開封市祥符區(qū)黃龍產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)排水改造項(xiàng)目“6·27”較大中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告??? ? ? ?2020年6月27日14時(shí)25分，開封市祥符區(qū)黃龍產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)排水改造項(xiàng)目雨水一體化泵站發(fā)生一起中毒窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失225.26萬(wàn)元。? ? ? ?事故發(fā)生后，副省長(zhǎng)武國(guó)定、劉玉江，市委書記侯紅、市長(zhǎng)高建軍等領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求全力做好事故善后處置工作并深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步采取措施對(duì)住建系統(tǒng)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行梳理，有針對(duì)性堵塞制度漏洞，補(bǔ)齊工作短板，壓實(shí)各級(jí)責(zé)任，努力避免類似事故發(fā)生。? ? ? ?根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，6月27日晚開封市政府成立了祥符區(qū)黃龍產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)排水改造項(xiàng)目”6.27“較大中毒窒息事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，負(fù)責(zé)對(duì)此次事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組由開封市人民政府副市長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)、市政府副秘書長(zhǎng)、市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)和祥符區(qū)人民政府區(qū)長(zhǎng)擔(dān)任常務(wù)副組長(zhǎng)，市監(jiān)察委、市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)、市住建局、市城管局和祥符區(qū)政府及有關(guān)部門參加，下設(shè)綜合組、技術(shù)組、管理組和責(zé)任追究組，聘請(qǐng)了化工安全、工貿(mào)、法律等相關(guān)方面的專家組成專家組，參與事故調(diào)查工作。? ? ? ?事故調(diào)查組按照”科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效“ 和”四不放過“的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、查閱資料和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施。同時(shí)，已函告企業(yè)所在地安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室，對(duì)相關(guān)職能部門監(jiān)管情況進(jìn)行調(diào)查處理?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：? ? ? ?一、基本情況? ? ?（一）事故發(fā)生單位基本情況? ? ? ?1.公司及分支機(jī)構(gòu)概況? ? ? 河南林潤(rùn)建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱”河南林潤(rùn)公司“）于2014年6月5日在林州市注冊(cè)成立，實(shí)際在漯河市經(jīng)營(yíng)，法人代表劉松衛(wèi)，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），注冊(cè)地址：林州市原康鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府院內(nèi)，現(xiàn)經(jīng)營(yíng)地址：漯河市太白路與漢江路交叉口世界港寫字樓1號(hào)樓605室，注冊(cè)資金4900萬(wàn)元。? ? ? ?2018年10月9日，趙錦標(biāo)與河南林潤(rùn)公司簽訂合同并交納3萬(wàn)元保證金后，成為河南林潤(rùn)公司開封辦事處負(fù)責(zé)人。該辦事處辦公地點(diǎn)位于開封市龍亭區(qū)安泰警苑11號(hào)樓3單元3樓西戶，無(wú)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、未掛牌；無(wú)組織架構(gòu)，只有趙錦標(biāo)1人，無(wú)其他管理和工作人員。趙錦標(biāo)運(yùn)營(yíng)該辦事處兩個(gè)月之后稱生意不好，與徐天天達(dá)成口頭協(xié)議將辦事處投標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓給徐天天，2人未簽訂合同。? ? ? ?2.工商注冊(cè)、建筑資質(zhì)及安全生產(chǎn)許可情況? ? ? ? 河南林潤(rùn)公司工商注冊(cè)日期：2018年1月26日，登記機(jī)關(guān)：林州工商管理和質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9141058139732271XY，注冊(cè)資金：6100萬(wàn)元，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、公路工程、水利水電工程、市政公用工程總承包、地基與基礎(chǔ)工程、消防設(shè)施工程、防水防腐保溫工程、鋼結(jié)構(gòu)工程；建筑裝修裝飾工程、建筑幕墻工程、城市及道路照明工程、環(huán)保工程、通信工程、園林綠化工程、鑿井工程、特種工程專業(yè)承包、交通安全設(shè)施工程施工、施工勞務(wù)承包、建筑垃圾清運(yùn)、河湖整治、道路硬化工程、綠化養(yǎng)護(hù)、體育場(chǎng)地（場(chǎng)館）設(shè)施施工、土地整治（土地開發(fā)、土地整理、土地復(fù)墾）、噴灌、雕塑設(shè)計(jì)與施工、溫室大棚施工、通風(fēng)凈化施工、機(jī)械設(shè)備租賃、保潔服務(wù)、養(yǎng)護(hù)、古建筑修繕、房屋拆遷服務(wù)、實(shí)驗(yàn)室裝修、灌溉設(shè)備安裝；建材銷售、門窗加工制作與銷售、混凝土制品銷售。2019年7月1日，該公司將注冊(cè)資金由6100萬(wàn)元變更為4900萬(wàn)元并進(jìn)行了變更登記，登記機(jī)關(guān)：林州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局。? ? ? ? 河南林潤(rùn)公司于2019年7月11日取得由林州市建筑業(yè)管理局頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，證書編號(hào)：D341028758，有效期至2020年12月18日。資質(zhì)類別及等級(jí)：防水防腐保溫工程專業(yè)承包壹級(jí)；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級(jí)；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級(jí)；建筑幕墻工程專業(yè)承包貳級(jí)；城市道路照明工程專業(yè)承包貳級(jí)；環(huán)保工程專業(yè)承包貳級(jí)；公路工程施工總承包叁級(jí)；水利水電工程施工總承包叁級(jí)；市政公用工程施工總承包叁級(jí)；地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包叁級(jí)；公路路面工程專業(yè)承包叁級(jí)；公路路基工程專業(yè)承包叁級(jí)。? ? ? ? 河南林潤(rùn)公司于2018年7月23日取得由河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，證書編號(hào)：（豫）JZ安許證字【2015】060913-03，有效期自2018年7月23日至2021年7月23日，許可范圍：建筑施工。? ? ? ?（二）排水改造項(xiàng)目基本情況? ? ? ? 根據(jù)開封市祥符區(qū)城區(qū)綜合開發(fā)建設(shè)管理工程指揮部（以下簡(jiǎn)稱”工程指揮部“）《關(guān)于撥付開封市祥符區(qū)緯三路與經(jīng)一路交叉口積水點(diǎn)增設(shè)一體化提升泵站工程費(fèi)用的請(qǐng)示》（開城指〔2019〕36號(hào)）（該請(qǐng)示涉及項(xiàng)目與事故發(fā)生項(xiàng)目為同一項(xiàng)目，請(qǐng)示行文日期在項(xiàng)目招標(biāo)之前，后經(jīng)設(shè)計(jì)院人員現(xiàn)場(chǎng)勘查，工程指揮部將該項(xiàng)目建設(shè)地點(diǎn)調(diào)整為黃龍產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)李太路與緯三路交叉口）、《開封市祥符區(qū)人民政府關(guān)于調(diào)整開封市祥符區(qū)城區(qū)綜合開發(fā)建設(shè)管理工程指揮部的通知》（汴祥政文〔2019〕17號(hào)）、《開封市祥符區(qū)人民政府關(guān)于調(diào)整開封市祥符區(qū)城區(qū)綜合開發(fā)建設(shè)管理工程指揮部和開封市祥符區(qū)污水處理工程指揮部的通知》（汴祥政文〔2019〕33號(hào)），該項(xiàng)目工程建設(shè)單位為開封市祥符區(qū)城區(qū)綜合開發(fā)建設(shè)管理工程指揮部，指揮部下設(shè)辦公室，辦公地點(diǎn)設(shè)在區(qū)住建局，區(qū)住建局負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的組織實(shí)施。項(xiàng)目主要內(nèi)容為敷設(shè)DN600鋼筋混凝土管道，增設(shè)一體化雨水提升泵站，工期為60日歷天。? ? ? ? 工程指揮部于2019年9月10日在河南省政府采購(gòu)網(wǎng)、開封市公共資源交易信息網(wǎng)發(fā)布招標(biāo)公告，采購(gòu)項(xiàng)目編號(hào)為XFJC2019-09-9，招標(biāo)方式為競(jìng)爭(zhēng)性磋商，招標(biāo)控制價(jià)為418967.87元；同年 9月27日開標(biāo)，徐天天和張亞舉共同借用河南林潤(rùn)公司資質(zhì)參與投標(biāo)；9月30日由開封市祥符區(qū)公共資源交易中心有限公司發(fā)布成交通知書，確定中標(biāo)單位為河南林潤(rùn)公司，中標(biāo)價(jià)為417998.63元。中標(biāo)后，張亞舉負(fù)責(zé)帶領(lǐng)施工人員進(jìn)行作業(yè)，事故發(fā)生時(shí)該項(xiàng)目未進(jìn)行竣工驗(yàn)收。? ? ? （三）事故發(fā)生設(shè)施基本情況? ? ? ?事故發(fā)生的雨水一體化泵站，主體結(jié)構(gòu)為一直徑2.5米、深6米的玻璃鋼罐，屬于地下有限空間。該玻璃鋼罐入水管道為雨水管道，出水通過兩級(jí)潛水泵管道通入祥符區(qū)李太溝。罐體頂部正中位置有一邊長(zhǎng)1.5米正方形入口，通過鋼制爬梯可進(jìn)入，該罐口南北兩側(cè)各有一根高度為30厘米的通氣管，其中一個(gè)通氣管安裝有防爆風(fēng)機(jī)。在玻璃鋼罐南側(cè)地面上有一控制箱，該控制箱用于控制潛水泵、風(fēng)機(jī)等電源開關(guān)。玻璃鋼罐中的污水會(huì)產(chǎn)生有毒有害氣體，可能包括：硫化氫（H2S）氣體、一氧化碳（CO）氣體、沼氣等，人接觸以上氣體會(huì)中毒窒息甚至導(dǎo)致死亡。? ? ? ?（四）主要致害物及檢測(cè)鑒定情況? ? ? ? 硫化氫（H2S），分子量為34.076，相對(duì)密度為1.19（空氣=1）,無(wú)機(jī)化合物。標(biāo)準(zhǔn)狀況下是一種無(wú)色、易燃的酸性氣體，低濃度時(shí)有臭雞蛋氣味，濃度高時(shí)反而沒有氣味（高濃度硫化氫可以麻痹嗅覺神經(jīng)），為強(qiáng)烈的神經(jīng)毒物，對(duì)粘膜有強(qiáng)烈刺激作用。短期內(nèi)吸入高濃度的硫化氫后出現(xiàn)流淚、眼痛、眼內(nèi)異物感、畏光、視覺模糊、流涕、咽喉部灼燒感、咳嗽、胸悶、頭痛、頭暈、乏力、意識(shí)模糊等，重者可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫，極高濃度（1000mg/ m3）時(shí)可在數(shù)秒內(nèi)突然昏迷，呼吸和心跳驟停，發(fā)生閃電型死亡。? ? ? ? 一氧化碳（CO），分子量為28.01，相對(duì)密度1.25，無(wú)色，無(wú)臭，無(wú)味氣體。一氧化碳中毒可導(dǎo)致的機(jī)體組織缺氧，對(duì)心臟與大腦的影響最為顯著。人體血液內(nèi)的碳氧血紅蛋白(HbCO)達(dá)到2%以上，可引起神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，造成行動(dòng)遲緩，意識(shí)不清。如果一氧化碳濃度達(dá)到30ppm，人體血液內(nèi)的HbCO達(dá)到5%左右，可導(dǎo)致視覺與聽力障礙。當(dāng)血液內(nèi)的HbCO達(dá)到10%以上時(shí)，機(jī)體將出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀，比如，頭痛、眩暈、惡心、胸悶、乏力、意識(shí)模糊等。? ? ? ? 沼氣屬微毒類，允許氣體安全地?cái)U(kuò)散到大氣中或當(dāng)作燃料使用。有單純性窒息作用，在高濃度時(shí)因缺氧窒息而引起中毒?？諝庵羞_(dá)到25%～30%出現(xiàn)頭昏、呼吸加速、運(yùn)動(dòng)失調(diào)。? ? ? ? ? 事故調(diào)查組于7月1日委托河南省惠量環(huán)境檢測(cè)技術(shù)服務(wù)有限公司對(duì)雨水一體化泵站玻璃鋼罐內(nèi)氣體進(jìn)行檢測(cè)。7月2日，該公司出具的檢測(cè)報(bào)告（報(bào)告編號(hào)：惠量檢字（2020）-0620號(hào)）顯示:玻璃鋼罐內(nèi)硫化氫（H2S）氣體濃度最高檢測(cè)值為50.8mg/m3，平均濃度為39.2mg/m3（六次取樣平均值）。對(duì)照硫化氫（H2S）氣體最高容許濃度10mg/m3(國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GBZ-2.1-2019)得出檢測(cè)結(jié)論：罐體內(nèi)硫化氫（H2S）氣體濃度超標(biāo)。經(jīng)過專家組分析論證，張剛建等在罐內(nèi)有毒有害氣體未經(jīng)檢測(cè)合格，未佩戴勞動(dòng)防護(hù)裝備的情況下，入罐清淤作業(yè)，吸入過量硫化氫（H2S）有毒氣體，中毒窒息死亡。? ? ? ?（四）項(xiàng)目監(jiān)理單位情況? ? ? ? 依據(jù)《建設(shè)工程監(jiān)理范圍和規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定》（中華人民共和國(guó)建設(shè)部令第86號(hào)）第七條，祥符區(qū)黃龍產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)排水改造項(xiàng)目投資額不足3000萬(wàn)元，屬非必須監(jiān)理的基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目。經(jīng)調(diào)查，祥符區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局為規(guī)范排水改造項(xiàng)目質(zhì)量管理，曾與河南順成建設(shè)工程管理有限公司就監(jiān)理問題取得聯(lián)系，截至事故發(fā)生時(shí)，雙方未簽訂工程建設(shè)監(jiān)理合同，河南順成建設(shè)工程管理有限公司也未指派相關(guān)工作人員開展監(jiān)理活動(dòng)。? ? ? ?三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處置情況? ? ? （一）事故發(fā)生經(jīng)過? ? ? ? 2020年6月27日7時(shí)，張亞舉雇傭的臨時(shí)工張剛建、張麗君和張家明到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng),隨后張剛建、張麗君對(duì)工程點(diǎn)大井口下的淤泥和垃圾進(jìn)行清理，期間未采取任何安全措施。????? ? ? ?10時(shí)左右，張亞舉到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，并安排張剛建和張麗君對(duì)河邊下水口和西邊小井處的垃圾進(jìn)行清理，清理完畢后，張剛建和張麗君、張亞舉、張家明一起到人行道旁的小井清理垃圾。? ? ? ?11時(shí)30分，該處垃圾清理完畢后，張亞舉因擔(dān)心下雨，安排張麗君將大井蓋好，之后張剛建、張麗君、張家明3人前去就餐，期間張家明飲用1瓶啤酒，飯后張剛建帶領(lǐng)張麗君、張家明到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)休息，然后張亞舉去就餐。? ? ? ?13時(shí)40分，張亞舉返回作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)后安排張剛建、張麗君、張家明3人對(duì)大井和另外一個(gè)小井中的碎末和垃圾進(jìn)行清理，并告知3人清理完成后即可離開。? ? ? ?14時(shí)10分，張麗君將小井內(nèi)垃圾清理完畢后到井外休息。然后，張亞舉、張家明和張剛建3人開始清理大井中的垃圾，張剛建首先下入大井，張亞舉、張家明2人站在井邊觀察，此時(shí)張麗君面朝北背對(duì)大井脫掉皮褲和橡膠手套喝水休息。? ? ? ?14時(shí)25分，張麗君發(fā)現(xiàn)3人沒有了聲音，即刻到井口察看，在井內(nèi)發(fā)現(xiàn)了2人，喊張亞舉3人名字也無(wú)人應(yīng)答，隨即跑到路邊攔住行人段金壯求救，段金壯于14時(shí)26分撥打110報(bào)警。? ? ? （二）應(yīng)急救援情況? ? ? ?祥符區(qū)公安局110指揮中心接警后，指派區(qū)公安局巡警大隊(duì)、園區(qū)派出所和區(qū)消防救援大隊(duì)立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，與隨后到達(dá)的120醫(yī)務(wù)人員全力展開施救，區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)岳青、分管副區(qū)長(zhǎng)陳國(guó)際隨即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指揮救援?，F(xiàn)場(chǎng)救援人員將張亞舉、張剛建、張家明3人救出時(shí)，其中2人已無(wú)生命體征，另1人送往醫(yī)院后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。? ? ? ?事故發(fā)生后，開封市祥符區(qū)立即向市委、市政府等相關(guān)部門逐級(jí)報(bào)告，第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。接到事故報(bào)告后，市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)鄭連成立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)協(xié)調(diào)事故救援和善后處置工作。? ? ? （三）善后處置情況? ? ? ?事故發(fā)生后，市、區(qū)黨委和政府高度重視善后處置工作。市委書記侯紅、市長(zhǎng)高建軍明確要求要全力做好事故善后處置工作。祥符區(qū)政府于6月27日19時(shí)召開緊急會(huì)議，成立由區(qū)長(zhǎng)王彥濤任組長(zhǎng)，區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)岳青、副區(qū)長(zhǎng)陳國(guó)際和副區(qū)長(zhǎng)、公安局局長(zhǎng)呂進(jìn)波任副組長(zhǎng)，區(qū)政府辦、宣傳、政法、應(yīng)急、消防、公安、衛(wèi)健、住建等相關(guān)部門為成員單位的事故應(yīng)急處置小組，迅速開展綜合協(xié)調(diào)、輿情穩(wěn)控、善后處置、企業(yè)聯(lián)絡(luò)等工作。經(jīng)過多方努力，遇難工人家屬情緒穩(wěn)定，截至7月2日，遇難者家屬全部與河南林潤(rùn)公司簽訂事故賠償協(xié)議，民事賠償款項(xiàng)全部到位，遇難工人遺體已拉回原籍下葬。? ? ? ?四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)? ? ?（一）直接原因? ? ? ?在未開啟通風(fēng)裝置對(duì)雨水一體化泵站玻璃鋼罐內(nèi)有毒有害氣體進(jìn)行排除，也未對(duì)罐內(nèi)有毒有害氣體及氧濃度含量進(jìn)行檢測(cè)的情況下，作業(yè)人員未佩戴勞動(dòng)防護(hù)裝備違章進(jìn)入地下有限空間清淤作業(yè)，人體吸入過量硫化氫有毒氣體，導(dǎo)致中毒窒息死亡?，F(xiàn)場(chǎng)人員在情況不明且未配備應(yīng)急救援設(shè)備設(shè)施的情況下盲目施救，造成事故擴(kuò)大。? ? ?（二）間接原因? ? ? 1．河南林潤(rùn)建設(shè)工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。? ? ? （1）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全意識(shí)淡薄，安全職責(zé)不清楚；安全管理人員職責(zé)不明、履職不力，安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置不規(guī)范，未配備專職安全管理人員，管理體制存在重大缺陷；未按規(guī)定召開安全生產(chǎn)例會(huì)，主要負(fù)責(zé)人與安全管理人員不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。? ? ?（2）企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程與實(shí)際情況不符，硬搬照抄、形同虛設(shè)；隱患排查治理制度不落實(shí)，隱患排查流于形式，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除潛在隱患；未進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，從業(yè)人員缺乏必要的安全生產(chǎn)意識(shí)，不了解事故應(yīng)急處理措施，不具備安全操作技能。? ? ?（3）企業(yè)對(duì)辦事處投標(biāo)失管失察，致使辦事處負(fù)責(zé)人違規(guī)出借企業(yè)建筑從業(yè)資質(zhì)；項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)，項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目安全員資質(zhì)非法掛靠，項(xiàng)目經(jīng)理和安全員既不清楚有該項(xiàng)目，也從未到過施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理；公司安全管理人員也從未到過施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查督導(dǎo)，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理存在嚴(yán)重漏洞。? ? ?（4）項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)未制定有限空間作業(yè)安全責(zé)任制度和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度；未配備有害氣體檢測(cè)器材，未執(zhí)行 ”先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)“要求，作業(yè)人員未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用具；現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、作業(yè)人員未進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，安全意識(shí)和應(yīng)急能力差，現(xiàn)場(chǎng)處置不當(dāng)，盲目施救，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。? ? ? ?2．祥符區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局落實(shí)監(jiān)管責(zé)任不力。作為該工程項(xiàng)目的主管部門，未按照”管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全“的要求，對(duì)事故企業(yè)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查失管、漏管；未督促企業(yè)對(duì)照安全隱患排查治理內(nèi)容，進(jìn)行自查自糾；未對(duì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人履行職責(zé)情況進(jìn)行監(jiān)督，施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員教育培訓(xùn)缺失，不懂、不會(huì)問題突出。? ? ? ?3．祥符區(qū)黃龍產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)黨工委、管委會(huì)落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任不力。作為屬地管理機(jī)構(gòu)，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級(jí)黨委、政府有關(guān)安全生產(chǎn)工作的安排部署不得力；未按照”分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地管理“的原則履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)，對(duì)本行政區(qū)域事故企業(yè)在生產(chǎn)中存在的重大安全隱患未進(jìn)行監(jiān)督檢查；未按要求組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。? ? ? ?4．祥符區(qū)區(qū)委、區(qū)人民政府貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級(jí)黨委、政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的決策部署不到位、流于形式；未有效組織領(lǐng)導(dǎo)、督促指導(dǎo)區(qū)直有關(guān)部門落實(shí)安全生產(chǎn)”三管三必須“工作要求；對(duì)相關(guān)職能部門開展安全生產(chǎn)監(jiān)督管理缺少檢查督導(dǎo)，督促壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任不力。? ? ? （三）事故性質(zhì)及認(rèn)定? ? ? ?經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，祥符區(qū)黃龍產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)排水改造項(xiàng)目”6.27“較大中毒窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。? ? ? ?五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議? ? ?（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員? ? ? 1.劉松衛(wèi)，男，身份證號(hào)：411121********2012，河南林潤(rùn)公司法定代表人、經(jīng)理，因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，于2020年7月2日被祥符區(qū)公安局取保候?qū)彙? ? ? 2.張曉航，男，身份證號(hào)：411121********053X，河南林潤(rùn)公司安全管理科科長(zhǎng)，因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，于2020年7月2日被祥符區(qū)公安局取保候?qū)彙? ? ? 3.趙錦標(biāo)，男，身份證號(hào)：410222********1516，河南林潤(rùn)公司開封辦事處負(fù)責(zé)人，因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，于2020年6月29日被祥符區(qū)公安局取保候?qū)彙? ? ? 4.徐天天，男，身份證號(hào)：410222********5512，開封市祥符區(qū)黃龍產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)排水改造項(xiàng)目投標(biāo)人，因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，于2020年6月29日被祥符區(qū)公安局取保候?qū)彙? ? ? （二）建議免于刑事責(zé)任人員? ? ? ?1.張亞舉，男，身份證號(hào)：410222********1538，開封市祥符區(qū)黃龍產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)排水改造項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人，違章指揮，違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究刑事責(zé)任。? ? ? （三）對(duì)企業(yè)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議? ? ? ?1.韓麗利，女，身份證號(hào)：410526********4422，開封市祥符區(qū)黃龍產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)排水改造項(xiàng)目經(jīng)理，二級(jí)建造師（證書編號(hào)：豫建安B（2017）3505726），對(duì)建造師證書在公司掛證知情，對(duì)該項(xiàng)目不知情，建議安陽(yáng)市住房與城鄉(xiāng)建設(shè)局按照相關(guān)規(guī)定依法嚴(yán)肅處理。? ? ? ?2.牛新華，男，身份證號(hào)：411121********1011，開封市祥符區(qū)黃龍產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)排水改造項(xiàng)目安全員，具有安全生產(chǎn)考核證和安全員崗位證（安全生產(chǎn)考核證證書編號(hào)：豫建安C（2015）3500718；安全員崗位證書編號(hào)：H41170011000347），對(duì)安全員、證件和該項(xiàng)目均不知情，其安全員安全生產(chǎn)考核證和安全員崗位證是2015年、2017年公司經(jīng)理劉松衛(wèi)通過中介公司辦理取得，建議安陽(yáng)市住房與城鄉(xiāng)建設(shè)局按照相關(guān)規(guī)定依法處理。? ? ? （四）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分的人員? ? ? ?1.祥符區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局（5人）? ? ? ?（1）劉杰，男，中共黨員，2018年1月到開封市祥符區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局工程股工作，具體負(fù)責(zé)排水改造項(xiàng)目的施工管理。安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不明，對(duì)該工程疏于管理，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予政務(wù)記過處分。? ? ? （2）渠守偉，男，中共黨員，2012年8月任開封市祥符區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局工程股股長(zhǎng)，負(fù)責(zé)股室全面工作。履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力，未能有效組織安全隱患排查工作，致使作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患沒有及時(shí)被發(fā)現(xiàn)和消除，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予政務(wù)記過處分。? ? ? （3）張志強(qiáng)，男，中共黨員，2012年8月任開封市祥符區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組成員、副科級(jí)干部，分管局工程股。對(duì)工程股開展安全隱患排查工作督導(dǎo)檢查不力，對(duì)排水改造項(xiàng)目施工過程中存在的問題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予政務(wù)警告處分。? ? ? （4）周瑞，男，中共黨員，2019年4月任開封市祥符區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組副書記、副局長(zhǎng)，2020年6月12日主持祥符區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局工作。主持工作期間，對(duì)區(qū)住建局開展行業(yè)安全檢查、隱患排查工作落實(shí)情況督導(dǎo)檢查不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予談話提醒，并責(zé)令其向祥符區(qū)區(qū)委、區(qū)政府作出深刻書面檢查。? ? ? （5）徐遠(yuǎn)勛，男，中共黨員，2015年12月任開封市祥符區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組書記、局長(zhǎng)。督促指導(dǎo)區(qū)住建局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力，未能安排部署有效的安全隱患排查工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2020年6月，徐遠(yuǎn)勛因其他違紀(jì)違法問題被紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)另案調(diào)查處理。???? ? ? ?2.祥符區(qū)黃龍產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管理委員會(huì)（3人）? ? ? ?（6）秦建軍，男，中共黨員，2012年2月任開封市祥符區(qū)黃龍產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)農(nóng)村事務(wù)管理辦公室主任，2017年2月到祥符區(qū)黃龍產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)企業(yè)管理與招商辦公室工作，具體負(fù)責(zé)黃龍產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)安全生產(chǎn)工作。未按照屬地監(jiān)管職責(zé)對(duì)排水改造項(xiàng)目開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予政務(wù)記過處分。? ? ? ?（7）郭廣偉，男，中共黨員，2017年2月任開封市祥符區(qū)黃龍產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)企業(yè)管理與招商辦公室主任,負(fù)責(zé)黃龍產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)安全生產(chǎn)工作。安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不明，對(duì)集聚區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作缺乏有效監(jiān)督管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予政務(wù)警告處分。? ? ? （8）李會(huì)奇，男，中共黨員，2019年6月任開封市祥符區(qū)黃龍產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管理委員會(huì)主任、祥符區(qū)城東街道辦事處黨工委書記。安排指導(dǎo)管委會(huì)履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不全面，未能有效預(yù)防事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2020年8月，李會(huì)奇因其他違紀(jì)違法問題被紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)另案調(diào)查處理。? ? ? （五）行政處罰及問責(zé)建議? ? ? ?1．河南林潤(rùn)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議祥符區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，依法對(duì)河南林潤(rùn)公司給予行政處罰。??????? ? ? ? 2．建議安陽(yáng)市住房與城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)建筑法》、《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，依法對(duì)河南林潤(rùn)公司建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證和安全許可證等問題依法調(diào)查處理。? ? ? ?3．建議責(zé)成祥符區(qū)區(qū)委、區(qū)政府對(duì)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、黃龍產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管理委員會(huì)通報(bào)批評(píng)，并責(zé)成以上單位分別向祥符區(qū)區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查。? ? ? ?4．建議對(duì)祥符區(qū)區(qū)委、區(qū)人民政府予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)成其向開封市市委、市政府作出深刻檢查。? ? ? ?5. 鑒于河南林潤(rùn)公司在林州市登記注冊(cè)，建筑業(yè)資質(zhì)證書由林州市建筑業(yè)管理局頒發(fā)，實(shí)際經(jīng)營(yíng)地在漯河，已函告企業(yè)注冊(cè)地及所在地安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室，建議對(duì)相關(guān)職能部門監(jiān)督管理情況進(jìn)行調(diào)查，并作出相應(yīng)處理。? ? ? ?七、事故防范和整改措施　　???????????????????????????????????? ? ? ??（一）提升站位，強(qiáng)化安全發(fā)展理念和安全紅線意識(shí)。全市各級(jí)人民政府要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，自覺提升政治站位，牢牢堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線。深刻汲取事故教訓(xùn)，堅(jiān)決落實(shí)國(guó)家、省市關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署，建立健全”黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管“的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，進(jìn)一步強(qiáng)化黨委政府領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)履職意識(shí)，進(jìn)一步明確各部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任清單，堅(jiān)決消除各部門職責(zé)不清、協(xié)調(diào)不順、銜接不夠、監(jiān)管缺位等現(xiàn)象，嚴(yán)格督促各部門主動(dòng)擔(dān)當(dāng)作為、主動(dòng)靠前監(jiān)管、主動(dòng)增強(qiáng)防范事故能力，堅(jiān)決遏制類似事故的發(fā)生。? ? ? ? (二)源頭治安，強(qiáng)化建筑施工單位安全主體責(zé)任落實(shí)。河南林潤(rùn)公司要認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格按照”先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)“的要求，加強(qiáng)對(duì)有限空間現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的管理，要在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全監(jiān)護(hù)人員，為作業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督按規(guī)定佩戴、使用。要按規(guī)定對(duì)新雇用的工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，作業(yè)前進(jìn)行安全技術(shù)交底，向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。要加強(qiáng)對(duì)公司派出機(jī)構(gòu)的安全管理，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)，切實(shí)提高安全水平和能力，嚴(yán)防事故發(fā)生。? ? ? ?全市各建筑施工單位要深刻汲取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程;健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足安全生產(chǎn)管理人員;要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理制度措施，制定完善的應(yīng)急救援預(yù)案并組織演練;嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，完善員工培訓(xùn)檔案，結(jié)合本單位實(shí)際，定期有針對(duì)性的開展崗位安全知識(shí)培訓(xùn);加強(qiáng)各類特殊作業(yè)的審批與檢查，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違規(guī)作業(yè)、冒險(xiǎn)施救行為的發(fā)生。?? ? ? ? ? ????（三）舉一反三，強(qiáng)化各類有限空間安全隱患整治。祥符區(qū)政府要立即組織生態(tài)環(huán)境、應(yīng)急管理、工信、住建、城管、公安等部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)涉及冶金煤氣管道、水泥窯爐、紙漿池、釀酒池、腌漬池、污水池、電解槽等有限空間作業(yè)的各類企業(yè)開展一次全覆蓋、無(wú)盲區(qū)的專項(xiàng)整治，重點(diǎn)整治超產(chǎn)能、擅自改建、項(xiàng)目評(píng)價(jià)與現(xiàn)狀不符、安全防護(hù)設(shè)施不全等違法違規(guī)行為。對(duì)拒不開展有限空間條件確認(rèn)、不認(rèn)真執(zhí)行有限空間作業(yè)管理規(guī)定的，要立即向本級(jí)政府報(bào)告處理。對(duì)在建和運(yùn)行污水處理的調(diào)節(jié)池、沉淀池、厭氧池及其他類似的環(huán)保、市政改造工程項(xiàng)目日常處于封閉狀態(tài)的污水處理池等有限空間，必須加裝強(qiáng)制通風(fēng)裝置、監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置和視頻監(jiān)控系統(tǒng)。? ? ? （四）辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化有限空間的安全監(jiān)管。祥符區(qū)政府、有關(guān)部門要嚴(yán)格落實(shí)《河南省安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室 河南省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳 河南省應(yīng)急管理廳關(guān)于切實(shí)做好城鎮(zhèn)市政設(shè)施地下有限空間安全防范工作的緊急通知》（豫安委辦明電﹝2020﹞16號(hào)）和《開封市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室關(guān)于深刻吸取事故教訓(xùn)加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全防范工作的通知》要求，切實(shí)摸清有限空間作業(yè)企業(yè)的基本情況，建立”一企一檔“安全監(jiān)督管理臺(tái)賬，督促涉及有限空間作業(yè)的企業(yè)重新開展一次系統(tǒng)辨識(shí)，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)并登記建檔，完善有限空間基本信息。特別是要對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行精準(zhǔn)辨識(shí)，科學(xué)評(píng)估分析，有針對(duì)性地制定風(fēng)險(xiǎn)管控措施和應(yīng)急預(yù)案，開展應(yīng)急演練。對(duì)于涉及硫化氫、一氧化碳等有毒有害、易燃易爆氣體以及可燃性粉塵的有限空間，要提高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，實(shí)施重點(diǎn)管控。各行業(yè)主管部門要對(duì)有限空間辨識(shí)存在遺漏、管理不到位以及存在重大生產(chǎn)安全事故隱患的企業(yè)要立即下達(dá)停產(chǎn)整改指令;對(duì)存在重大事故隱患，到期未整改或整改后仍不符合安全要求的企業(yè)，堅(jiān)決提請(qǐng)政府予以關(guān)閉?！?/p>