江蘇致和面粉有限公司“1·12”高處墜落事故調查報告 2019年1月12日8時30分左右，江蘇致和面粉有限公司在清理小麥的過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。事故直接經濟損失約83.71萬元（不包括行政處罰）。根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，經丹陽市政府授權，2019年1月14日成立了由市安監(jiān)局副局長左二林擔任組長，市安監(jiān)局、公安局、總工會等部門組成的江蘇致和面粉有限公司“1·12”高處墜落事故調查組，并邀請市監(jiān)委派員參加，開展事故調查工作。事故調查組通過現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析，最終查明了事故發(fā)生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并提出了事故防范和隱患整改措施建議?，F(xiàn)報告如下：一、基本情況（一）事故基本情況事故發(fā)生時間：2019年1月12日8時30分左右事故發(fā)生地點：江蘇致和面粉有限公司初清車間事故類別：高處墜落直接經濟損失：約83.71萬元（不包括行政處罰）（二）事故單位基本情況名 稱：江蘇致和面粉有限公司（以下簡稱致和面粉公司）類 型：有限責任公司住 所：丹陽市云陽鎮(zhèn)橫塘241與老312國道交匯處法定代表人：唐**注冊資本：1000萬元成立日期：2018年1月10日經營范圍：食品（限《食品生產許可證》載明的食品類別及品種明細）、飼料制造、加工；糧食收購、銷售、倉儲；農副產品銷售；普通貨物裝卸；自營和代理各類商品及技術的進出口業(yè)務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）二、事故調查情況（一）事故發(fā)生經過分析上午7時30分左右，致和面粉公司初清車間操作工曹*、張**到初清車間進行除雜作業(yè)。上午8時30分左右，曹*在二樓清理灰塵時，踩在蓋在提升機（已拆除）洞口的玻璃窗上，玻璃被踩碎，曹*從該洞口墜落至一樓地面。（二）事故救援及報告情況事故發(fā)生后，致和面粉公司迅速組織人員進行救援，并撥打了110報警電話和120急救電話，120急救車趕到后，經隨車醫(yī)生檢查，曹*已經死亡。丹陽市安監(jiān)局和云陽街道辦接到事故報告后，立即趕到事故現(xiàn)場，丹陽市安監(jiān)局隨即下達了《現(xiàn)場處理措施決定書》，要求致和面粉公司立即停產整頓。（三）事故現(xiàn)場勘查情況事故地點位于致和面粉公司初清車間，該車間二樓樓面有一洞口，長約80厘米，寬約45厘米，二樓層高約4.375米；二樓窗外彩鋼瓦上有一扇玻璃窗，玻璃窗玻璃已破碎；洞口下方地面有少量血跡。（現(xiàn)場拍攝照片存檔）三、事故原因和性質（一）直接原因分析：致和面粉公司提升機洞口未采取有效的安全防護措施，僅用一扇玻璃窗對洞口進行遮蓋，以致曹敏在清理灰塵的過程中將玻璃踩碎，導致事故發(fā)生。（二）間接原因：致和面粉公司對從業(yè)人員的安全教育培訓不到位，未建立健全隱患排查治理制度，未在有較大危險因素的場所設置明顯的安全警示標志，安全管理不到位。（三）事故性質經事故調查組調查認定，江蘇致和面粉有限公司“1·12”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。四、對事故有關責任人員及單位的處理建議（一）對有關責任人員的處理建議1．成**，致和面粉公司生產副總，安全生產狀況檢查不到位，未能及時排查出生產安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領導責任，責成致和面粉公司按公司規(guī)定對其進行處理。2．邱**，致和面粉公司總經理（與唐**系夫妻關系），未建立健全隱患排查治理制度，對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位，未能及時消除生產安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領導責任，建議由安全生產監(jiān)管部門依法對其進行行政處罰。（二）對有關責任單位的處理建議致和面粉公司對從業(yè)人員的安全教育培訓不到位，未建立健全隱患排查治理制度，未在有較大危險因素的場所設置明顯的安全警示標志，安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有責任，建議由安全生產監(jiān)管部門依法對致和面粉公司進行行政處罰。五、事故防范措施建議致和面粉公司應認真吸取“1·12”事故的教訓，舉一反三，切實抓好安全生產工作，建立健全本單位各項安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強對從業(yè)人員的安全生產教育培訓工作，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，要認真檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，杜絕此類生產安全事故的再次發(fā)生。云陽街道辦要深刻吸取事故教訓，舉一反三，加強對屬地企業(yè)的安全生產檢查力度，督促企業(yè)落實安全生產主體責任，防范生產安全事故的發(fā)生。