濟(jì)陽(yáng)區(qū)山東大魯閣織染工業(yè)有限公司“8?23”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告 ? ? ? ?2021年8月23日傍晚17：10左右，位于濟(jì)北經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)泰興西街1號(hào)的山東大魯閣織染工業(yè)有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約190萬(wàn)元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)規(guī)定，8月25日，區(qū)政府成立了濟(jì)陽(yáng)區(qū)山東大魯閣織染工業(yè)有限公司“8·23”一般事故調(diào)查組，事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)工業(yè)和信息化局、濟(jì)北經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)、區(qū)總工會(huì)、市公安局濟(jì)陽(yáng)分局、濟(jì)北街道辦事處組成，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)組織現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡、應(yīng)急救援和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，對(duì)相關(guān)單位、人員提出了處理建議及事故防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下。一、事故發(fā)生單位情況（一）事故發(fā)生單位情況山東大魯閣織染工業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“大魯閣公司”）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9137*****9354XH；類型：有限責(zé)任公司；注冊(cè)資本：美元壹仟伍佰柒拾伍萬(wàn)元整；法定代表人：洪某（香港人）；成立日期：2003年7月14日；住所：山東省濟(jì)南市濟(jì)陽(yáng)區(qū)濟(jì)北開(kāi)發(fā)區(qū)；經(jīng)營(yíng)范圍：紡織技術(shù)的開(kāi)發(fā)，高檔化纖織物面料的織染及后整理加工，服裝加工紡織機(jī)械的生產(chǎn)……。（二）涉事車間及設(shè)備基本情況涉事車間為前處理科。包括接布和退漿兩個(gè)班組，包括接布、退漿、冷堆三個(gè)工序。前處理科科長(zhǎng)為張某。涉事設(shè)備為冷堆包液機(jī)，也叫冷堆機(jī)，主要用于印染企業(yè)軋染。機(jī)器型號(hào)：HYLMH669-200，生產(chǎn)、安裝廠家均為無(wú)錫新宇達(dá)印機(jī)有限公司；出廠日期：2017年12月；安裝完成日期：2018年1月28日。設(shè)備由進(jìn)布架、牽引軌車、前蒸箱、二輥軌車、后蒸箱、打卷、A字架組成。A字架的主要作用是將布打成卷。在A字架上打卷完成一缸布后，更換新的A字架。事故發(fā)生在A字架部位。2019年8月，大魯閣公司對(duì)打卷輥和A字架部位做了改裝，為A字架滾軸添加了動(dòng)力，改變了其從動(dòng)屬性，并使打卷輥和A字架滾軸的旋轉(zhuǎn)方向與原轉(zhuǎn)向相反，增加了設(shè)備使用風(fēng)險(xiǎn)。（三）大魯閣公司倒班情況大魯閣公司生產(chǎn)車間實(shí)行“兩班倒”制，白班工作時(shí)間為早8:00至晚20:00，夜班工作時(shí)間為晚20:00至第二天上午8:00。二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2021年8月23日下午17：00左右，大魯閣公司前處理車間冷堆工序操作工郭某在完成一缸布后，更換了一臺(tái)A字架，又啟動(dòng)冷堆機(jī)恢復(fù)生產(chǎn)，其站立在A字架旁邊觀察匹布的打卷情況，并用戴著手套的右手試圖撫平剛繞到A字架滾軸上的布匹，被卷入打卷輥和A字架滾軸之間，因超負(fù)荷打卷輥彈起，A字架非傳動(dòng)端發(fā)生甩動(dòng)偏移，使郭某多處受傷，倒在A字架滾軸下。17:10左右，抬布工許榮伍準(zhǔn)備去餐廳就餐，在經(jīng)過(guò)冷堆機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)郭某在A字架滾軸下呻吟。（二）事故救援情況許某發(fā)現(xiàn)郭某受傷后，立即通知了生產(chǎn)經(jīng)理林某，17:15林某撥打了“120”急救電話，17:30區(qū)中醫(yī)院救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，在對(duì)郭某進(jìn)行了初步檢查后，將其抬上救護(hù)車，18:18到達(dá)區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行救治，19:30郭某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。8月24日中午，大魯閣公司與郭某家人簽訂了《和解協(xié)議書(shū)》，向郭某家人支付了死亡賠償金，未造成其他不良影響。（三）事故報(bào)告情況在郭某搶救時(shí)，19:10大魯閣公司副總經(jīng)理周某向區(qū)應(yīng)急管理局和濟(jì)北開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)進(jìn)行了事故報(bào)告。區(qū)應(yīng)急管理局接報(bào)后第一時(shí)間向區(qū)委、區(qū)政府和市應(yīng)急局進(jìn)行了報(bào)告，并在事故直報(bào)系統(tǒng)中進(jìn)行了上報(bào)。三、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況本次事故造成1人死亡；直接經(jīng)濟(jì)損失約190萬(wàn)元。四、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因操作人員違章作業(yè)。郭某違反冷堆機(jī)安全操作規(guī)程，在設(shè)備啟動(dòng)后，戴手套用手觸摸A字架滾軸，導(dǎo)致右臂被卷入打卷輥與A字架滾軸之間，冷堆機(jī)超負(fù)荷，A字架甩動(dòng)，打到郭某胸部，使其多處受傷。（二）間接原因1、大魯閣公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。（1）大魯閣公司未嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)有關(guān)要求加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理；未根據(jù)實(shí)際及時(shí)修訂設(shè)備安全操作規(guī)程；未加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。（2）大魯閣公司為操作方便，沒(méi)有經(jīng)專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估，對(duì)冷堆機(jī)及A字架進(jìn)行了改裝，打卷輥與A字架滾軸轉(zhuǎn)向發(fā)生了改變，使冷堆機(jī)操作風(fēng)險(xiǎn)增加。（3）大魯閣公司生產(chǎn)車間管理混亂。生產(chǎn)車間未嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)本單位請(qǐng)銷假制度，未及時(shí)關(guān)注本單位從業(yè)人員的身體、心理狀況，未加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的心理疏導(dǎo)、精神慰藉，防范事故發(fā)生。在事發(fā)前一日死者郭某在作業(yè)過(guò)程中就因注意力不集中導(dǎo)致頭部被機(jī)械蹭傷。事發(fā)當(dāng)日，當(dāng)班班長(zhǎng)、科長(zhǎng)在未做好交接班、未安排好生產(chǎn)工作的情況下都請(qǐng)假外出，導(dǎo)致車間安全管理出現(xiàn)空檔。2、操作人員安全意識(shí)淡薄。操作人員在作業(yè)過(guò)程中未嚴(yán)格落實(shí)本崗位安全責(zé)任，未遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，在調(diào)整崗位后未接受專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未掌握本崗位作所需的安全生產(chǎn)知識(shí)。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）建議免于責(zé)任追究的人員郭某，男，身份證號(hào)碼：37243*****5620；群眾，戶籍地：山東省濟(jì)陽(yáng)縣濟(jì)陽(yáng)街道。安全意識(shí)淡薄，在作業(yè)過(guò)程中違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。（二）建議追究刑事責(zé)任的人員1、張某，男，身份證號(hào)碼：370125****0017；群眾，住址：濟(jì)陽(yáng)區(qū)濟(jì)陽(yáng)街道辦事處，大魯閣公司前處理科長(zhǎng)。未落實(shí)組織制定崗位安全技術(shù)操作規(guī)程和安全技術(shù)措施、未嚴(yán)格落實(shí)安全檢查等崗位職責(zé)；在請(qǐng)假外出時(shí)未安排好所負(fù)責(zé)工序的管理工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。2、孫某，男，身份證證號(hào)：320822****031X，群眾，住址：江蘇省灌南縣新安鎮(zhèn)新西路27號(hào)，大魯閣公司工務(wù)科長(zhǎng)。未按照《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》（GB5083-1999）進(jìn)行改裝冷堆機(jī)，未對(duì)冷堆機(jī)改裝的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，未對(duì)可能產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素和有害因素采取有效防護(hù)措施；在對(duì)冷堆機(jī)進(jìn)行改裝后未及時(shí)告知公司安全管理部門對(duì)操作規(guī)程進(jìn)行修訂。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。（三）建議做出行政處罰人員1、程某，男，身份證號(hào)碼：4130****0054群眾；戶籍地：河南省潢川縣城關(guān)鎮(zhèn)，大魯閣公司常務(wù)副總、主持公司日常工作。未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未及時(shí)督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未按規(guī)定在事故發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報(bào)告，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014版）第十八條第五項(xiàng)、第七項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014版）第一百零六條第二款的規(guī)定對(duì)其作出罰款人民幣伍萬(wàn)柒仟陸佰元整的行政處罰。2、林某，男，身份證號(hào)碼：550623****5116；群眾，戶籍地：福建省漳浦縣霞美鎮(zhèn)，大魯閣公司生產(chǎn)經(jīng)理。在工作未按照“管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，落實(shí)好本崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，未對(duì)本崗位的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止違章作業(yè)行為，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014版）第四十三條、《山東省安全生產(chǎn)條例》第十一條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款的規(guī)定對(duì)其作出罰款人民幣壹萬(wàn)玖仟整的行政處罰。3、周某，男，身份證號(hào)碼：13280****4417；群眾；戶籍地：河北省廊坊市廣陽(yáng)區(qū)；大魯閣公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。在工作中未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)，未及時(shí)檢查本單位安全生產(chǎn)工作，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014版）第二十二條第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款的規(guī)定對(duì)其作出罰款人民幣壹萬(wàn)捌仟元整的行政處罰。4、李某，男，身份證號(hào)碼：370122****4811；住址：濟(jì)南市天橋區(qū)，大魯閣公司安全員。未根據(jù)本單位分工嚴(yán)格落實(shí)安全管理職責(zé)，未及時(shí)督促本公司生產(chǎn)部門做好安全生產(chǎn)工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由大魯閣公司依據(jù)公司內(nèi)部管理制度對(duì)其作出處理。（四）對(duì)相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議山東大魯閣織染工業(yè)有限公司。未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)有關(guān)要求加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理；未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014版）第四條、第二十五條第一款、第四十一條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014版）第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定對(duì)其作出罰款人民幣肆拾萬(wàn)元整的行政處罰。六、事故防范措施和建議為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效預(yù)防類似事故的發(fā)生，建議重點(diǎn)抓好以下幾方面工作：1、山東大魯閣織染工業(yè)有限公司要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，主要負(fù)責(zé)人要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，其他負(fù)責(zé)人嚴(yán)格按照“三管三必須”的原則落實(shí)崗位安全生產(chǎn)職責(zé)。企業(yè)要切實(shí)加強(qiáng)本單位安全生產(chǎn)管理，尤其是要加強(qiáng)全員安全培訓(xùn)和生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，深入開(kāi)展反“三違”活動(dòng)，對(duì)“三違”行為嚴(yán)查重罰，扎實(shí)開(kāi)展安全隱患自查自糾，切實(shí)消除安全隱患，嚴(yán)防事故發(fā)生。2、濟(jì)北經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)、濟(jì)北街道辦事處要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)所轄企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管力度，嚴(yán)查各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，對(duì)發(fā)現(xiàn)的非法、違法行為立即嚴(yán)肅處理。區(qū)工業(yè)和信息化局要會(huì)同各鎮(zhèn)（街道）結(jié)合安全生產(chǎn)攻堅(jiān)年行動(dòng)，在工業(yè)企業(yè)范圍內(nèi)深入開(kāi)展“大排查、大整治”活動(dòng)，重點(diǎn)開(kāi)展反“三違”攻堅(jiān)等行動(dòng)。3、全區(qū)各行業(yè)領(lǐng)域要深刻吸取事故教訓(xùn)。各行業(yè)主管部門要依法依規(guī)加大監(jiān)督檢查力度，對(duì)違法違規(guī)作業(yè)行為一律從嚴(yán)處罰。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，警鐘長(zhǎng)鳴，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要扎實(shí)開(kāi)展安全隱患排查治理，要不斷強(qiáng)化從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，推動(dòng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化和雙重預(yù)防體系建設(shè)落細(xì)落實(shí)，切實(shí)消除一切不安全行為，確保企業(yè)安全運(yùn)行。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 濟(jì)陽(yáng)區(qū)山東大魯閣織染工業(yè)有限公司? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? “8·23”一般事故調(diào)查組? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2021年11月26日