清華西路28號“8.1”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 ?　　2022年8月1日16時15分左右，在海淀區(qū)青龍橋街道圓明園公園如園北側(cè)湖水中發(fā)生一起淹溺事故。北京京武物業(yè)管理有限公司（以下簡稱：京武管理公司）6名現(xiàn)場作業(yè)人員在湖水中拉網(wǎng)清撈水草過程中，虞**不慎沒入水中發(fā)生淹溺?，F(xiàn)場其他作業(yè)人員立即將其打撈上岸，并撥打120急救電話和報警電話。虞**經(jīng)120急救人員現(xiàn)場搶救無效死亡。?　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，該事故發(fā)生在生產(chǎn)經(jīng)營單位的生產(chǎn)經(jīng)營過程中，是一起生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》的相關(guān)規(guī)定和區(qū)政府授權(quán)，區(qū)應(yīng)急管理局會同公安海淀分局、區(qū)總工會、區(qū)人力社保局、區(qū)園林綠化局、區(qū)文化旅游局等有關(guān)部門組成事故調(diào)查組，按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效和“四不放過”的原則，對事故展開調(diào)查處理，并邀請區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委參與事故調(diào)查。　　一、事故基本情況　?。ㄒ唬┖贤炗喦闆r??　　2022年4月13日，北京市海淀區(qū)圓明園管理處經(jīng)公開招標(biāo)，與京武管理公司簽訂了2022年圓明園水生態(tài)維護項目服務(wù)合同（長春園區(qū)），將項目區(qū)域內(nèi)水生態(tài)系統(tǒng)的維護，水面保潔，水華應(yīng)急以及水生植物及項目區(qū)周邊雜草的打割、清撈、清運等工作，發(fā)包給京武管理公司承攬，合同期限為2022年4月13日至2023年4月12日，合同總價款約為187萬元。事故發(fā)生時，虞**等6名作業(yè)人員所從事如園北側(cè)湖水中拉網(wǎng)清撈水草作業(yè)，屬于上述合同范疇。?? ?　?。ǘ┦鹿蕟挝磺闆r　　京武管理公司為有限責(zé)任公司（自然人獨資），成立日期是2016年2月29日，法定代表人魏**，注冊資本1000萬元。經(jīng)營范圍為：物業(yè)管理、酒店管理等?！　。ㄈ┈F(xiàn)場勘驗情況　　事故地點位于清華西路28號圓明園公園如園北側(cè)湖中。圓明園公園分為圓明園、綺春園和長春園三部分，如園是長春園的一個景點，位于整個圓明園東側(cè)。如園北側(cè)的湖面與長春園整個湖面水系相連，該湖面大致為東西走向，南北寬約70米，事故發(fā)生地點距離岸東側(cè)約20米?！　?二、事故經(jīng)過及搶險救援情況?? ?　　2022年8月1日，京武管理公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人艾**安排虞**等6人清撈圓明園如園北側(cè)湖水中的水草等。14時左右，艾**站在湖南岸上指揮作業(yè)人員使用一張長約200米，高約0.5米的豎直網(wǎng)在湖水中清撈水草作業(yè)。6名未穿戴救生衣的現(xiàn)場作業(yè)人員分為2組，虞**和周**、朱**3人為一組，在湖北岸水中拉豎直網(wǎng)一端的繩索，另外3人一組在湖南岸水中拉豎直網(wǎng)另一端繩索，6人由西向東進行拉網(wǎng)清撈作業(yè)。16時15分左右，湖北岸拉網(wǎng)作業(yè)的虞**等3人在行至水深已經(jīng)到胸口處時，在前面的周**和朱**2人告訴虞**回岸邊開船拉網(wǎng)，但虞**堅持要游泳拉網(wǎng)到湖南岸，當(dāng)周**再次回頭看虞**時，湖面只有一頂草帽，周**立即呼喊其他作業(yè)人員將虞**打撈出水，并將其抬到岸邊其實施心肺復(fù)蘇，同時還撥打了120急救電話。120急救人員到場后，對虞**繼續(xù)進行搶救，最終確認(rèn)虞**死亡。事故造成直接經(jīng)濟損失約105萬元?！　∷劳鋈藛T基本情況：　　虞**，住址在河北省秦皇島市?！　〗?jīng)查，京武管理公司《相關(guān)人員職責(zé)證明》中確認(rèn)虞**等6人屬于岸邊巡回打撈人員。該公司《安全操作規(guī)程》第六條規(guī)定：“岸邊巡回打撈人員進行拉網(wǎng)作業(yè)時，最少三人一組，工作中必須穿戴救生衣和防水雨褲，拉網(wǎng)作業(yè)時水深達到1.2米時嚴(yán)禁拉網(wǎng)作業(yè)，需返回岸邊呼叫水面巡回打撈人員開船進行拉網(wǎng)作業(yè)”。2022年4月15日，京武管理公司已向現(xiàn)場作業(yè)人員發(fā)放了救生衣、防水雨褲、雨靴和草帽，其中包括虞**等作業(yè)人員?！　?月1日，由于天氣炎熱，虞**等6名現(xiàn)場作業(yè)人員在拉網(wǎng)作業(yè)時，只穿戴了草帽和雨靴，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人艾**發(fā)現(xiàn)6名現(xiàn)場作業(yè)人員均未穿戴救生衣和防水雨褲進行拉網(wǎng)作業(yè)，并未制止現(xiàn)場作業(yè)人員的上述違規(guī)作業(yè)行為。?? ?　　事故發(fā)生后，事故相關(guān)單位應(yīng)急救援處置措施得當(dāng)。區(qū)政府相關(guān)部門應(yīng)急值守到位，應(yīng)急響應(yīng)迅速，信息報送渠道通暢，輿情得到了有效管控，善后工作開展迅速。　　三、事故的原因和性質(zhì)　　事故調(diào)查組依法對事故現(xiàn)場進行了認(rèn)真勘驗調(diào)查，并查閱了有關(guān)資料，對事故涉及的相關(guān)人員進行了詢問，查明了事故原因及性質(zhì)?！　。ㄒ唬┦鹿手苯釉颉　∮?*等6名現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，未穿戴救生衣便下水進行清撈作業(yè)，虞**在行至水深超過1.2米時，違規(guī)冒險游泳拉網(wǎng)作業(yè)，造成事故?！　。ǘ┦鹿书g接原因　　1.艾**作為京武管理公司水生態(tài)維護項目的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，疏于對現(xiàn)場作業(yè)人員安全監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)6名現(xiàn)場作業(yè)人員未按規(guī)定穿戴救生衣，違規(guī)進行拉網(wǎng)作業(yè)，未及時予以制止，引發(fā)事故。　　2.京武管理公司作為圓明園公園長春園區(qū)域湖面保潔工作的組織者，在進行湖面水草清撈作業(yè)中，疏于對現(xiàn)場作業(yè)人員的教育和督促，致使6名現(xiàn)場作業(yè)人員在未穿戴救生衣的情況下，違規(guī)下水進行拉網(wǎng)作業(yè)，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人未依法履行安全監(jiān)管職責(zé)，最終釀成事故?！　。ㄈ┦鹿实男再|(zhì)　　鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起因違規(guī)作業(yè)、現(xiàn)場安全管理缺失而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故?！　∷?、事故責(zé)任分析及處理意見?? ?　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列個人和單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：　?。ㄒ唬┯?*等6名現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，未穿戴救生衣便下水進行清撈作業(yè)，虞**在行至水深超過1.2米時，違規(guī)冒險游泳拉網(wǎng)作業(yè)，其行為違反了京武管理公司《安全操作規(guī)程》第六條：“岸邊疏于對現(xiàn)場作業(yè)人員教育和督促，巡回打撈人員進行拉網(wǎng)作業(yè)時，最少三人一組，工作中必須穿戴救生衣和防水雨褲，拉網(wǎng)作業(yè)時水深達到1.2米時嚴(yán)禁拉網(wǎng)作業(yè)，需返回岸邊呼叫水面巡回打撈人員開船進行拉網(wǎng)作業(yè)”的規(guī)定。事故調(diào)查組據(jù)此認(rèn)定虞**對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于虞**已在事故中死亡，故不再追究其相關(guān)責(zé)任?！　。ǘ┌?*作為京武管理公司水生態(tài)維護項目的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，疏于對現(xiàn)場作業(yè)人員安全監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)6名現(xiàn)場作業(yè)人員未按規(guī)定穿戴救生衣，違規(guī)進行拉網(wǎng)作業(yè)，未及時予以制止，未依法履行其安全監(jiān)管職責(zé)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（六）項：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)履行：制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程”的規(guī)定，事故調(diào)查組據(jù)此認(rèn)定艾**對事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，并建議公安機關(guān)依法對艾**立案偵查?！　。ㄈ┚┪涔芾砉咀鳛閳A明園公園長春園區(qū)域湖面保潔工作的組織者，在進行湖面水草清撈作業(yè)中，疏于對現(xiàn)場作業(yè)人員的教育和督促，致使6名現(xiàn)場作業(yè)人員在未穿戴救生衣的情況下，違規(guī)下水進行拉網(wǎng)作業(yè)，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人未依法履行安全監(jiān)管職責(zé)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施?！钡囊?guī)定。事故調(diào)查組據(jù)此認(rèn)定京武管理公司對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。并建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項和北京市安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定，對京武管理公司處以三十萬元以上七十萬元以下罰款的行政處罰。?? ?　　五、防范措施　?。ㄒ唬┦鹿收{(diào)查組建議區(qū)應(yīng)急管理局責(zé)成京武管理公司深刻吸取事故教訓(xùn)，依法加強對本單位從業(yè)人員的培訓(xùn)教育，督促拉網(wǎng)作業(yè)人員嚴(yán)格落實安全操作規(guī)程中穿戴救生衣等安全防護措施，現(xiàn)場管理人員依法履行安全生產(chǎn)職責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)并制止拉網(wǎng)人員未穿戴救生衣違規(guī)冒險作業(yè)的行為，防止類似事故的再次發(fā)生?！　。ǘ┦鹿收{(diào)查組建議區(qū)應(yīng)急管理局責(zé)成北京市海淀區(qū)圓明園管理處深刻吸取事故教訓(xùn)，依法加強對外包水面作業(yè)項目的安全監(jiān)管，督促水面作業(yè)單位的從業(yè)人員嚴(yán)格落實穿戴救生衣等安全防護措施，防止類似事故的再次發(fā)生。