銅仁市萬山區(qū)貴州寶成環(huán)?？萍加邢薰尽?0·17”一般車輛傷害事故調(diào)查報告? ? ? ? ? 2022年10月17日14時30分左右，萬山區(qū)下溪鄉(xiāng)貴州寶成環(huán)?？萍加邢薰驹趯嵤満滔x礦廠工程建設(shè)過程中，發(fā)生一起鏟車溜車碰撞事故，事故造成1人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬元。事故發(fā)生后，萬山區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)批示要求全力做好事故救援和傷者救治工作，安排區(qū)委常委、區(qū)紀(jì)委書記、區(qū)監(jiān)委主任立即帶領(lǐng)區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)人民醫(yī)院等部門趕赴事故現(xiàn)場開展應(yīng)急救援和善后處置工作。市安委辦對本次事故查處進(jìn)行掛牌督辦。2022年10月18日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）等相關(guān)規(guī)定，萬山區(qū)人民政府成立了以區(qū)應(yīng)急局、市公安局萬山分局、區(qū)總工會組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委參加，展開事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照　“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，貴州寶成環(huán)?？萍加邢薰尽?0·17”一般車輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、項目基本情況（一）項目名稱：貴州寶成環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q“寶成公司”）麥禾溪選礦廠建設(shè)工程項目。（二）建設(shè)單位：貴州寶成環(huán)?？萍加邢薰?。（三）施工承包方：吳某某、袁某某兩人組建的施工隊。兩人均為自然人，未注冊過相關(guān)企業(yè)，未取得相關(guān)建筑工程資質(zhì)。兩人在承包工程完工后取得的利益平均分配。（四）項目建設(shè)地點：寶成公司麥禾溪選礦廠正門口涵洞入口處。（五）工程立項及許可情況：寶成公司建設(shè)工程項目無正式設(shè)計文件、施工合同未簽訂。（六）資金來源：建設(shè)資金由吳某某、袁某某兩人先行墊資，即包工、包料、包機(jī)械，待工程完工后，二人再與寶成公司結(jié)算工程費用。（七）工程內(nèi)容：寶成公司麥禾溪選礦廠建設(shè)工程項目主要內(nèi)容為涵洞修建、邊坡除清、場地平整、基礎(chǔ)開挖及局部回填、擋土墻等。本次事故發(fā)生位置為沉砂池施工現(xiàn)場，該沉砂池是根據(jù)環(huán)保督察要求增加建設(shè)的內(nèi)容，是為了保護(hù)排土場涵洞避免水流沖擊而建設(shè)的附屬設(shè)施，沉砂池總建筑面積8㎡。沉沙池參數(shù)如下：長4m、寬2m、深0.8m、壁厚0.5mC20砼結(jié)構(gòu)。（八）承包范圍：實際承攬建設(shè)內(nèi)容有修建涵洞125米、擋土墻15㎡、場地平整約2.5畝、沉砂池6.4m3，發(fā)承包雙方未簽訂書面合同，采取口頭約定、包工包料方式進(jìn)行，驗收合格后交付發(fā)包人使用。（九）工程工期：計劃工期為2個月（2022年9月17日—2022年11月16日）。二、事故相關(guān)企業(yè)情況（一）工程建設(shè)單位（發(fā)包方）。寶成公司成立于2019年1月29日，注冊地址：萬山區(qū)下溪鄉(xiāng)興隆錳業(yè)有限公司辦公樓二樓202室，法定代表人廖某某，公司總經(jīng)理梁某某，統(tǒng)一社會信用代碼：91520603MA6HJ8GF3L，注冊資本3000萬人民幣。經(jīng)營范圍包括固體廢物治理、廢棄資源綜合利用、新型建材的生產(chǎn)銷售、選礦。2022年1月1日，寶成公司任命李某某任麥禾溪選礦廠廠長，負(fù)責(zé)選礦廠安全生產(chǎn)工作。2022年9月25日至事故發(fā)生當(dāng)天處于停產(chǎn)放假狀態(tài)。2021年3月28日，寶成公司（甲方）與萬山區(qū)盆架山錳業(yè)有限公司（乙方）簽訂聯(lián)合辦廠協(xié)議，共同建設(shè)兩條年產(chǎn)15萬噸低品位磁選礦生產(chǎn)線（即麥禾溪選礦廠），乙方在礦區(qū)內(nèi)提供建廠所需的場地，甲方負(fù)責(zé)建廠的設(shè)計和資金及相關(guān)手續(xù)。選礦廠建成后由寶成公司經(jīng)營管理，為盆架山錳業(yè)有限公司提供低品位錳礦選礦服務(wù)，按噸收取服務(wù)費。（二）工程承包方概況。吳某某，男，60歲，小學(xué)文化，籍貫貴州萬山，身份證號碼：522230********1391；袁某某，男，44歲，小學(xué)文化，籍貫貴州萬山，身份證號碼：522230********1391。兩人均為自然人，未注冊相關(guān)企業(yè)、未取得建筑工程相關(guān)資質(zhì)。是此次工程建設(shè)的承包人，二人約定在本次項目建設(shè)中獲得利益平均分配。（三）工程項目發(fā)承包情況。經(jīng)查，該項目存在違規(guī)發(fā)包給不具有承包資質(zhì)個人的違法行為。具體情況如下：2022年1月4日寶成公司與貴州銅仁誠之信勞務(wù)服務(wù)有限公司簽訂《建筑工程承包合同》，工程名稱為麥禾溪選礦廠建設(shè)工程項目，承包方式為包工包料、計量包干。因?qū)毘晒钧満滔x礦廠建設(shè)工程項目需要占到吳某某嬸娘（姚某某）的田地（約0.4畝），吳某某作為家屬方出面要求賠償30萬元，在條件得不到滿足的情況下，2022年6月28日吳某某采取堵工方式不讓貴州誠之信勞務(wù)服務(wù)有限公司繼續(xù)實施寶成公司麥禾溪選礦廠建設(shè)工程項目，導(dǎo)致項目停工2個多月。經(jīng)鄉(xiāng)政府多次調(diào)解，在2022年9月19日，最終以征收姚某某麥禾溪水竹灣水田1畝（初步核實為0.4畝）、麥禾溪4號井旁田1.4畝，補(bǔ)償121684元，且由吳某某承包建設(shè)麥禾溪選礦廠建設(shè)工程項目為條件（該條件未寫入賠償協(xié)議中）達(dá)成協(xié)議，協(xié)議由吳某某代簽。寶成公司通過協(xié)商解除了與貴州誠之信勞務(wù)服務(wù)有限公司的發(fā)承包關(guān)系，將剩余工程發(fā)包給吳某某和袁某某，雙方未簽訂承包合同，約定參照2021年吳某某承包建設(shè)寶成公司工程的單價計費。承包約定達(dá)成后吳某某和袁某某便組織工人自帶施工機(jī)械設(shè)備和材料進(jìn)場施工。2022年10月16日，涵洞施工涉及土地征收問題暫時停工，寶成公司通知施工隊第二天繼續(xù)修建沉砂池。三、事故現(xiàn)場勘查情況1．經(jīng)事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，排除自然災(zāi)害因素造成事故發(fā)生。2．事故車輛情況。事故鏟車為XCMG輪胎式裝載機(jī)，產(chǎn)品型號：LW500HV，產(chǎn)品識別代碼：＞HUG0500HPLCB18643＜，所屬人為萬山區(qū)盆架山錳業(yè)有限公司，鏟車日常由吳某某駕駛、維修、保管。貴州中一司法鑒定中心司法鑒定意見書顯示，XCMG輪胎式裝載機(jī)事故發(fā)生前制動系統(tǒng)合格。3．事故現(xiàn)場勘查記錄顯示：在道路中間由東至西分別勘見1臺挖掘機(jī)及1輛鏟車，道路西側(cè)由東至西分別為排水溝、花壇、排洪溝，鏟車車頭朝北方向，呈熄火狀態(tài)，手剎呈下壓狀態(tài)（即車輛處于未制動狀態(tài)），鏟車鏟斗內(nèi)有大量石塊及安全帽1個，挖掘機(jī)和鏟車之間地面勘見散落的石塊，在挖掘機(jī)北側(cè)履帶下水泥砂漿地面勘見一處西北向0．6m的擦痕，在選礦廠大門南側(cè)地面見1個破碎錘，破碎錘距鏟車之間地面上勘見長21m的擦痕。四、事故地點、經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況（一）事故發(fā)生位置及天氣事故發(fā)生當(dāng)天天氣晴朗，事故發(fā)生中心區(qū)域位于寶成公司選礦廠正門口道路上，事故現(xiàn)場道路為下坡道，道路呈由北至南走向，灰色水泥路面，路面完好，路面干燥，道路全寬8.7m。? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??（事故現(xiàn)場勘查照片）（二）事故發(fā)生經(jīng)過根據(jù)現(xiàn)場相關(guān)人員表述和調(diào)取現(xiàn)場監(jiān)控視頻顯示：2022年10月17日早上7時左右，袁某某安排工人進(jìn)場施工，8：45分左右，工人吳某某（死者，吳某某親三叔）到吳某某家中拿取鏟車鑰匙，將鏟車駕駛到施工工地。13時46分，工人吳某某駕駛鏟車開到寶成公司原礦堆放場旁山腳下停下，隨后吳某某、吳某某、黃某某三人開始往鏟車鏟斗中撿石塊，14時26分吳某某將裝滿石頭的鏟車開到寶成公司原礦堆放場旁的材料庫房門口停下（該處位于選礦廠正門口道路左上方，坡度5°，與沉沙池直線距離30米），隨后吳某某下車，鏟車熄火。14時31分，鏟車向前溜車，滑行約20米后撞上了正在行走的吳某某，工人黃某某發(fā)現(xiàn)后及時躲避鏟車沖撞，跳入花壇邊的排洪溝，鏟車?yán)^續(xù)滑行又撞上了放在路中間的挖掘機(jī)破碎錘，破碎錘受到猛烈撞擊后，滑行21m撞上了工人吳某某，鏟車最后與寶成公司麥禾溪選礦廠門口攪拌砂漿的挖掘機(jī)相撞停下。挖掘機(jī)駕駛員楊某某立即下車查看，發(fā)現(xiàn)吳某某躺在地上，立即撥打了“120急救”電話。（三）事故信息上報情況14時31分，事故發(fā)生后，施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人袁某某立即叫停項目，并向陳某某匯報。14時55分，陳某某向正在盆架山錳業(yè)有限公司開展環(huán)保問題整改巡查的區(qū)應(yīng)急局檢查組人員報告。16時12分，萬山區(qū)應(yīng)急管理局值班人員接到下溪鄉(xiāng)政府電話報告后，及時核實事故情況。17時29分，萬山區(qū)應(yīng)急管理局值班人員向銅仁市應(yīng)急管理局值班室書面報送事故情況初報，隨后繼續(xù)核實事故相關(guān)具體情況。20時26分，萬山區(qū)應(yīng)急管理局值班人員向銅仁市應(yīng)急管理局報送事故基本情況續(xù)報。23時45分，萬山區(qū)應(yīng)急管理局將事故傷亡情況、救援處置、善后等情況向市應(yīng)急管理局書面續(xù)報。（四）事故救援情況1．企業(yè)自救情況。14時31分，事故發(fā)生后，現(xiàn)場挖機(jī)師傅楊某某立即撥打120急救電話，承包人袁某某立即通知陳某某（選礦廠合建企業(yè)盆架山錳礦總經(jīng)理）、羅某某（寶成公司監(jiān)事），羅某某、陳某某接到電話后14時39分趕到現(xiàn)場，立即調(diào)配盆架山錳業(yè)有限公司安全急救物品當(dāng)場，安排現(xiàn)場人員對傷者傷口進(jìn)行包扎，為爭取搶救時間，先后安排車輛將2名傷者吳某某、吳某某送醫(yī)救治。另一名傷者黃某某因傷勢較輕由其家屬駕車送往銅仁市人民醫(yī)院治療。萬山區(qū)人民醫(yī)院“120”接報后，先后在14時38分、14時46分出車，第一輛救護(hù)車于15時41分在敖寨鄉(xiāng)往深沖方向約1公里位置與運(yùn)送吳某某的車輛匯合，醫(yī)務(wù)人員立即對吳某某進(jìn)行搶救，15時45分，吳某某心電圖呈等電位直線，醫(yī)務(wù)人員向吳某某家屬交待傷情，傷者已無生命跡象，吳某某家屬表示理解并放棄搶救，醫(yī)務(wù)人員宣布吳某某臨床死亡，吳某某遺體送回下溪街上家中。16時22分，萬山區(qū)人民醫(yī)院第二輛救護(hù)車在敖寨鄉(xiāng)深沖路段與運(yùn)送吳某某的車輛匯合，隨后醫(yī)務(wù)人員對吳某某進(jìn)行包扎、止血處理，后送至銅仁市人民醫(yī)院治療。2．屬地黨委政府及相關(guān)部門應(yīng)急處置情況。接到事故報告后，萬山區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求全力做好受傷人員救治，區(qū)應(yīng)急管理局、下溪鄉(xiāng)政府、派出所、下溪鄉(xiāng)衛(wèi)生院等部門立即趕赴事故現(xiàn)場開展救援，各部門按照職責(zé)做好現(xiàn)場秩序維護(hù)，封鎖事故現(xiàn)場，固定現(xiàn)場證據(jù)，積極協(xié)調(diào)企業(yè)將傷者送醫(yī)救治以及傷者家屬情緒安撫。15時25分左右，現(xiàn)場三名傷者全部送醫(yī)，現(xiàn)場救援結(jié)束。（五）善后處置情況事故發(fā)生后，根據(jù)區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)批示要求，下溪鄉(xiāng)政府牽頭積極處理善后事宜，2022年10月17日23時左右，寶成公司與死者家屬協(xié)商達(dá)成賠償協(xié)議，10月19日死者遺體已安葬，善后處置工作完畢。10月30日，傷者黃某某在接受手術(shù)治療后出院回家休養(yǎng)，11月2日，傷者吳某某在接受手術(shù)治療后出院回家休養(yǎng)。（六）應(yīng)急救援評估情況事故發(fā)生后，企業(yè)第一時間組織人員開展自救。下溪鄉(xiāng)接到報告后迅速組織相關(guān)單位趕到事故現(xiàn)場開展應(yīng)急處置工作，并及時向區(qū)委、區(qū)政府匯報。區(qū)委、區(qū)政府接報后，立即組織區(qū)應(yīng)急管理局、下溪鄉(xiāng)政府、下溪鄉(xiāng)派出所等單位參與處置。經(jīng)評估：本次事故應(yīng)急反應(yīng)迅速，救援及時，未造成社會負(fù)面影響，相關(guān)善后工作處置得當(dāng)，死者家屬情緒穩(wěn)定。五、事故人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況（一）傷亡人員情況1．死者吳某某，男，55歲，身份證號：522230*******1393。下溪鄉(xiāng)瓦田村麥禾溪組村民。寶成公司沉沙池建設(shè)工人，在本次事故中死亡。2．傷者吳某某，男，58歲，身份證號：522230********1434。系下溪鄉(xiāng)瓦田村麥禾溪組村民，寶成公司沉沙池建設(shè)工人，在本次事故中小腿骨折。3．傷者黃某某，男，55歲，身份證號：522230********1394，下溪鄉(xiāng)興隆村青龍十二組村民，寶成公司沉沙池建設(shè)工人，在本次事故中腳踝骨裂。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事件經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721－1986）規(guī)定，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失130萬元。六、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因吳某某（死者）未按照鏟車安全操作規(guī)程操作鏟車，違規(guī)將載重鏟車停放在坡道上，下車時未采取有效制動措施，導(dǎo)致車輛溜車，發(fā)生車輛傷害事故。（二）間接原因1．工程項目違規(guī)發(fā)包。寶成公司將選礦廠相關(guān)建設(shè)項目違規(guī)發(fā)包給不具備資質(zhì)的個人。2．教育培訓(xùn)不到位。吳某某、袁某某二人作為承包方，未對施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致從業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)上崗，對從事崗位存在的安全風(fēng)險認(rèn)識不足，缺乏必要的防護(hù)措施。3．施工現(xiàn)場管理混亂。寶成公司作為發(fā)包方，在企業(yè)停產(chǎn)期間未安排專職安全員負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場管理，只安排一名值班人員巡查施工進(jìn)度，未對承包方進(jìn)行安全交底。承包方安全管理水平低下，未配備專職安全員、未制定安全管理制度，工人隨意施工，給事故發(fā)生埋下隱患。（三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，寶成公司“10·17”一般車輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。七、企業(yè)存在的主要問題（一）寶成公司。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)責(zé)任意識淡薄，違規(guī)將選礦廠建設(shè)及其附屬設(shè)施工程項目發(fā)包給不具備承包資質(zhì)的個人；建設(shè)工程項目無正式設(shè)計文件，違規(guī)組織施工；未按要求簽訂發(fā)承包合同；項目開工建設(shè)前，未與承包方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致施工現(xiàn)場管理混亂，違反《安全生產(chǎn)法》第四十九條有關(guān)規(guī)定；企業(yè)停產(chǎn)期間未安排專職安全員負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場管理，違反《安全生產(chǎn)法》第四十八條規(guī)定，未對廠區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，隱患排查不到位。八、有關(guān)監(jiān)管部門監(jiān)管情況和存在的主要問題1．市生態(tài)環(huán)境局萬山分局。今年來，針對寶成公司以及盆架山錳業(yè)有限公司生態(tài)環(huán)保問題現(xiàn)場督導(dǎo)11次，指出問題5個，針對寶成公司“磁選產(chǎn)生的廢渣堆放場地‘三防’措施未建設(shè)，對外環(huán)境的污染隱患較大”問題召開2次專題會議研究整改事宜，代區(qū)環(huán)保問題整改辦向區(qū)自然資源局發(fā)放提示函3份、督辦函3份、督辦通知1份，向下溪鄉(xiāng)人民政府下發(fā)提示函3份、督辦通知1份。存在問題：在統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)行業(yè)部門落實環(huán)保問題整改中強(qiáng)調(diào)整改進(jìn)度要求多，對施工安全監(jiān)管不夠，且在整改環(huán)保整改過程中，對相關(guān)行業(yè)主管部門統(tǒng)籌不力，把“通知”或“提示”當(dāng)成統(tǒng)籌，在工作中存在“一函了之”的情況。2．區(qū)自然資源局。2022年來，召開局黨組會議專題研究安全生產(chǎn)工作4次，其中涉及生態(tài)環(huán)保問題整改2次，重點針對寶成公司“磁選產(chǎn)生的廢渣堆放場地‘三防’措施未建設(shè)，對外環(huán)境的污染隱患較大”問題于9月20日召開召開專題會議1次，并于9月23日下發(fā)《整改通知書》，主要領(lǐng)導(dǎo)深入盆架山礦區(qū)（含盆架山錳業(yè)有限公司、寶成公司）督導(dǎo)環(huán)保問題整改4次、分管領(lǐng)導(dǎo)4次及礦權(quán)科具體負(fù)責(zé)人現(xiàn)場檢查11次。存在問題：行業(yè)監(jiān)管責(zé)任落實不力，對“三管三必須”的認(rèn)識不夠、意識不強(qiáng)，在督促企業(yè)落實環(huán)保問題整改中只注重整改進(jìn)度，巡查工作不深不細(xì)不實，對礦區(qū)內(nèi)環(huán)保整改項目安全工作重視不夠、督促不力。3．區(qū)應(yīng)急管理局。在2022年9月前未接到過相關(guān)部門組織的關(guān)于該企業(yè)環(huán)保整改方面檢查工作的通知，直到9月30日，根據(jù)區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)安排會同區(qū)自然資源局、區(qū)水務(wù)局、區(qū)環(huán)保局、下溪鄉(xiāng)等部門到盆架山礦區(qū)（含盆架山錳業(yè)有限公司、寶成公司）督促指導(dǎo)企業(yè)制定整改方案，才知曉礦區(qū)內(nèi)存在環(huán)保整改相關(guān)問題。存在問題：對區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)的批示精神重視不夠，作為盆架山礦區(qū)環(huán)保問題整改工作協(xié)調(diào)配合單位之一，未主動與相關(guān)行業(yè)部門協(xié)調(diào)溝通，把其他部門的“牽頭責(zé)任”當(dāng)成是其他部門的“全責(zé)”、把本部門“協(xié)調(diào)配合責(zé)任”當(dāng)成“無責(zé)”；對盆架山整個礦區(qū)的安全形勢研判不夠，只重視井下安全，對井上作業(yè)安全督促指導(dǎo)不力。九、屬地黨委政府管理情況和存在的主要問題今年來，下溪鄉(xiāng)按照區(qū)委、區(qū)政府安排部署，制定了《下溪侗族鄉(xiāng)安全生產(chǎn)“打非治違”專項行動工作方案》《下溪鄉(xiāng)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案》《下溪鄉(xiāng)2022年國慶節(jié)假期及前后安全生產(chǎn)、疫情防控和信訪維穩(wěn)大排查大整治工作方案》，對2022年安全生產(chǎn)工作進(jìn)行安排部署，按照“三管三必須”要求，對黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和相關(guān)站、所、室的安全工作責(zé)任進(jìn)一步明確，并在特殊時段對非煤礦山、冶金工貿(mào)、消防安全、危險化學(xué)品和煙花爆竹、森林防火、疫情防控等十二個重點領(lǐng)域的安全生產(chǎn)進(jìn)行專門部署。在非煤礦山方面，加強(qiáng)對全鄉(xiāng)境內(nèi)的盆架山錳業(yè)、萬山鵬程錳業(yè)鐵門工區(qū)、石竹溪工區(qū)、中朝溪工區(qū)和和誠錳業(yè)等生產(chǎn)經(jīng)營單位重點開展督查。今年來，鄉(xiāng)黨委、政府組織召開安全生產(chǎn)部署會議60次，黨政主要領(lǐng)導(dǎo)帶隊檢查53次，分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊檢查75次，包保領(lǐng)導(dǎo)帶隊檢查12次。在國慶假期及前后期間，下溪鄉(xiāng)黨委政府嚴(yán)格按照8月24日全省安全穩(wěn)定視頻會議精神要求，黨政主要負(fù)責(zé)人每周帶隊檢查所屬行業(yè)或轄區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)工作2次以上，分管負(fù)責(zé)人每周帶隊檢查所屬行業(yè)或轄區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)工作3次以上，共發(fā)現(xiàn)問題隱患195個，下發(fā)執(zhí)法文書（現(xiàn)場檢查記錄）97份，在國慶期間完成轄區(qū)8個廢棄礦硐的封堵，對四個礦區(qū)5個生產(chǎn)礦硐和3個在建礦硐的安全檢查和雙鎖等工作，共計投入安全生產(chǎn)資金10萬元余元用于解決發(fā)現(xiàn)的安全隱患。存在問題：下溪鄉(xiāng)黨委政府對屬地管理責(zé)任認(rèn)識不夠到位，在日常工作中缺乏開拓創(chuàng)新精神，未針對如何服務(wù)管理好本轄區(qū)內(nèi)的礦山企業(yè)開展深入調(diào)研走訪，面對礦山企業(yè)在發(fā)展中面臨的深層次問題缺乏治理的擔(dān)當(dāng)和勇氣，特別是面對部分群眾在征地中漫天要價、以少計多，強(qiáng)行阻工、強(qiáng)拉強(qiáng)運(yùn)、強(qiáng)攬工程及礦山多年來事故多發(fā)頻發(fā)等問題未認(rèn)真研究對策；針對寶成公司在落實選礦廠環(huán)保問題整改項目實施過程中存在監(jiān)管不嚴(yán)不實，安全責(zé)任壓得不實，在安全隱患排查中不深入不細(xì)致，明知礦區(qū)內(nèi)存在既無資質(zhì)、又無技術(shù)的施工隊伍在礦區(qū)內(nèi)施工不加以制止，對“10.17”事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。十、對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理意見（一）建議免于追究責(zé)任人員（1人）吳某某，男，55歲，小學(xué)文化，身份證號：522230*******1393，寶成公司麥禾溪選礦廠建設(shè)工人。違反鏟車安全操作規(guī)程，違規(guī)駕駛鏟車停在斜坡上，下車時后未采取有效制動措施，下車向下行走過程中，鏟車發(fā)生溜車吳某某被撞擊死亡，并造成另外兩名工友受傷，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定，對該起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。（二）移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查的人員（2人）1．吳某某，男，60歲，小學(xué)文化，貴州萬山人，征收田地要高價、堵工等方式取得麥禾溪選礦廠建設(shè)工程相關(guān)項目。吳某某作為承包人之一只有小學(xué)文化、不具備建筑工程相關(guān)資質(zhì)，采取不正當(dāng)手段取得工程建設(shè)，未按要求加強(qiáng)施工現(xiàn)場管理、未組織工人開展安全教育培訓(xùn)、未制定工程施工安全管理制度、未開展隱患排查、未對鏟車駕駛員資格進(jìn)行審查，事發(fā)當(dāng)天未到工地監(jiān)督施工和管理，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌違反《刑法》第134條第1款規(guī)定，建議移送銅仁市公安局萬山分局立案調(diào)查。2．袁某某，男，44歲，小學(xué)文化，貴州萬山人。作為寶成公司麥禾溪選礦廠建設(shè)工程項目實際承包人之一，只有小學(xué)文化、不具備建筑工程相關(guān)資質(zhì)，未按要求加強(qiáng)施工現(xiàn)場管理、未組織工人開展安全教育培訓(xùn)、未制定工程施工安全管理制度、未開展隱患排查、未對鏟車駕駛員資格進(jìn)行審查。事發(fā)當(dāng)天具體負(fù)責(zé)施工組織、人員安排部署和施工材料調(diào)度，對事故負(fù)有責(zé)任，涉嫌違反《刑法》第134條第1款規(guī)定，建議移送銅仁市公安局萬山分局立案調(diào)查。（三）對事故企業(yè)相關(guān)責(zé)任人的處理建議（4人）1．廖某某，女，49歲，初中文化，湖南湘潭人。作為寶成公司法定代表人，廖細(xì)連未實際到崗履職，作為企業(yè)法定代表人，對法定職責(zé)不了解，對公司安全生產(chǎn)工作不清楚，也未對公司安全生產(chǎn)工作進(jìn)行安排部署，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條、第二十七條第一款之規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理部門按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項之規(guī)定予以行政處罰。2．梁某某，男，37歲，本科文化，湖南湘潭人，寶成公司總經(jīng)理。作為公司主要負(fù)責(zé)人之一，工程建設(shè)期間，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除事故隱患。以上行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）、（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項規(guī)定，對其實施行政處罰。3．李某某，男，38歲，大專文化，湖南茶陵人。作為寶成公司麥禾溪選礦廠廠長，負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作。10月17日項目施工過程中，負(fù)責(zé)對選礦廠相關(guān)建設(shè)項目巡查管理，在實際履行工作職責(zé)中，李某某排查安全隱患不到位，巡查過程中未能及時發(fā)現(xiàn)、制止吳某某違規(guī)駕駛、操作鏟車的違規(guī)行為。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五、第六項之規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，對其實施行政處罰。4．吳某某，男，29歲，小學(xué)文化，貴州萬山人。萬山區(qū)盆架山錳業(yè)有限公司鏟車司機(jī)，此次事故鏟車日常由吳某某駕駛、維修、保管，在其父吳某某承包建設(shè)寶成公司麥禾溪選礦廠建設(shè)工程項目期間，多次私自駕駛（外借）公司鏟車為其父的施工工地干私活，私自使用鏟車期間，由其個人購買柴油給鏟車加注。吳某某作為鏟車保管人，未嚴(yán)格落實公司崗位安全職責(zé)，對鏟車保管不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由萬山區(qū)盆架山錳業(yè)有限公司按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定以及公司有關(guān)規(guī)章制度，對其實施處罰。（四）建議給予行政處罰的責(zé)任企業(yè)寶成公司履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，導(dǎo)致發(fā)生1人死亡、2人受傷的一般生產(chǎn)安全事故，對事故負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項之規(guī)定，對其實施行政處罰。（五）建議移送紀(jì)委監(jiān)委問責(zé)的公職人員（12人）1．黃某某，市生態(tài)環(huán)境局萬山分局黨組成員，聯(lián)系區(qū)環(huán)保整改辦。在寶成公司環(huán)保問題整改過程中統(tǒng)籌不力，在安全環(huán)保問題整改過程中督促進(jìn)度的情況較多，在安全生產(chǎn)責(zé)任方面壓得不緊不實，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理，處理結(jié)果報區(qū)安委辦備案。2．陸某某，區(qū)自然資源局黨組成員、土地開發(fā)中心主任。在安全生產(chǎn)“三管三必須”方面履職不力。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理，處理結(jié)果報區(qū)安委辦備案。3．張某某，區(qū)自然資源局礦權(quán)管理科負(fù)責(zé)人。在安全生產(chǎn)“三管三必須”方面履職不力。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議移送區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理，處理結(jié)果報區(qū)安委辦備案。4．沈某某，區(qū)應(yīng)急管理局黨委委員、副局長。配合環(huán)保問題整改不夠積極主動，對盆架山整個礦區(qū)的安全形勢研判不夠，只重視井下安全，對井上作業(yè)安全督促指導(dǎo)不力。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理，處理結(jié)果報區(qū)安委辦備案。5．譚某某，區(qū)應(yīng)急管理局安監(jiān)科原負(fù)責(zé)人。配合環(huán)保問題整改不夠積極主動，對盆架山整個礦區(qū)的安全形勢研判不夠，只重視井下安全，對井上作業(yè)安全督促指導(dǎo)不力。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議移送區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理，處理結(jié)果報區(qū)安委辦備案。6．楊某某，下溪鄉(xiāng)黨委書記。落實安全生產(chǎn)工作不力，對貴州寶成環(huán)保科技有限公司“10·17”一般車輛傷害事故承擔(dān)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理，處理結(jié)果報區(qū)安委辦備案。7．劉某某，鄉(xiāng)黨委副書記、政府鄉(xiāng)長。落實安全生產(chǎn)工作不力，對貴州寶成環(huán)保科技有限公司“10·17”一般車輛傷害事故承擔(dān)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理，處理結(jié)果報區(qū)安委辦備案。8．楊某某，下溪鄉(xiāng)黨委委員、人大主席，聯(lián)系瓦田村、聯(lián)系轄區(qū)內(nèi)非煤礦山企業(yè)。該同志在“打非治違”專項行動中，沒有針對打非治違單獨開展隱患排查；針對礦區(qū)內(nèi)存在無資質(zhì)施工隊伍沒有采取有效措施制止，承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理，處理結(jié)果報區(qū)安委辦備案。9．蒲某某，下溪鄉(xiāng)黨委委員、政法委員、政府副鄉(xiāng)長。9月以前分管安全生產(chǎn)工作，該同志在分管安全期間，在安全隱患排查過程中對轄區(qū)內(nèi)施工隊伍施工資質(zhì)審核不嚴(yán)；9月后分管林業(yè)環(huán)保工作，在分管林業(yè)環(huán)保期間，對寶成公司環(huán)保問題整改項目督促指導(dǎo)不到位，存在重進(jìn)度輕安全的問題，承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理，處理結(jié)果報區(qū)安委辦備案。10．譚某某，下溪鄉(xiāng)黨委委員、武裝部部長、政府副鄉(xiāng)長。自9月以來，分管安全生產(chǎn)工作，承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，該同志在安全隱患排查中存在安全隱患排查不到位，督促企業(yè)整改沒有落到實處，監(jiān)督檢查停留在表面，工作存在不深不細(xì)的問題，建議移送區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理，處理結(jié)果報區(qū)安委辦備案。11．秦某某，下溪鄉(xiāng)應(yīng)急管理站負(fù)責(zé)人。針對寶成公司環(huán)保整改問題項目不知曉、對寶成公司施工隊伍是否有無資質(zhì)不過問，在安全隱患排查中不深不細(xì)不實的問題，應(yīng)承擔(dān)直接責(zé)任，建議移送區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理，處理結(jié)果報區(qū)安委辦備案。12．陳某某，下溪鄉(xiāng)自然資源所負(fù)責(zé)人，協(xié)助區(qū)自然資源局履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任不到位，對寶成公司環(huán)保整改項目監(jiān)管不到位，尤其是在國慶節(jié)后，沒有對寶成公司施工現(xiàn)場進(jìn)行安全排查，沒有發(fā)現(xiàn)施工安全隱患，安全巡查流于形式、走過場，負(fù)有直接責(zé)任，建議移送區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理，處理結(jié)果報區(qū)安委辦備案。（六）建議追究責(zé)任的相關(guān)責(zé)任單位（2家）1．區(qū)自然資源局，在安全生產(chǎn)“三管三必須”方面履職不力，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議該局向區(qū)委、區(qū)政府作出書面檢查，并報區(qū)安委辦備案。2．下溪鄉(xiāng)黨委、政府，落實屬地安全監(jiān)管責(zé)任不到位，安全生產(chǎn)工作不力，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議責(zé)成下溪鄉(xiāng)黨委、政府向區(qū)委、區(qū)政府作出書面檢討并切實整改，并報區(qū)安委辦備案。十一、事故教訓(xùn)和防范措施該起事故給人民群眾的生命財產(chǎn)造成重大損失，事故的發(fā)生暴露出我區(qū)工程施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理問題突出。（一）事故教訓(xùn)一是安全意識淡薄。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人對本行業(yè)應(yīng)具備的安全生產(chǎn)基本常識不掌握。企業(yè)管理人員對安全生產(chǎn)不重視，對崗位安全生產(chǎn)職能不清，履職不到位，存在重生產(chǎn)輕安全的思想。部分工人文化程度不高，按經(jīng)驗辦事、僥幸等心理導(dǎo)致安全意識薄弱；二是守法意識不強(qiáng)。工程建設(shè)項目違規(guī)發(fā)包，強(qiáng)攬工程，無證上崗，違章指揮、冒險作業(yè)時有發(fā)生，違規(guī)生產(chǎn)、逃避監(jiān)管，給事故發(fā)生埋下隱患；三是管理水平不高。未按要求建立并落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規(guī)程、安全教育培訓(xùn)不到位、隱患排查流于形式、外包工程甩手脫管。（二）防范措施為深刻吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全，提出以下防范及整改措施：一是深刻汲取事故教訓(xùn)，壓緊壓實各方責(zé)任。全區(qū)各級、各部門和企事業(yè)單位要深刻汲取事故教訓(xùn)，始終堅持“人民至上、生命至上”的理念，增強(qiáng)紅線意識、底線思維，嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“三管三必須”的工作要求，嚴(yán)格落實黨委政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門應(yīng)急管理和安全監(jiān)管責(zé)任、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。企業(yè)要建立健全并落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，健全完善并落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，定期開展隱患排查，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，堅決防止類似事故再次發(fā)生。特別是寶成公司要針對此次事故的發(fā)生，開展一次事故專題警示教育培訓(xùn)。各行業(yè)主管部門、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，壓緊壓實部門監(jiān)管責(zé)任和屬地管理責(zé)任，毫不松懈抓好安全生產(chǎn)工作。特別是下溪鄉(xiāng)黨委政府要主動履行好屬地管理職責(zé)，強(qiáng)化干部職工業(yè)務(wù)能力提升，針對此次事故，要深刻吸取教訓(xùn)，認(rèn)真開展自查自糾，切實發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)方面存在的問題和不足，舉一反三，制定整改措施，全面落實整改。二是加強(qiáng)部門協(xié)作配合，嚴(yán)厲打擊非法違法行為。全區(qū)各級各部門要認(rèn)真分析本行業(yè)領(lǐng)域、本轄區(qū)范圍內(nèi)制約安全生產(chǎn)和安全發(fā)展的深層次問題，組織開展非煤礦山、建筑施工、道路運(yùn)輸?shù)阮I(lǐng)域?qū)ｍ椪?，對各行業(yè)領(lǐng)域存在的安全生產(chǎn)隱患進(jìn)行大排查大整治、對非法違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為堅決打擊，緊盯安全基礎(chǔ)薄弱、重大風(fēng)險突出的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和部位進(jìn)行重點治理，不斷鞏固我區(qū)“打非治違”專項行動成果。市生態(tài)環(huán)境局萬山分局、區(qū)自然資源局、區(qū)應(yīng)急管理局、下溪鄉(xiāng)人民政府配合，結(jié)合各自職能職責(zé)，針對生態(tài)環(huán)保整改問題，有針對性的幫助企業(yè)提出治理措施，確保企業(yè)嚴(yán)格按照相關(guān)要求完成整改，消除安全隱患。三是嚴(yán)格執(zhí)行基本建設(shè)程序，不斷加強(qiáng)安全管理。全區(qū)各類建筑工程項目必須嚴(yán)格執(zhí)行基本建設(shè)程序，堅持先勘察、后設(shè)計、再施工的原則，杜絕“三邊工程”，發(fā)包單位必須將建筑工程發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)條件的承包單位，不斷加強(qiáng)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題隱患及時督促整改。嚴(yán)禁以包代管、違法分包和轉(zhuǎn)包，重點防范施工現(xiàn)場安全管理不到位、安全防護(hù)措施不到位、施工作業(yè)行為不規(guī)范等突出問題，有效遏制事故的發(fā)生。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 貴州寶成環(huán)保科技有限公司“10·17”一般車輛傷害事故調(diào)查組2022年12月29日