濟南市萊蕪區(qū)“12·11”山東泰山不銹鋼有限公司一般物體打擊事故調查報告 2019年12月11日2時08分，山東泰山不銹鋼有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經濟損失90萬元。事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)規(guī)定，萊蕪區(qū)人民政府批準成立山東泰山不銹鋼有限公司“12·11”一般物體打擊事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），任命區(qū)應急局局長孫洪典任組長，由區(qū)應急管理局、萊蕪經濟開發(fā)區(qū)管委會、區(qū)監(jiān)委、區(qū)工會、萊蕪高新區(qū)公安分局等部門組成事故調查組，邀請區(qū)檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故發(fā)生的原因和暴露出的突出問題，提出了事故防范和改進措施。一、事故單位基本情況（一）山東泰山不銹鋼有限公司基本情況山東泰山不銹鋼有限公司隸屬于山東泰山鋼鐵集團有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9137120031********，類型：有限責任公司，住址：山東省濟南市萊蕪區(qū)新甫路1號，法人代表：趙*，注冊資本：伍億元整，成立日期：2014年7月14日，經營范圍：不銹鋼、鋼材、鋼錠的生產、銷售等。占地面積244212平方米，現(xiàn)有設備3622臺套，年產不銹鋼坯60萬噸。公司現(xiàn)有員工861人，設有綜合管理科、技術科、設備科、調度室、安全環(huán)?？?個科室，建有轉爐車間、冶煉車間、天車車間、機械車間、準備車間、能動車間、連鑄車間7個主體生產車間。（二）事發(fā)現(xiàn)場情況事故發(fā)生在連鑄車間2號連鑄機中間包車平臺，平臺北側建有機械手臂，西側建有手臂支架（機械手臂放到支架上時，不會碰到鋼包回轉臺）。中間包車平臺與中間包之間有寬約40厘米的縫隙。機械手臂上的氬氣管道未緊貼手臂固定布設，鋼包傾翻板掉落于平臺，調取的監(jiān)控視頻顯示傾翻板初始掉落點如圖1所示，支架旁平臺上有事發(fā)時王*佩戴的安全帽一頂，安全帽無破損。王峰被砸中后，左半部身體倒在中間包車平臺與中間包之間的縫隙中，右腿及右上部身體均在平臺上面。 圖1：事故現(xiàn)場圖 二、事故發(fā)生經過和應急處置情況（一）事故發(fā)生經過2019年12月10日晚11時50分連鑄車間2號連鑄機丁班（王*班組）接班。12月11日凌晨2時左右，何新雁關閉大包油缸，升起大包，王*彎著腰在中間包車平臺用鐵絲把氬氣管固定在機械手臂上。2時08分王*綁完氬氣管后站立并轉身時，機械手臂碰到鋼包回轉臺傾翻板，傾翻板被頂起脫落砸到了王*后背上部。（附圖2：） 圖2：傾翻板掉落砸中王*的截圖 （二）應急處置情況2019年12月11日2時08分，何新雁在聽到“碰”的一聲響后立即按下鋼包回轉臺停止開關，看到傾翻板脫落砸到了王*，馬上喊人并跑到現(xiàn)場，見王*頭朝南，腳朝北，面朝下，腿在中間包車平臺與中間包之間的縫隙中，頭在中間包車平臺邊緣上，安全帽脫落一旁。徐金、劉永慶聽到呼叫隨后趕到，劉永慶撥打了120急救電話，接著張超、秦鎮(zhèn)、梁振峰趕到現(xiàn)場，六人用保溫劑袋合力將王*抬到連鑄平臺上。2時18分120救護車到達，眾人將王*抬到救護車上，徐金、張超、何新雁跟隨救護車到濟南市人民醫(yī)院，12月17日17時28分，王*經搶救無效死亡。三、事故發(fā)生的原因和性質（一）直接原因山東泰山不銹鋼有限公司大包工王*在工作中違反操作規(guī)程（泰鋼Q/TGJ0533011-2019 連鑄大包工崗位操作規(guī)程： 5.1.5.10），機械手臂未放到規(guī)定位置，導致傾翻板掉落砸中其后背上部，后經醫(yī)治無效死亡，是事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1、山東泰山不銹鋼有限公司對員工教育培訓不到位，員工安全生產意識不強，在生產作業(yè)過程中存在違反規(guī)章制度和操作規(guī)程的現(xiàn)象。2、安全生產風險分級管控和隱患排查治理主體責任不落實。未認真落實安全生產風險分級管控和隱患排查治理工作，對大包澆鑄作業(yè)存在的安全風險辨識、評估不全面，風險管控措施未落實。（三）事故性質經調查認定，山東泰山不銹鋼有限公司“12·11”一般物體打擊事故是一起生產安全責任事故。四、對事故責任人和責任單位的處理意見（一）對事故責任人的處理建議1、王*：山東泰山不銹鋼有限公司連鑄車間2號機拉鋼丁班大包工，公民身份證號37****************，違反操作規(guī)程作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于在事故中死亡，免予追究其責任。2、趙*：山東泰山不銹鋼有限公司法人代表，公民身份證號37****************，負責企業(yè)全面工作，組織制定并實施安全生產教育和培訓計劃不到位，督促、檢查安全生產工作不力，未及時消除生產安全事故隱患，未嚴格督促公司內各級各部門落實安全生產主體責任，對事故發(fā)生負有主要領導責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（三）、（五）項之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規(guī)定，建議由萊蕪區(qū)應急局對其處以上一年年收入百分之三十的罰款,47538.00元。3、焦**：山東泰山不銹鋼有限公司連鑄車間主任，公民身份證號37****************，負責車間全面工作，對本車間的隱患排查不到位，對機械設備存在的安全隱患未能及時消除。安全生產觀念不強，對工人遵章守紀管理不力，員工在工作中存在違反操作規(guī)程行為，對事故的發(fā)生負有領導責任。建議由公司依據(jù)企業(yè)內部管理規(guī)定，給予嚴肅處理，處理結果報萊蕪區(qū)應急局備案。4、徐**：山東泰山不銹鋼有限公司安全環(huán)?？瓶崎L，公民身份證號37****************，未盡到安全生產監(jiān)督管理職責，監(jiān)督檢查不到位，對工人的違反操作規(guī)程作業(yè)未及時制止，對本單位的安全生產工作負有管理責任，建議由公司依據(jù)企業(yè)內部管理規(guī)定，給予嚴肅處理，處理結果報萊蕪區(qū)應急局備案。（二）對事故責任單位的處理建議山東泰山不銹鋼有限公司安全生產主體責任落實不到位，對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓不到位，未嚴格教育和督促從業(yè)人員執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第四十一條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，建議由萊蕪區(qū)應急局對其處以三十萬元的罰款。五、事故防范和整改措施針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，山東泰山不銹鋼有限公司要進一步加強安全生產工作，有效防范類似事故發(fā)生，提出如下措施建議：（一）生產經營單位要按照《中華人民共和國安全生產法》、《山東省生產經營單位安全生產主體責任規(guī)定》等法律法規(guī)的要求，建立完善的安全生產責任體系，企業(yè)主要負責人要切實履行好安全生產法定職責，組織建立、健全本單位安全生產責任制，加強對安全生產責任制落實情況的監(jiān)督考核，推動全員安全責任制落實，確保安全生產主體責任落到實處。（二）針對風險辨識和管控措施不到位，生產經營單位要認真進行排查，對機械設備存在的安全風險因素逐一辨識，制定有針對性的管控措施，對氬氣管道和鋼包要進行充分的安全論證，增加安全防護設施，消除物的不安全狀態(tài)。（三）針對教育培訓不到位，生產經營單位需按照《生產經營單位安全培訓規(guī)定》，扎實開展全員安全生產教育培訓工作，對新工人的“三級培訓”和老工人的“再培訓”學時和考核需嚴格標準要求，讓其真正的掌握崗位操作規(guī)程，避免人的不安全行為。 山東泰山不銹鋼有限公司“12·11” 一般物體打擊事故調查組2020年2月7日