào)度員1名，組長(zhǎng)3 ?名，操作工20名；二班配置調(diào)度員2名，組長(zhǎng)2 名，操作工 19 ?名；三班配置調(diào)度員1名，組長(zhǎng)3名，操作工17名。三班兩運(yùn)行（白班8時(shí)到20時(shí)，夜班20時(shí)到次日8時(shí)）。事故發(fā)生在一班當(dāng)班期間。3、油脂車間生產(chǎn)工藝情況該公司硬脂酸生產(chǎn)為油脂水解法工藝，間歇式生產(chǎn)，生產(chǎn)原料為棕櫚油，以硬化棕櫚油、鹽水為原料，在水解釜內(nèi)采用1.0-1.2MPa蒸汽升溫、加壓攪拌，采用三次水解法后，得到合格的粗脂肪酸和甜水（即甘油水溶液）。工藝原理：在一定溫度與壓力下，硬化棕櫚油中的羧酸基（RCOO-）被水中的羥基（-OH）取代，生成粗脂酸和甜水。采用在水中溶解度不同的原理，實(shí)現(xiàn)硬脂酸和甜水的分離。其水解反應(yīng)方程式如下：R1—COOCH2???????????????? ?R1COOH??? ?HOCH2│??????????????????????????????????????│R2—COOCH +3H0—H????????? ?R2COOH? + HOCH? － ?Q│??????????????????????????????????????│R3—COOCH2??????????????????R3COOH??? HOCH2（R1、R2、R3為相同或不同的烴基）工藝流程：硬化油槽內(nèi)硬化油經(jīng)離心泵加壓打入水解釜，再用多級(jí)泵將鹽水配制槽內(nèi)的鹽水打入水解釜，經(jīng)蒸汽加熱進(jìn)行升溫、升壓。當(dāng)壓力達(dá)到1.0MPa時(shí)反應(yīng)7小時(shí)，將甜水排入粗甜水貯槽。再加入鹽水進(jìn)行二次反應(yīng)，5小時(shí)后，將甜水排出。然后再加入鹽水進(jìn)行三次反應(yīng)，5小時(shí)（生產(chǎn)需要時(shí)6小時(shí)）后，將三次水解得到的甜水排出。取粗酸樣分析合格后排入粗酸槽（見(jiàn)附件5：水解工藝流程圖）。4、事故設(shè)備情況油脂車間水解崗位有9臺(tái)水解釜（編號(hào)：1#-9#），發(fā)生事故的是1#水解釜。1#水解釜材質(zhì)：1Cr18Ni9Ti；設(shè)計(jì)壓力：13kgf/cm2??；設(shè)計(jì)溫度≤200℃；工作介質(zhì)：脂肪油、硬酯酸、甘油、氯化鈉溶液、水蒸汽；結(jié)構(gòu)型式：焊接，規(guī)格：內(nèi)徑?1200mm，壁厚10mm，長(zhǎng)（高）6.25m，容積7.7m3?，總重2450kg；設(shè)備制造廠家：濟(jì)寧化工機(jī)械廠，出廠日期：1987年11月，出廠編號(hào)：R8735，設(shè)備編號(hào)：HGYJ-23-1；使用日期：1988年3月，1997年3月10日取得《山東省壓力容器使用證》，注冊(cè)編號(hào)：ILR97-06-387，2001年12月20日取得《固定式壓力容器使用登記證》，編號(hào)為：容1LR魯JD0570；2014年3月26日，泰安市化工壓力容器監(jiān)測(cè)站于2014年3月按照《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSG ?R2004-2009）、《壓力容器定期檢驗(yàn)規(guī)則》（TSG ?R7001-2013）的相關(guān)規(guī)定對(duì)該設(shè)備進(jìn)行了定期檢驗(yàn)，各項(xiàng)檢測(cè)數(shù)據(jù)均符合標(biāo)準(zhǔn)要求，下次定期檢驗(yàn)日期：2017年3月。2015年6月26日，該設(shè)備曾因滲漏進(jìn)行過(guò)焊接維修。5、人員傷亡情況事故造成3人死亡（見(jiàn)附表6）。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及事故報(bào)告情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2015年9月29日23時(shí)50分左右，1#水解釜開(kāi)始投料，分別投入硬化棕櫚油和鹽水3.5 m3、1.5 ?m3，9月30日零時(shí)10分左右投料完畢，打開(kāi)1#水解釜蒸汽入口閥門進(jìn)行升溫升壓，1時(shí)10分左右升壓至1.1MPa，開(kāi)始第一次水解反應(yīng)。9月30日6時(shí)左右，正在反應(yīng)的1#水解釜靠近下封頭處筒體發(fā)生破裂。高溫物料（主要成分硬化油、甘油、硬脂酸；壓力約1.1MPa；溫度約160℃）外泄，將車間北側(cè)窗戶整體沖毀，沖擊力和高溫灼燙導(dǎo)致車間北窗外位于一樓甜水儲(chǔ)槽附近的3名當(dāng)班人員（魏頂巡檢，于瑞梅和王慶革現(xiàn)場(chǎng)打甜水）死亡。另外，高溫物料外泄致使現(xiàn)場(chǎng)物料、蒸汽彌漫，6時(shí)50分左右，由于蒸汽逐步冷卻，泄漏物料中著火點(diǎn)較低的物質(zhì)（主要為C18脂肪酸和C16脂肪酸，少量C14、C12及分子量更小的組分）與空氣集聚混合，遇蒸汽管道（蒸汽壓力1.2 ?MPa；溫度188.0℃）等高溫?zé)岜砻嬉鹑紵?時(shí)40分左右，火被徹底撲滅。（二）事故救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況事故發(fā)生后，水解崗位操作人員迅速跑出廠房，聯(lián)合其他崗位和外車間趕來(lái)的人員用泥沙圍擋外泄的油水，同時(shí)做緊急停車處理。由于當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)油水溫度較高，人員無(wú)法進(jìn)入車間內(nèi)部，只能在外部進(jìn)行應(yīng)急處理。6時(shí)50分左右，濺到高溫部位上的物料發(fā)生自燃，引起火災(zāi)。現(xiàn)場(chǎng)救援人員發(fā)現(xiàn)著火后立即組織滅火，并撥打119報(bào)警。7時(shí)10分左右，縣公安消防大隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援，7時(shí)40分左右，火被徹底撲滅。8時(shí)左右，公司救援人員在油脂車間北側(cè)窗戶外約5米處甜水儲(chǔ)槽南側(cè)發(fā)現(xiàn)了魏頂、于瑞梅、王慶革三人，其中兩人頭朝北趴在甜水儲(chǔ)槽的臺(tái)階上，一人頭朝東趴在地上，身上濺滿了油脂，已無(wú)生命跡象。（三）事故報(bào)告情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即向山東祥瑞藥業(yè)有限公司值班室進(jìn)行了匯報(bào)，值班室立即向瑞星集團(tuán)股份有限公司分管安全的副總經(jīng)理鞏汝強(qiáng)進(jìn)行了匯報(bào)。鞏汝強(qiáng)于6時(shí)30分左右趕到事故現(xiàn)場(chǎng)參與指揮事故救援工作，7時(shí)40分左右撲滅大火。鞏汝強(qiáng)于8時(shí)40分向縣安監(jiān)局局長(zhǎng)林昭宏進(jìn)行了電話匯報(bào)，又向縣經(jīng)貿(mào)局李明東局長(zhǎng)進(jìn)行了電話匯報(bào)。東平縣安監(jiān)局接到事故報(bào)告后，立即向泰安市安監(jiān)局進(jìn)行了報(bào)告。泰安市安監(jiān)局依照《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》向省安監(jiān)局進(jìn)行了報(bào)告，立即安排人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展工作。接到事故報(bào)告后，泰安市委、市政府高度重視。李洪峰書記、王云鵬市長(zhǎng)立即作出重要批示，要求認(rèn)真開(kāi)展事故救援工作，做好遇難者親屬安撫工作，查明事故原因，追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，汲取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)管，保障人民群眾的生命和財(cái)產(chǎn)安全。展寶衛(wèi)副市長(zhǎng)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故處置和調(diào)查處理工作。市縣兩級(jí)黨委、政府及有關(guān)部門接到事故報(bào)告后，立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織開(kāi)展應(yīng)急處置工作，同時(shí)，全力做好遇難者家屬安撫和社會(huì)穩(wěn)定工作。三、事故原因分析及性質(zhì)（一）事故發(fā)生的直接原因經(jīng)勘查事故現(xiàn)場(chǎng)蒸汽供汽系統(tǒng)設(shè)施及運(yùn)行記錄發(fā)現(xiàn)蒸汽壓力無(wú)異常變化，根據(jù)山東省特種設(shè)備檢驗(yàn)研究院出具的檢測(cè)報(bào)告和專家組技術(shù)分析報(bào)告，該水解反應(yīng)不存在易燃易爆化學(xué)品，可以排除超壓和化學(xué)爆炸的可能。1#水解釜筒體因長(zhǎng)期在腐蝕性介質(zhì)中形成了應(yīng)力腐蝕、筒體強(qiáng)度降低，在設(shè)備運(yùn)行過(guò)程中突然發(fā)生爆裂、高溫物料外泄，外泄高溫物料將車間北側(cè)窗戶沖毀，沖擊力和高溫灼燙致使現(xiàn)場(chǎng)3名職工死亡。（二）事故發(fā)生的間接原因1、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)（1）山東祥瑞藥業(yè)有限公司特種設(shè)備重大檢維修環(huán)節(jié)安全管理存在嚴(yán)重漏洞，未執(zhí)行特種設(shè)備安全法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)1#水解釜6月26日出現(xiàn)的滲漏隱患沒(méi)有引起足夠的重視，車間主任胡茂國(guó)、設(shè)備主任牛建橋在未辦理報(bào)檢的情況下，擅自安排人員對(duì)滲漏焊縫進(jìn)行焊補(bǔ)；焊補(bǔ)后未經(jīng)監(jiān)督檢驗(yàn)合格擅自投入使用，未采取有效措施，及時(shí)消除設(shè)備隱患。（2）山東祥瑞藥業(yè)有限公司未根據(jù)企業(yè)實(shí)際制定完善的安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未嚴(yán)格落實(shí)特種設(shè)備安全管理制度，安全管理混亂。（3）山東祥瑞藥業(yè)有限公司安全投入不到位，沒(méi)有對(duì)設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性的維護(hù)、保養(yǎng)，更新維修不及時(shí)，設(shè)備設(shè)施陳舊、老化。（4）山東祥瑞藥業(yè)有限公司隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、整改特種設(shè)備存在的安全隱患。（5）瑞星集團(tuán)股份有限公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)山東祥瑞藥業(yè)有限公司特種設(shè)備監(jiān)督檢查不力。2、政府及有關(guān)部門安全監(jiān)管不到位（1）東平縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局作為特種設(shè)備監(jiān)管部門，未按照東平縣政府安委會(huì)部署開(kāi)展的安全生產(chǎn)大檢查工作要求進(jìn)行全面檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并查處山東祥瑞藥業(yè)有限公司6月26日特種設(shè)備重大檢維修違法行為，今年兩次檢查發(fā)現(xiàn)瑞星集團(tuán)股份有限公司壓力容器超期未檢，僅下達(dá)安全監(jiān)察指令，未依照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》的規(guī)定予以行政處罰，監(jiān)督檢查職責(zé)履行不到位。（2）東平縣經(jīng)濟(jì)和信息化局作為企業(yè)主管部門，未按照東平縣政府安委會(huì)《關(guān)于印發(fā)全縣安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)實(shí)施方案的通知》（東安字〔2015〕3號(hào)）部署，對(duì)瑞星集團(tuán)股份有限公司及山東祥瑞藥業(yè)有限公司進(jìn)行認(rèn)真檢查，主管職責(zé)履行不到位。（3）東平縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局指導(dǎo)督促有關(guān)部門、單位落實(shí)主體責(zé)任不到位，安全監(jiān)管不力。（4）東平縣人民政府督促主管、監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，安全監(jiān)管力量配備不足，組織開(kāi)展打非治違、安全生產(chǎn)大檢查工作不深入、不細(xì)致。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山東祥瑞藥業(yè)有限公司“9·30” 較大水解釜爆裂事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員1、胡茂國(guó)，山東祥瑞藥業(yè)有限公司油脂車間主任，中共黨員。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，車間管理混亂。對(duì)1#水解釜出現(xiàn)滲漏，在沒(méi)有向質(zhì)監(jiān)部門報(bào)告和有資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)報(bào)檢的情況下，擅自安排外來(lái)電焊工進(jìn)行焊補(bǔ)維修，未采取全面檢查、檢測(cè)檢驗(yàn)等措施，徹底消除隱患后繼續(xù)投入使用，隱患排查治理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于涉嫌犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。2、牛建橋，山東祥瑞藥業(yè)有限公司油脂車間設(shè)備主任。對(duì)車間生產(chǎn)設(shè)備日常管理不到位，在壓力容器重大檢維修作業(yè)沒(méi)有向質(zhì)監(jiān)部門報(bào)告和有資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)報(bào)檢的情況下，擅自聯(lián)系安排外來(lái)電焊工對(duì)有缺陷的1#水解釜進(jìn)行焊補(bǔ)維修，未采取全面檢查、檢測(cè)檢驗(yàn)等措施，徹底消除隱患后繼續(xù)投入使用，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于涉嫌犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。（二）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分及行政處罰人員1、王國(guó)，山東祥瑞藥業(yè)有限公司董事長(zhǎng)，中共黨員。作為企業(yè)的法定代表人，履行法定安全管理職責(zé)不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，安全投入不到位，沒(méi)有組織專門研究安全生產(chǎn)工作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條規(guī)定，建議由山東祥瑞藥業(yè)有限公司黨總支給予其留黨察看（二年）處分,并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)規(guī)定，建議由泰安市安監(jiān)局對(duì)其處以上一年收入40%的罰款、計(jì)62650元人民幣。2、程家亮，山東祥瑞藥業(yè)有限公司總經(jīng)理。未認(rèn)真履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善，未定期組織研究安全生產(chǎn)工作，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成山東祥瑞藥業(yè)有限公司撤銷其總經(jīng)理職務(wù)，并按照本單位有關(guān)規(guī)定對(duì)其予以處理。3、孫志國(guó)，山東祥瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)總監(jiān)，分管生產(chǎn)、安全、技術(shù)、設(shè)備等工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成山東祥瑞藥業(yè)有限公司對(duì)其降職并按照本單位有關(guān)規(guī)定予以處理。4、范廣平，山東祥瑞藥業(yè)有限公司設(shè)備動(dòng)力處處長(zhǎng)，中共黨員。對(duì)設(shè)備管理不到位，特種設(shè)備重大檢維修管理不嚴(yán)格，對(duì)設(shè)備老化、更新維修不及時(shí)等安全隱患排查治理不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。責(zé)成山東祥瑞藥業(yè)有限公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對(duì)其予以處理。5、彭學(xué)華，山東祥瑞藥業(yè)有限公司安全環(huán)保處處長(zhǎng)，中共黨員。對(duì)履行安全管理職責(zé)執(zhí)行不到位，未及時(shí)修訂完善安全管理制度，安全管理不嚴(yán)格，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。責(zé)成山東祥瑞藥業(yè)有限公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對(duì)其予以處理。6、焦德勇，瑞星集團(tuán)股份有限公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部經(jīng)理。作為集團(tuán)公司的安全管理部門負(fù)責(zé)人，對(duì)下屬子公司安全管理不到位、安全檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成瑞星集團(tuán)股份有限公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對(duì)其予以處理。7、鞏汝強(qiáng)，瑞星集團(tuán)股份有限公司分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理。對(duì)下屬子公司的安全管理監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成瑞星集團(tuán)股份有限公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對(duì)其予以處理。8、趙勇，東平縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局特種設(shè)備安全監(jiān)察科負(fù)責(zé)人（主持工作），中共黨員。未按照東平縣政府安委會(huì)部署開(kāi)展的安全生產(chǎn)大檢查工作要求進(jìn)行全面檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并查處山東祥瑞藥業(yè)有限公司6月26日特種設(shè)備重大檢維修違法行為，今年兩次檢查發(fā)現(xiàn)瑞星集團(tuán)股份有限公司壓力容器超期未檢，僅下達(dá)安全監(jiān)察指令，未依照《特種設(shè)備安全法》的規(guī)定予以行政處罰，對(duì)特種設(shè)備使用單位監(jiān)督檢查不力，監(jiān)管職責(zé)履行不到位。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條規(guī)定，建議給予其行政警告處分。9、任德勝，東平縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局副局長(zhǎng)，中共黨員。對(duì)分管科室及監(jiān)管執(zhí)法人員依法履行監(jiān)管職責(zé)失察，督促、領(lǐng)導(dǎo)不力。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條規(guī)定，建議給予其行政警告處分。10、卜令龍，東平縣經(jīng)濟(jì)和信息化局經(jīng)濟(jì)運(yùn)行科負(fù)責(zé)人（主持工作），中共黨員。未按照東平縣政府安委會(huì)《關(guān)于印發(fā)全縣安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)實(shí)施方案的通知》（東安字〔2015〕3號(hào)）部署，組織對(duì)山東祥瑞藥業(yè)有限公司進(jìn)行認(rèn)真檢查，職責(zé)履行不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條規(guī)定，建議給予其行政警告處分。11、王明太，東平縣經(jīng)濟(jì)和信息化局副局長(zhǎng)，中共黨員。帶隊(duì)開(kāi)展安全大檢查不全面、不深入，未對(duì)山東祥瑞藥業(yè)有限公司進(jìn)行認(rèn)真檢查，職責(zé)履行不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條規(guī)定，建議給予其行政警告處分。12、林昭宏，東平縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長(zhǎng)。指導(dǎo)督促有關(guān)部門、單位落實(shí)主體責(zé)任不到位，安全監(jiān)管不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)有關(guān)規(guī)定，建議由東平縣委予以誡勉談話。（三）相關(guān)行政處罰及問(wèn)責(zé)建議1、山東祥瑞藥業(yè)有限公司作為事故發(fā)生單位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)規(guī)定和《<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>罰款處罰暫行規(guī)定》，建議由泰安市安監(jiān)局對(duì)該企業(yè)處以70萬(wàn)元人民幣的罰款。2、東平縣人民政府督促主管、監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，監(jiān)管力量配備不足，組織開(kāi)展打非治違、安全生產(chǎn)大檢查工作不深入、不細(xì)致。責(zé)成東平縣人民政府向泰安市人民政府寫出書面檢查，并由泰安市人民政府在全市范圍內(nèi)通報(bào)批評(píng)。五、事故防范措施及建議為認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，杜絕類似事故再次發(fā)生，提出如下防范措施及建議：（一）切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí) ????企業(yè)要增強(qiáng)法制意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，牢固樹(shù)立“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念，嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)安全責(zé)任，真正做到安全生產(chǎn)責(zé)任“五落實(shí)，五到位”，加大安全投入，及時(shí)更換改造老化設(shè)備，對(duì)使用年限長(zhǎng)的壓力容器設(shè)備及其他類似設(shè)備要進(jìn)行全面檢測(cè)評(píng)估，合格后方可投入使用，確保設(shè)備設(shè)施完好。集團(tuán)公司應(yīng)定期研究下屬企業(yè)的安全生產(chǎn)問(wèn)題，加大對(duì)所屬子公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力度，切實(shí)把安全生產(chǎn)工作要求落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)崗位和每名員工，真正做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。 ????（二）開(kāi)展特種設(shè)備安全專項(xiàng)整治工作立即開(kāi)展特種設(shè)備安全專項(xiàng)整治。對(duì)在用壓力容器全面排查建檔，對(duì)未經(jīng)檢測(cè)檢驗(yàn)或檢測(cè)檢驗(yàn)不合格的一律停止使用，對(duì)使用年限長(zhǎng)的壓力容器設(shè)備進(jìn)行更換或進(jìn)行全面檢測(cè)評(píng)估合格后方可投入使用。嚴(yán)格特種設(shè)備重大檢維修管理，嚴(yán)禁未經(jīng)批準(zhǔn)擅自進(jìn)行重大檢維修作業(yè)活動(dòng)，嚴(yán)防特種設(shè)備帶病運(yùn)行，確保設(shè)備設(shè)施完好有效、運(yùn)行可靠。（三）切實(shí)落實(shí)部門安全監(jiān)管責(zé)任 ???堅(jiān)持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的原則，認(rèn)真落實(shí)部門主管、監(jiān)管責(zé)任。質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門要加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備的生產(chǎn)（含設(shè)計(jì)、制造、安裝、改造、維修）、使用、檢測(cè)檢驗(yàn)等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為，對(duì)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)薄弱問(wèn)題，要強(qiáng)化預(yù)防治本工作，提升本質(zhì)安全水平。經(jīng)濟(jì)和信息化部門要依法履行主管部門的安全管理職責(zé)，認(rèn)真開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，對(duì)所屬企業(yè)開(kāi)展全面隱患排查和治理，并增強(qiáng)針對(duì)性、規(guī)范性、實(shí)效性，確保工作質(zhì)量。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，進(jìn)一步督促、指導(dǎo)有關(guān)部門、單位落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，確保安全生產(chǎn)。（四）切實(shí)強(qiáng)化政府的安全監(jiān)管責(zé)任 ?????認(rèn)真落實(shí)政府屬地監(jiān)管責(zé)任，不斷強(qiáng)化和創(chuàng)新安全生產(chǎn)監(jiān)管措施，綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)和行政手段，不斷增強(qiáng)安全生產(chǎn)保障能力。針對(duì)本地區(qū)實(shí)際，強(qiáng)化安全監(jiān)管力量，配足配齊安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)、人員、裝備。認(rèn)真組織開(kāi)展隱患排查治理，加大對(duì)企業(yè)安全監(jiān)管和執(zhí)法力度。???附件：1、山東祥瑞藥業(yè)有限公司“9·30” 較大水解釜爆裂事故調(diào)查組成員簽名表2、山東祥瑞藥業(yè)有限公司“9·30”事故技術(shù)分析報(bào)告3、山東祥瑞藥業(yè)有限公司水解釜開(kāi)裂原因分析報(bào)告（SY-GC-2015-0055）???4、水解車間一樓平面圖5、水解工藝流程圖6、人員傷亡情況市政府山東祥瑞藥業(yè)有限公司“9·30”較大水解釜爆裂事故調(diào)查組2015年12月19日