山東省工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司“10·7”高處墜落一般事故調(diào)查報(bào)告 2022年1月11日11時30分，我局接到山東省工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司事故報(bào)告。經(jīng)核實(shí)，2021年10月7日15時8分左右，在魚峰區(qū)里雍鎮(zhèn)立沖村柳州市靜脈產(chǎn)業(yè)園柳州市生活垃圾焚燒處理工程工地，山東省工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司發(fā)生高處墜落事故，造成1人重傷。根據(jù)《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號）和《魚峰區(qū)生產(chǎn)安全一般事故報(bào)告和調(diào)查處理暫行規(guī)定》（魚政辦發(fā)〔2008〕24號）的有關(guān)規(guī)定，魚峰區(qū)應(yīng)急管理局成立山東省工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司“10·7”高處墜落事故調(diào)查組，邀請區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局參加，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)單位和人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故發(fā)生單位的基本情況單位名稱：山東省工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司統(tǒng)一社會信用代碼：91370000163047647C類型：其他有限責(zé)任公司住所：山東省濟(jì)南市歷下區(qū)歷山路70號法定代表人：趙某寶成立日期：1980年12月13日持證情況：1.持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號為D137015079；法定代表人：趙某寶；資質(zhì)等級：電力工程施工總承包壹級；機(jī)電工程施工總承包壹級；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級。有效期至2021年01月05日。2.持有山東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（魯）JZ安許證字〔2005〕180002-01；主要負(fù)責(zé)人：趙某寶；許可范圍：建筑施工；有效期：2020年3月10日至2023年11月05日。3.持有山東省市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的《特種設(shè)備安裝改造修理許可證》，證書編號為TS3137532-2023；獲準(zhǔn)從事鍋爐（級別：1級）的安裝、改造、維修。有效期至2023年01月06日。二、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況傷者：趙某喜，男，31歲，焊工，公民身份號碼：622921************；住址：甘肅省臨夏縣蓮花鎮(zhèn)曙光村三社15號。本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約33萬元。三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援、報(bào)告情況和善后情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況2021年10月7日14時30分左右開始上班，杜某洪站在1樓樓頂平臺用對講機(jī)指揮150噸履帶式起重機(jī)司機(jī)從地面把起重物吊到一樓樓頂?shù)钠脚_后，再由趙某喜、杜某洪兩人指揮320噸履帶式起重機(jī)司機(jī)從一樓樓頂把2#至3#爐頂部共用鋼結(jié)構(gòu)平臺吊到指定位置。吊裝就位后，趙某喜站在2#爐的平臺進(jìn)行安裝，安裝好后，萬某章把焊把線拉過來給趙某喜，對與2#爐平臺相接處的一端進(jìn)行焊接，焊完之后，就拉著焊把線從正在吊裝的2#至3#爐共用平臺走過去焊接與3#爐平臺相接處的一端。15時8分左右，吊裝平臺使用的鋼絲繩還未解鉤的情況下，起重機(jī)突然起吊，平臺被拉起變形彎曲后被吊起，一股鋼絲繩被扯斷，平臺落下，趙某喜墜落到落差約3米高的3#鍋爐右側(cè)汽包平臺上受傷。傷者被送往柳州市人民醫(yī)院住院治療，入院診斷為右股骨干骨折、右髕骨開放性粉碎性骨折、右膝關(guān)節(jié)皮膚挫裂傷，受傷程度為重傷。（二）事故報(bào)告情況事故發(fā)生時，現(xiàn)場管理人員向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人翟某忠報(bào)告了事故發(fā)生的情況。翟某忠知道后立即組織安排人員對傷者進(jìn)行搶救，并向公司進(jìn)行報(bào)告，但未及時向事故發(fā)生地負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告事故發(fā)生情況。2022年1月10日17時30分左右，魚峰區(qū)應(yīng)急管理局接到傷者家屬來訪投訴舉報(bào)，稱趙某喜在魚峰區(qū)里雍鎮(zhèn)立沖村柳州市靜脈產(chǎn)業(yè)園柳州市生活垃圾焚燒處理工程工地做工時發(fā)生高處墜落受傷，請核實(shí)處理。2022年1月11日11時30分，魚峰區(qū)應(yīng)急管理局執(zhí)法人員到事故現(xiàn)場調(diào)查核實(shí)時，山東省工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司柳州市生活垃圾焚燒處理工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人翟某忠向執(zhí)法人員報(bào)告了事故基本情況，并書面提交了1份《趙玉喜受傷事故報(bào)告》，經(jīng)核實(shí)屬生產(chǎn)安全一般事故。（三）事故善后情況目前，傷者已出院在家休養(yǎng)，山東省工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司已為其墊付了醫(yī)療費(fèi)、療養(yǎng)費(fèi)約11萬元，并與傷者趙某喜達(dá)成賠償協(xié)議，雙方于2022年1月21日簽訂了《一次性工傷賠償協(xié)議書》，賠償金額為22萬元。四、事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況事發(fā)地位于魚峰區(qū)里雍鎮(zhèn)立沖村柳州市靜脈產(chǎn)業(yè)園柳州市生活垃圾焚燒處理工程工地2#鍋爐與3#鍋爐頂部相連平臺，平臺高度約40米?，F(xiàn)場勘驗(yàn)時，2#鍋爐與3#鍋爐頂部相連平臺已安裝完畢，在地面原320噸履帶式起重機(jī)起吊停放位置視線被建筑物擋住，不能目視到2#鍋爐與3#鍋爐頂部相連平臺。五、事故技術(shù)分析在吊裝作業(yè)過程中，起重指揮員失誤發(fā)出“起吊”指令信號，由于被吊裝的2#至3#爐共用平臺的安裝位置未在320噸履帶式起重機(jī)視線范圍內(nèi)，司機(jī)在收到指令信號后，未再進(jìn)一步明確指令信號，被吊裝的平臺在未解鉤的情況下就操作機(jī)械起鉤，導(dǎo)致吊裝的平臺瞬間被拉起變形后被吊起，因被吊裝的平臺已被固定，一端已焊接完，另一端已焊接到一半，起吊的鋼絲繩受反作用力，其中1股鋼絲繩被扯斷后平臺落下，導(dǎo)致蹲在平臺、未正確掛設(shè)安全帶的趙某喜失去平衡，墜落至落差約3米高的3#鍋爐右側(cè)汽包平臺上受傷。六、事故類別高處墜落七、事故原因分析經(jīng)對相關(guān)人員詢問筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故的原因如下：（一）直接原因被吊裝的平臺在未解鉤的情況下，司機(jī)操作起重機(jī)起鉤，平臺被吊起，鋼絲繩被扯斷后落下，趙某喜失去平衡而墜落是導(dǎo)致本事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因山東省工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司未按照規(guī)定對起重機(jī)司機(jī)張某鋒進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施；安排未取得起重指揮相應(yīng)資格的特種作業(yè)人員趙某喜進(jìn)行起重指揮作業(yè)。山東省工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司的上述行為是造成本事故發(fā)生的間接原因。八、事故性質(zhì)山東省工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司“10·7”高處墜落一般事故是一起生產(chǎn)安全事故。九、對事故有關(guān)單位和人員的處理建議1.山東省工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司未按照規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施；安排未取得起重指揮相應(yīng)資格的特種作業(yè)人員上崗作業(yè)。建議由魚峰區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定，對其給予行政處罰。2.翟某忠，作為山東省工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司柳州市生活垃圾焚燒處理工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未及時報(bào)告生產(chǎn)安全事故，未按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）第九條的規(guī)定時限報(bào)告事故，構(gòu)成遲報(bào)。建議由魚峰區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定，對其給予行政處罰。十、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的方法和整改措施山東省工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司及其主要負(fù)責(zé)人翟某忠應(yīng)深刻吸取這起事故的教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕類似事故發(fā)生。一是要加強(qiáng)對施工現(xiàn)場管理，認(rèn)真排查和整治事故隱患，保障各項(xiàng)安全管理措施的有效落實(shí)；二是要加強(qiáng)施工班組管理，強(qiáng)化勞動紀(jì)律，嚴(yán)格落實(shí)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)制度。三是加強(qiáng)對本單位的安全生產(chǎn)工作檢查，查明所有從業(yè)人員特種作業(yè)操作證持證情況，杜絕無特種作業(yè)操作證上崗，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，及時制止和糾正冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。四是進(jìn)一步加強(qiáng)吊裝作業(yè)的安全生產(chǎn)管理，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范起重吊運(yùn)信號。 2022年4月 7日