上海伊星文化傳媒有限公司“9·18” 觸電死亡事故調(diào)查報告 ????2021年9月18日凌晨3時48分，上海伊星文化傳媒有限公司在上海市黃浦區(qū)南京東路353號悅薈廣場4樓418單元裝修過程中，一名工人發(fā)生觸電死亡事故。????根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《上海市實施<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>的若干規(guī)定》（滬府發(fā)[2018]7號）等法律法規(guī)，依據(jù)《黃浦區(qū)人民政府關于同意授權黃浦區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查牽頭單位的批復》（黃府發(fā)字[2011]5號）的授權，黃浦區(qū)應急管理局會同黃浦公安分局、區(qū)總工會，組成“9.18”觸電死亡事故調(diào)查組，對事故展開調(diào)查，調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證等，按照“四不放過”的原則，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對事故責任單位、責任人的處理建議及事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：一、事故相關單位情況（一）業(yè)主方：集薈商業(yè)管理（上海）有限公司（簡稱集薈商業(yè)），注冊地址：上海市黃浦區(qū)南京東路353號8樓 ，法定代表人：孫可佳 。（二）管理方：北京仲量聯(lián)行管理有限公司上海分公司（簡稱仲量聯(lián)行），注冊地址：上海市虹口區(qū)東江灣路188號7幢215室 ，法定代表人：李炳基 。（三）租賃方：上海伊星文化傳媒有限公司（簡稱伊星文化），注冊地址：上海市寶山區(qū)真陳路1000號11樓418-D5002室 ，法定代表人：張永志 。（四）相關單位合同關系：集薈商業(yè)2021年7月與伊星文化簽定南京東路353號悅薈廣場四樓418、421、423單元出租合同，租賃期為一年。2021年7月1日，集薈商業(yè)與仲量聯(lián)行簽定了《上海悅薈廣場工程設備設施管理專項服務合同》，委托仲量聯(lián)行負責悅薈廣場工程設施設備管理工作，包括“商場租戶二次裝修全程管理工作”。二、事故調(diào)查相關情況（一）裝修工程基本情況：9月7日伊星文化對悅薈廣場四樓418單元進行局部裝修，在未簽訂合同的情況下，臨時叫了曾經(jīng)有合作關系的包工頭朱忠祥帶工人進場施工。（二）根據(jù)上海市安全生產(chǎn)研究所出具的《現(xiàn)場檢測分析報告》，施工現(xiàn)場進門4米處的天花板上事發(fā)位置伸臂范圍內(nèi)有一根黃色導線金屬導體裸露，導體與金屬框架之間電壓為217V，事發(fā)現(xiàn)場控制保護電器為小型斷路器，無漏電保護裝置。經(jīng)現(xiàn)場檢測：在未關閉相關線路電源的情況下，在事發(fā)位置進行電氣施工作業(yè)，作業(yè)人員身體同時接觸黃色導線裸露導體和金屬框架，將發(fā)生觸電事故。上海市黃浦區(qū)公安分局刑偵支隊對事發(fā)現(xiàn)場核查的情況說明也反映了：在對死者尸表檢驗時，發(fā)現(xiàn)死者右手食指皮膚異常，皮膚表皮發(fā)現(xiàn)電流斑導致的損傷。綜上檢測分析，死者翟華雪在悅薈廣場4樓418單元進門約4米處的天花板上進行帶電作業(yè)時，發(fā)生觸電死亡事故。（三）死者基本情況：翟華雪，男，31歲，河北邢臺人，身份證號：130XXXXXXXXXXXX913，經(jīng)查，翟華雪在悅薈廣場4樓418單元進行電氣作業(yè)，無電工作業(yè)特殊工種上崗證書。三、事故發(fā)生經(jīng)過2021年9月18日，伊星文化聘用的包工頭朱忠祥安排工人翟華雪對南京東路353號悅薈廣場四樓418單元進行電氣作業(yè)施工，凌晨3時許，翟華雪在418單元進門四米處的天花板部位帶電接線作業(yè)，不慎發(fā)生觸電事故，事發(fā)后，工友第一時間撥打120，送長征醫(yī)院搶救，于當日凌晨5時24分經(jīng)搶救無效宣布死亡。四、事故造成的直接經(jīng)濟損失本起事故造成的直接經(jīng)濟損失：（待評估）五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)認定（一）直接原因死者翟華雪缺乏電氣作業(yè)基本的安全自我保護意識，無證上崗從事電氣作業(yè)，作業(yè)部位現(xiàn)場控制保護電器上有小型斷路器，無漏電保護裝置，在未關閉相關線路電源的情況下，違章施工作業(yè)，引發(fā)觸電事故的發(fā)生。（二）間接原因1、伊星文化在悅薈廣場四樓商場進行局部裝修改造，未聘請有專業(yè)施工資質(zhì)的施工隊伍，沒有簽訂任何合同協(xié)議情況下，臨時雇傭包工頭朱忠祥帶工人進場施工，未查驗電氣作業(yè)人員上崗作業(yè)特殊工種操作證書，作業(yè)人員進場未經(jīng)安全生產(chǎn)三級教育培訓和施工安全技術交底，電氣作業(yè)人員翟華雪違反《電氣設備應用場所的安全要求》，在未斷電狀態(tài)下施工作業(yè)，現(xiàn)場也無人管理制止。2、仲量聯(lián)行受業(yè)主方集薈商業(yè)委托，全面管理悅薈廣場工程設施設備，包括商場租戶二次裝修全程管理工作，對租賃單位伊星文化四樓裝修未簽訂合同，未聘請專業(yè)建筑施工單位，電氣作業(yè)人員上崗作業(yè)無特殊工種操作證書，進場作業(yè)人員未經(jīng)三級安全教育培訓和專業(yè)安全技術交底，電氣施工人員帶電違章作業(yè)等環(huán)節(jié)的安全查驗現(xiàn)場監(jiān)管不嚴，對商場租戶工程裝修物業(yè)安全管理不到位。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，該起一人死亡事故定性為一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。六、事故責任認定及處理建議（一）死者翟華雪缺乏電氣作業(yè)基本的安全自我保護意識，無證上崗從事電氣作業(yè)，未關閉相關線路電源的情況下違章施工作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任，因已死亡，建議不予追究責任。（二）伊星文化未聘請有專業(yè)施工資質(zhì)的施工隊伍進行局部裝修改造，未簽訂任何合同協(xié)議情況下，臨時雇傭包工頭朱忠祥帶工人進場施工，未查驗電氣作業(yè)人員上崗作業(yè)特殊工種操作證書，作業(yè)人員進場未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和施工安全技術交底，未斷電狀態(tài)下施工作業(yè)且現(xiàn)場也無人管理制止，建議區(qū)應急管理局依照國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)對伊星文化處以罰款人民幣叁拾萬元的行政處罰。（三）仲量聯(lián)行未切實承擔物業(yè)工程管理方安全生產(chǎn)管理責任，疏于對商場租戶二次裝修日常安全生產(chǎn)管理和定期安全檢查，建議區(qū)應急管理局依照安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)對仲量聯(lián)行相關負責人進行警示約談，責成仲量聯(lián)行對悅薈廣場現(xiàn)場工程經(jīng)理沈潮湧???按照公司安全生產(chǎn)管理的相關規(guī)定予以嚴肅處理。七、事故防范和整改措施為預防事故的再次發(fā)生，相關單位應開展自查自糾，舉一反三，按照“四不放過”的原則，落實各項整改措施。（一）伊星文化應加強對二次裝修改造項目的規(guī)范操作，涉及裝修改造施工項目，必須聘請有專業(yè)施工資質(zhì)的施工隊伍進行，簽訂相關合同協(xié)議，查驗電氣作業(yè)人員上崗作業(yè)特殊工種操作證書，作業(yè)人員經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓和施工安全技術交底方可進場作業(yè)，落實施工項目管理人員的崗位責任，及時發(fā)現(xiàn)和堵絕各類違章作業(yè)行為。（二）仲量聯(lián)行應切實行使物業(yè)工程管理方安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理責任，加強日常安全生產(chǎn)管理和定期安全檢查，督促作業(yè)單位嚴格執(zhí)行進場作業(yè)安全管理規(guī)定，發(fā)現(xiàn)安全問題必須及時督促整改，在公司各項目部應嚴格規(guī)范各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強對現(xiàn)場作業(yè)人員的安全管理，落實企業(yè)安全主體責任，杜絕類似事故的再次發(fā)生。????????????? 2021.9.18觸電死亡事故聯(lián)合調(diào)查組???????????????????2021年10月19日