寧夏泰益欣生物科技有限公司“1?12”中毒和窒息事故調(diào)查報告 2022年1月12日凌晨3時50分許,賀蘭縣公安局110報警平臺接到寧夏泰益欣生物科技有限公司報警稱,該公司一名工人在公司202車間3樓C號溶解釜投物料時,因物料包裝袋意外掉入溶解釜內(nèi),通過投料孔進(jìn)入溶解釜撿撈袋子時在釜內(nèi)暈倒,隨后現(xiàn)場工作人員報告公司消防隊將其救出。該男子于凌晨4時40分被送到自治區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無效后死亡。事故發(fā)生后,縣委常委、縣政府常務(wù)副縣長李普光、縣應(yīng)急管理局、公安局、寧夏賀蘭工業(yè)園區(qū)管委會等部門負(fù)責(zé)人第一時間趕到事故現(xiàn)場,了解事故情況,協(xié)調(diào)涉事企業(yè)妥善處理死者善后事宜。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安監(jiān)總局第15號令)等有關(guān)規(guī)定,縣人民政府成立了由縣政府常務(wù)副縣長、縣安委會副主任任組長,寧夏賀蘭工業(yè)園區(qū)管委會副主任、縣安委辦主任、應(yīng)急管理局局長任副組長,縣應(yīng)急管理局、公安局、總工會、人社局、寧夏賀蘭工業(yè)園區(qū)管委會等部門人員組成的寧夏泰益欣生物科技有限公司“1·12”一人死亡事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),開展事故調(diào)查工作。同時邀請賀蘭縣監(jiān)察委、檢察院參加事故調(diào)查工作,并聘請3名專家組成專家技術(shù)組,依法對此次事故進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問相關(guān)人員、專家論證、綜合分析研究等方式,查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將此次事故調(diào)查情況報告如下:一、事故相關(guān)單位和有關(guān)人員、設(shè)備情況(一)事故相關(guān)單位基本情況。1.事故發(fā)生單位:寧夏泰益欣生物科技有限公司,企業(yè)性質(zhì)為有限責(zé)任公司,成立于2010年06月17日,統(tǒng)一社會信用代碼:91640122554166459D,企業(yè)注冊資本:62500萬元,企業(yè)地址:寧夏賀蘭工業(yè)園區(qū)暖泉片區(qū)太平洋路1號(見圖1),法定代表人 :于榮,女,漢族,身份證號碼640121198307******,住址:銀川市興慶區(qū)海寶小區(qū)65-3-601,企業(yè)主營業(yè)務(wù):泰樂菌素、酒石酸泰樂菌素、磷酸泰樂菌素、替米考星、磷酸替米考星、酒石酸泰萬菌素及其化工中間體;鹽酸林可霉素、鹽酸克林霉素、克林霉素磷酸酯及其化工中間體;紅霉素、硫氰酸紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素及其化工中間體;阿維菌素、伊維菌素、乙酰氨基阿維菌素、95%甲氨基阿維菌素苯甲酸鹽、草甘膦、草銨膦原藥及其化工中間體;乳油、水乳劑、水分散粒劑、顆粒劑、可溶液劑、水劑、微乳劑、有機(jī)硅消泡劑的生產(chǎn)、銷售;藥品、農(nóng)藥、獸藥及化工中間體的技術(shù)研發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)。企業(yè)目前有在冊員工1617人,設(shè)有安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),公司安委會主任由總經(jīng)理于榮擔(dān)任,安委會副主任由安全總監(jiān)王曉軍擔(dān)任。圖1 涉事單位位置圖圖2:企業(yè)組織機(jī)構(gòu)圖2、硫氰酸紅霉素裝置情況:2000噸/年硫氰酸紅霉素裝置由內(nèi)蒙古輕化工業(yè)設(shè)計院有限責(zé)任公司設(shè)計(甲級資質(zhì)),下設(shè)六個車間,分別為發(fā)酵車間(102)、提煉車間(202)、配料車間(301)、溶媒回收車間(302)、動力車間(308)、環(huán)保處理車間(309)。2013年10月20日該項目經(jīng)寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局審查安全設(shè)施竣工驗收合格,同意項目安全設(shè)施投入生產(chǎn)。3、事故發(fā)生車間情況:紅霉素發(fā)酵液到提煉工藝后,先經(jīng)過預(yù)處理后,進(jìn)入陶瓷膜系統(tǒng)進(jìn)行過濾,過濾后的液體經(jīng)過納濾濃縮得到濃縮液,濃縮液中加入硫氰酸鈉結(jié)晶,經(jīng)板框過濾得硫紅粗品,將粗品在丙酮中溶解,加鹽水分相,鈦棒過濾器過濾,加酸、加硫氰酸鈉結(jié)晶,離心機(jī)離心完成固液分離,得硫紅濕鹽,雙錐干燥機(jī)進(jìn)行干燥,經(jīng)混合、包裝得到硫氰酸紅霉素成品。車間人數(shù)為47人,管理人員12人,操作人員35人,配備有安全管理人員。操作人員作業(yè)形式為三班兩倒制。 ????4、提煉工藝流程:注:硫氰酸紅霉素精制單元為事故發(fā)生單元 ????5、事故溶解釜情況:制造廠家:山東淄博太極工業(yè)搪瓷有限公司,規(guī)格型號:3 m3,使用日期:2012年,產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn):GB25025-2010,制造許可證編號:TS2210630-2011。6、溶解釜內(nèi)殘留物丙酮的特性:(1)理化性狀和用途透明、無色、易揮發(fā)辛辣氣味的液體。沸點:56℃;蒸氣密度:2.0;閃點:-18℃;自燃點:538℃。爆炸極限:2.5～13%。蒸氣有甜味,似薄荷香味。作為一種溶劑,用于許多工業(yè)。用來制造涂料、清漆、除漆劑、橡膠、塑料、炸藥、染料、人造絲和攝影用化學(xué)物質(zhì)。(2)毒性屬于微毒性,對神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,并對黏膜有刺激作用。最高容許濃度:400mg/m3急性毒性LD50: 5800mg/kg(大鼠經(jīng)口);20000mg/kg(兔經(jīng)皮)最高容許濃度(MAC)為400mg/m3,時間加權(quán)平均容許濃度(PC-TWA)為?300mg/m3,短時間接觸容許濃度(PC-STEL)為450 mg/m3。(3)短期暴露的影響吸入:濃度在500ppm以下無影響,500～1000ppm之間會刺激鼻、喉,1000ppm時可致頭痛并有頭暈出現(xiàn)。2000～10000 ppm時可產(chǎn)生頭暈、醉感、倦睡、惡心和嘔吐,高濃度導(dǎo)致失去知覺、昏迷和死亡。眼睛接觸:濃度在500ppm會產(chǎn)生刺激,1000ppm會有輕度、暫時性刺激。液體會產(chǎn)生中毒刺激。皮膚刺激:液體會有輕度刺激,通過完好的皮膚吸收造成的危險很小?？诜?對喉和胃有刺激作用,服進(jìn)大量會產(chǎn)生和吸入相同的癥狀。(4)長期暴露的影響皮膚接觸會導(dǎo)致干燥、紅腫和皸裂,每天3小時吸入濃度為1000ppm的蒸氣,在7～15年會刺激工人鼻腔,使之眩暈、乏力。高濃度蒸氣會影響腎和肝的功能。(5)火災(zāi)和爆炸高度易燃性。有嚴(yán)重火災(zāi)危險,屬于甲類火災(zāi)危險物質(zhì)。在室溫下蒸氣與空氣會形成爆炸性混合物。用干粉、抗溶泡沫滅火劑、鹵素滅火劑或二氧化碳來滅火。用水來冷卻暴露于火中的容器,并驅(qū)散丙酮蒸氣。(6)化學(xué)反應(yīng)性與氧化劑(如過氯酸鹽)以及氯化劑與堿類混合物(如氯仿與氫氧化鈉)都能產(chǎn)生刺激反應(yīng)。與二氯化硫和六氯三聚氰(酰)胺也能產(chǎn)生劇烈反應(yīng)。對合成纖維有腐蝕作用。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況(一)事故發(fā)生經(jīng)過2022年1月11日202車間員工薛堂慶、曾文強(qiáng)兩人在車間的安排下,于1月12日夜班(上班時間段為0:00-8:00)在三樓精制崗位溶解區(qū)進(jìn)行投料工作。接班后兩人開始收拾車間地面衛(wèi)生,于凌晨03:20左右兩人開始搬運物料,將硫氰酸紅霉素的粗品從地面利用電動葫蘆移至溶劑區(qū)鋼制平臺上的溶解釜旁。在準(zhǔn)備向溶解釜內(nèi)投硫氰酸紅霉素的粗品時,員工薛堂慶提出去二樓飲水機(jī)處喝水,告知同事曾文強(qiáng)后約凌晨03:26左右離開作業(yè)平臺。薛堂慶于凌晨03:40左右返回作業(yè)平臺后未見到同事曾文強(qiáng),便喊了兩聲曾文強(qiáng)名字無人應(yīng)答后猜想曾文強(qiáng)可能搬完料后也去二樓喝水了,就獨自在溶解區(qū)等待曾文強(qiáng)回來。等了一會兒后還未見曾文強(qiáng)返回,同時看見平臺處有一袋打開袋口的物料,猜想曾文強(qiáng)已經(jīng)開始投料,便走到罐口處查看罐內(nèi)投料情況,隨即發(fā)現(xiàn)曾文強(qiáng)半蹲依靠在罐體的罐底處(推測曾文強(qiáng)進(jìn)入溶解釜內(nèi)撿取掉落在內(nèi)的包裝袋),薛堂慶立即大喊曾文強(qiáng)多次曾文強(qiáng)無應(yīng)答。凌晨03:53薛堂慶立即撥打公司消防應(yīng)急救援電話,通知公司消防隊前來救援。凌晨03:56左右公司消防隊人員到達(dá)現(xiàn)場后將曾文強(qiáng)從罐內(nèi)救出,并做心肺復(fù)蘇送醫(yī)(具體見圖4、圖5)。 圖4:2號溶解釜現(xiàn)場照片、溶解釜人孔尺寸圖5:掉進(jìn)溶解釜內(nèi)的雜物圖6:1月13日溶解釜丙酮含量1月13日,企業(yè)對溶解釜內(nèi)部三處分別進(jìn)行取樣檢測,丙酮數(shù)據(jù)分別為17300ppm、11782ppm、13256ppm,最大數(shù)據(jù)17300ppm(44856 mg/m3),超出“最高容許濃度(MAC)”400mg/m3限值的112倍,超出“時間加權(quán)平均容許濃度(PC-TWA)”?300mg/m3限值的149倍,超出“短時間接觸容許濃度(PC-STEL)450 mg/m3”限值的99.68倍,超出規(guī)定容許值。由于丙酮為事發(fā)前罐內(nèi)的殘留物,事故發(fā)生后溶解釜已從系統(tǒng)隔離再未進(jìn)料且丙酮具有易揮發(fā)性,據(jù)此可以推測,事發(fā)時間1月12日罐內(nèi)丙酮的數(shù)據(jù)大于1月13日檢測數(shù)據(jù)。(二)應(yīng)急救援及后續(xù)處理情況。企業(yè)員工薛堂慶在凌晨3:53發(fā)現(xiàn)曾文強(qiáng)半蹲倚靠在罐體的罐底處并大聲呼喊無應(yīng)答后,立即撥打公司消防隊急救電話并向公司總經(jīng)理于榮進(jìn)行電話匯報,凌晨3:56左右消防隊員到達(dá)事故現(xiàn)場將曾文強(qiáng)從溶解釜內(nèi)救出后發(fā)現(xiàn)曾文強(qiáng)已無意識。消防員對傷者做了3組心肺復(fù)蘇沒有反應(yīng),立即聯(lián)系120救護(hù),同時將傷者用消防車送至賀蘭縣四十里店高速路口將傷者轉(zhuǎn)交給120醫(yī)護(hù)人員。傷者于凌晨4時40分被送到自治區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行搶救,因搶救無效于凌晨6時31分宣布死亡?？h委常委、縣政府常務(wù)副縣長李普光、縣應(yīng)急管理局、公安局、寧夏賀蘭工業(yè)園區(qū)管委會等部門負(fù)責(zé)人接到事故信息后,第一時間趕到事故現(xiàn)場,要求涉事企業(yè)積極做好家屬安撫及善后處理工作,由縣公安局負(fù)責(zé)保護(hù)事故現(xiàn)場。2022年1月14日,寧夏泰益欣生物科技有限公司(甲方)與曾幫國(曾文強(qiáng)父親)、郭明書(曾文強(qiáng)母親)簽訂了死亡賠償協(xié)議書,達(dá)成如下協(xié)議:寧夏泰益欣生物科技有限公司賠償死者家屬一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、精神撫慰金等各項費用115萬元人民幣。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失(一)人員傷亡情況死者:曾文強(qiáng),男,漢族,2000年1月7日出生,身份證號: 612321200001******,戶籍所在地:陜西省漢中市南鄭縣韭菜巖鄉(xiāng)大竹村。2019年畢業(yè)于陜西漢江技工學(xué)校汽修專業(yè),2021年11月17日入職寧夏泰益欣生物科技有限公司202車間精制崗位工作。(二)直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為115萬元(包括一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬費補(bǔ)助金、精神撫慰金)。四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)(一)直接原因?qū)幭奶┮嫘郎锟萍加邢薰?02車間操作人員曾文強(qiáng)違反有關(guān)規(guī)定,在未辦理受限空間作業(yè)安全許可證的情況下,未佩戴個人防護(hù)用品、未經(jīng)檢測、無人監(jiān)護(hù)冒險進(jìn)入充滿丙酮揮發(fā)氣體的溶解釜內(nèi)撈取掉落的物件,導(dǎo)致中毒窒息死亡。圖7:居民死亡證明圖8:醫(yī)院證明(二)間接原因:1、寧夏泰益欣生物科技有限公司:企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。(1)車間師帶徒協(xié)議落實不到位。車間違反《寧夏泰益欣生物科技有限公司202車間員工師帶徒協(xié)議書》的規(guī)定,未經(jīng)考試、考核合格,安排未滿三個月工作期限的新入職員工獨立頂崗操作,員工操作技能、水平欠缺,沒有掌握加料過程中掉落雜物等意外狀況發(fā)生時采取的應(yīng)急處置措施。(2)安全培訓(xùn)教育落實不到位。企業(yè)對員工進(jìn)行了有限空間、中毒和窒息、丙酮危害性的培訓(xùn),但是沒有按照培訓(xùn)管理的有關(guān)規(guī)定,組織考核、考試,培訓(xùn)效果沒有得到驗證;對丙酮的危害性、溶解釜有限空間、中毒和窒息的培訓(xùn)深度不夠,致使員工安全知識欠缺、安全意識差。(3)隱患排查制度落實不到位。企業(yè)各級安全管理人員對現(xiàn)場各類隱患排查不認(rèn)真、不到位,沒有及時發(fā)現(xiàn)溶解罐缺失有限空間安全警示標(biāo)識等隱患。(4)危害因素辨識、風(fēng)險評價工作不到位。企業(yè)、車間各級安全管理人員針對溶解釜存在丙酮等物料的情況,沒有辨識出導(dǎo)致中毒和窒息的風(fēng)險;沒有針對丙酮的特性,進(jìn)行有針對性的辨識和評價;對溶解釜作為有限空間沒有明確指出造成中毒和窒息的風(fēng)險;在“202車間精制崗位隱患排查清單”中對溶解罐區(qū)未辨識出可能因丙酮泄漏、氮氣導(dǎo)致的窒息風(fēng)險;未辨識出操作人員在投料過程中塑料袋掉入溶解釜、進(jìn)入溶解釜的風(fēng)險。(5)班組運行管理不到位。崗位人員人數(shù)不符合《硫氰酸紅霉素生產(chǎn)工藝流程》定員規(guī)定;車間到班組管理運行機(jī)制不符合規(guī)定,當(dāng)班崗位無班長、無工作負(fù)責(zé)人,崗位班長設(shè)置與實際不符合。(三)事故性質(zhì)、等級:綜上所述,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號),事故調(diào)查組認(rèn)定:寧夏泰益欣生物科技有限公司“1·12”中毒和窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議(一)事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議1.寧夏泰益欣生物科技有限公司:企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位,安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,新入職員工曾文強(qiáng)不熟悉本崗位的安全操作技能,未掌握加料過程中掉落雜物等突發(fā)事故的應(yīng)急處理措施,未經(jīng)轉(zhuǎn)正考試合格便獨立頂崗操作;隱患排查治理制度落實不到位,未發(fā)現(xiàn)溶解罐缺失有限空間安全警示標(biāo)識等安全隱患;未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,對此次事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十四條第一款的相關(guān)規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項和《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)(2020)版》的規(guī)定,建議由縣應(yīng)急管理局對寧夏泰益欣生物科技有限公司處以70萬元人民幣罰款的行政處罰。(二)事故責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議1.曾文強(qiáng):寧夏泰益欣生物科技有限公司202車間精制崗工人,違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)、《寧夏有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》《寧夏泰益欣生物科技有限公司安全管理制度》有關(guān)規(guī)定,在進(jìn)入受限空間時未辦理受限空間作業(yè)安全許可證,未按照“先通風(fēng)、后檢測、再作業(yè)”的規(guī)定,在未進(jìn)行取樣分析、未佩戴個人防護(hù)用品、未有人監(jiān)護(hù)的情況下,擅自進(jìn)入充滿丙酮揮發(fā)氣體的溶解釜內(nèi)撈取掉落的物件,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定,鑒于本人已在事故中死亡,免于責(zé)任追究。2.余永峰:寧夏泰益欣生物科技有限公司202車間精制組組長,負(fù)責(zé)202車間精制崗位的安全生產(chǎn)、設(shè)備人員安排、員工培訓(xùn)、安全設(shè)施設(shè)備保養(yǎng)、新入職員工班組級安全培訓(xùn)教育等工作。作為班組長,對班組成員的教育培訓(xùn)、現(xiàn)場管理不到位,未及時排查班組生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)的生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)現(xiàn)場管理責(zé)任,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(二)、(五)項的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條和《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)(2020)版》的規(guī)定,建議由縣應(yīng)急管理局對余永峰處以28949元人民幣罰款(上一年年收入百分之40%:72373*40%=28949元)的行政處罰。3.薛堂慶:寧夏泰益欣生物科技有限公司202車間安全員,負(fù)責(zé)202車間的日常巡檢、隱患排查、新入職員工車間級安全培訓(xùn)教育等工作。作為車間安全管理人員,對新入職員工安全培訓(xùn)教育不到位,未及時排查車間生產(chǎn)安全事故隱患,離崗后未對現(xiàn)場工作的曾文強(qiáng)進(jìn)行危險點交底,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(二)、(五)項的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條和《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)(2020)版》的規(guī)定,建議由縣應(yīng)急管理局對薛堂慶處以31554元人民幣罰款(上一年年收入百分之40%:78886*40%=31554元)的行政處罰。4.楊斌:寧夏泰益欣生物科技有限公司202車間主任,負(fù)責(zé)202車間日常的生產(chǎn)管理工作,包括安全、環(huán)保、生產(chǎn)、質(zhì)量、成本、人員管理等工作。作為車間管理人員,未認(rèn)真落實安全培訓(xùn)教育制度,未及時排查車間生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(二)、(五)項的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條和《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)(2020)版》的規(guī)定,建議由縣應(yīng)急管理局對楊斌處以37780元人民幣罰款(上一年年收入百分之40%:94450*40%=37780元)的行政處罰。5.?趙偉偉:寧夏泰益欣生物科技有限公司安監(jiān)部副部長,負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)、職業(yè)健康、新入職員工公司級安全培訓(xùn)教育等工作。作為公司安全管理人員,安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位,安全培訓(xùn)教育、管理制度執(zhí)行不力,安全檢查不到位,未能及時發(fā)現(xiàn)溶解罐缺失有限空間安全警示標(biāo)識等隱患,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(二)、(五)項的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條和《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)(2020)版》的規(guī)定,建議由縣應(yīng)急管理局對趙偉偉處以40222元人民幣罰款(上一年年收入百分之40%:100556*40%=40222元)的行政處罰。6.?王維興:寧夏泰益欣生物科技有限公司提取系統(tǒng)生產(chǎn)總監(jiān),負(fù)責(zé)各車間規(guī)章制度、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案的制定和修正、各車間日常的隱患排查及整改措施落實情況的監(jiān)督、制定安全培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)成果的考核等工作。作為系統(tǒng)安全管理人員,安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位,安全培訓(xùn)教育、管理制度執(zhí)行不力,雖對員工進(jìn)行了有限空間、中毒和窒息、丙酮危害性的培訓(xùn),但是沒有按照培訓(xùn)管理的有關(guān)規(guī)定,組織考核、考試,培訓(xùn)效果沒有得到驗證,未能及時發(fā)現(xiàn)溶解罐缺失有限空間安全警示標(biāo)識等隱患,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(二)、(五)項的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條和《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)(2020)版》的規(guī)定,建議由縣應(yīng)急管理局對王維興處以70600元人民幣罰款(上一年年收入百分之40%:176500*40%=70600元)的行政處罰。7.?王曉軍:寧夏泰益欣生物科技有限公司安全總監(jiān),公司安委會常務(wù)副主任,負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)和環(huán)保管理工作。作為公司安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé),未督促落實安全培訓(xùn)教育制度,對202車間安全督促檢查不力,未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(二)、(五)項的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條和《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)(2020)版》的規(guī)定,建議由縣應(yīng)急管理局對王曉軍處以89838元人民幣罰款(上一年年收入百分之40%:224597*40%=89838元)的行政處罰。8.?于榮:寧夏泰益欣生物科技有限公司法定代表人,公司總經(jīng)理、安委會主任,負(fù)責(zé)公司經(jīng)營和安全生產(chǎn)管理工作。安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位,未督促落實公司安全培訓(xùn)教育制度,對公司各生產(chǎn)車間安全督促檢查不力,未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(二)、(五)項的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定,建議由縣應(yīng)急管理局對于榮處以109005元人民幣罰款(上一年年收入百分之40%:272514*40%=109005元)的行政處罰。9.以上人員如有涉嫌犯罪的,建議司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。(三)其他處理建議1.寧夏賀蘭工業(yè)園區(qū)管委會:未認(rèn)真履行屬地監(jiān)督管理職責(zé),對寧夏泰益欣生物科技有限公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)開展情況和隱患排查治理情況檢查不力。責(zé)成寧夏賀蘭工業(yè)園區(qū)管委會向賀蘭縣委、縣政府作出深刻檢查,建議對寧夏賀蘭工業(yè)園區(qū)管委會進(jìn)行全縣通報,對寧夏賀蘭工業(yè)園區(qū)暖泉片區(qū)包片責(zé)任人張海寧、寧夏賀蘭工業(yè)園區(qū)應(yīng)急管理部前任部長張海龍由縣安委辦進(jìn)行約談,責(zé)令寧夏賀蘭工業(yè)園區(qū)管委會對寧夏賀蘭工業(yè)園區(qū)應(yīng)急管理部現(xiàn)任部長馮海永進(jìn)行警示談話。2.賀蘭縣發(fā)改局:未認(rèn)真履行行業(yè)監(jiān)督管理職責(zé),對寧夏泰益欣生物科技有限公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)開展情況和隱患排查治理情況檢查不力。建議對賀蘭縣發(fā)改局前任副局長郭君由縣安委辦進(jìn)行約談,責(zé)令賀蘭縣發(fā)改局對現(xiàn)任分管工信工作的副局長段悅進(jìn)行警示談話。六、事故防范和整改措施的建議1.寧夏泰益欣生物科技有限公司:一是生產(chǎn)經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人要牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念,切實按照法律法規(guī)的要求,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,督促各項工作的落實。二是加強(qiáng)有限空間等危險作業(yè)的管理。增加有限空間中毒和窒息危害知識的培訓(xùn)深度,并采取考核、考試的方式強(qiáng)化、驗證培訓(xùn)效果;按照《寧夏回族自治區(qū)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》及其它相關(guān)規(guī)定,在現(xiàn)場設(shè)置、明示有限空間安全警示標(biāo)識;針對動火、吊裝等其它危險作業(yè)類別,在制度規(guī)定、培訓(xùn)教育、制度執(zhí)行、現(xiàn)場管理等多方面進(jìn)行梳理、檢查,進(jìn)一步提高管理水平,堅決防止、杜絕違章作業(yè)、無票證作業(yè)、無監(jiān)護(hù)作業(yè)等現(xiàn)象出現(xiàn)。三是組織開展事故警示教育,嚴(yán)格安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),做到全員培訓(xùn),因崗培訓(xùn),特別是要加強(qiáng)一線作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn),全面提升從業(yè)人員的安全意識和操作技能,如實記錄教育培訓(xùn)情況,未經(jīng)培訓(xùn)及培訓(xùn)不合格的人員不得上崗作業(yè)。四是開展危害因素辨識及風(fēng)險評估工作。針對溶解罐內(nèi)部丙酮環(huán)境情況,辯識罐內(nèi)正壓外泄及人員進(jìn)入罐內(nèi)造成中毒和窒息的風(fēng)險,辯識罐內(nèi)丙酮超出指標(biāo)范圍造成火災(zāi)和爆炸的風(fēng)險,并針對辯識出的危害因素,進(jìn)行風(fēng)險評價并采取切實有效的措施;對全廠風(fēng)險點開展全方位安全風(fēng)險辨識,對辨識出的每一個風(fēng)險點制定出相應(yīng)的切實可行的管控措施。五是加大隱患排查力度。建立隱患舉報獎勵制度,教育全廠人員進(jìn)一步提高隱患排查水平,及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存在的有限空間標(biāo)識不全、人員違章的各類隱患;舉一反三,排查公司、車間制度管理、現(xiàn)場管理的各類隱患,消除氮氣吹掃的投用、可燃?xì)鈾z測儀、有毒氣體檢測儀的設(shè)置投用、硫酸罐、丙酮罐、氮氣安全說明缺失、視頻監(jiān)控沒有投用、液位計、溫度控制等存在的隱患,保證裝置設(shè)備工藝運行的安全。六是加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理工作。切實發(fā)揮公司安全管理人員及其他相關(guān)人員的作用,進(jìn)一步提高執(zhí)行力,運用多種手段,加強(qiáng)現(xiàn)場檢查力度,及時糾正各類不安全行為,及時發(fā)現(xiàn)各類不安全狀況,杜絕各類違章現(xiàn)象的出現(xiàn),確保各項安全管理制度落地落實。七是優(yōu)化班組運行管理。根據(jù)裝置設(shè)計定員、企業(yè)實際運行情況、行業(yè)通用做法,在車間管理機(jī)構(gòu)上予以改進(jìn),保證車間主任、組長、班長、班員管理層級的有效落實,杜絕人員安排隨意化、無人負(fù)責(zé)、無人帶班負(fù)責(zé)的現(xiàn)象,保證班班有人負(fù)責(zé)、事事有人具體負(fù)責(zé)、各項事情受控的管理機(jī)制。2.寧夏賀蘭工業(yè)園區(qū)管理委員會、賀蘭縣發(fā)改局:要深刻吸取事故教訓(xùn),認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要批示指示精神,切實履行屬地和行業(yè)監(jiān)管職責(zé),嚴(yán)格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求,認(rèn)真查找事故發(fā)生的深層次原因,舉一反三、強(qiáng)化安全監(jiān)管。要采用“四不兩直”的方式深入現(xiàn)場進(jìn)行檢查,深查企業(yè)安全管理狀況及開展隱患排查治理情況,落實《寧夏回族自治區(qū)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實施細(xì)則》,監(jiān)督指導(dǎo)企業(yè)剛性執(zhí)行安全生產(chǎn)各項法律法規(guī),督促企業(yè)嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,確保生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)經(jīng)營安全。本報告相關(guān)處罰在落實過程中,由于被執(zhí)行人等客觀情況發(fā)生變化的,承辦單位可以根據(jù)法律法規(guī)要求的自由裁量權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行落實。附:報告中引用的法律法規(guī)條款 寧夏泰益欣生物科技有限公司“1·12”中毒和窒息事故調(diào)查小組????????????????????????????????????2022年5月6日