青島海立生機(jī)械有限公司“10?7”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告 2019年10月7日10時(shí)左右，位于青島市即墨區(qū)北安街道辦事處的青島海立生機(jī)械有限公司，在進(jìn)行辦公樓裝修過(guò)程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成2名作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約223萬(wàn)元。事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)，區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)應(yīng)急管理局、青島市公安局即墨分局、區(qū)總工會(huì)及北安街道辦事處等單位工作人員組成的青島海立生機(jī)械有限公司“10·7”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)派員參加。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查詢(xún)問(wèn)、聘請(qǐng)專(zhuān)家、委托鑒定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故責(zé)任者的處理建議和事故防范整改措施。有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故發(fā)生單位概況青島海立生機(jī)械有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)海立生公司），營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370282595292742D，公司類(lèi)型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），公司地址位于青島市即墨區(qū)北安辦事處龍門(mén)路北、元鼎路西（現(xiàn)變更路名為太吉路北、豐水二路西），法定代表人張海云，成立日期為2012年6月13日，營(yíng)業(yè)期限為2012年6月13日至2025年6月12日，注冊(cè)資本116萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為加工銷(xiāo)售機(jī)械配件、輕小型起重設(shè)備零部件。主要生產(chǎn)電機(jī)和碳刷?，F(xiàn)有2個(gè)辦公樓，其中一個(gè)準(zhǔn)備出租，正在進(jìn)行墻壁、地面修補(bǔ)、刮膩?zhàn)拥妊b修。（二）事故相關(guān)人員情況1．張海云，男，55歲，河北唐山人，海立生公司法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）。2．盧連江，男，46歲，青島市北區(qū)人，工作單位為一汽解放青島汽車(chē)有限公司。盧連江（自然人）利用業(yè)余時(shí)間承包了海立生公司辦公樓墻壁、地面修補(bǔ)、刮膩?zhàn)拥妊b修施工。3、李正才、馮海杰：男，分別為37歲、38歲，均為河南周口人，均為膩?zhàn)庸すゎ^，平時(shí)以個(gè)人身份承攬刮膩?zhàn)邮┕ず?，再?gòu)膭趧?wù)市場(chǎng)（或通過(guò)微信群）招膩?zhàn)庸みM(jìn)行施工，兩人未辦理工商注冊(cè)登記，無(wú)建筑施工承包資質(zhì)。2019年9月24日，李正才為開(kāi)發(fā)票方便，注冊(cè)成立了“青島李兵建筑裝飾工程有限公司”，該公司未與海立生公司發(fā)生業(yè)務(wù)往來(lái)。4、沈發(fā)祥，死者，男，54歲，黑龍江省富錦人，海立生公司員工。5、石琳，死者，女，44歲，河南省湯陰人，是李正才、馮海杰臨時(shí)從網(wǎng)上招聘的膩?zhàn)庸?。（三）裝修工程基本情況2019年8月份，海立生公司法定代表人張海云將公司的一棟6層辦公樓準(zhǔn)備對(duì)外出租，出租前需對(duì)該辦公樓重新裝修，裝修主要內(nèi)容是將4－6層進(jìn)行地面貼瓷磚、墻壁刮膩?zhàn)印?月上旬該公司將裝修施工發(fā)包給李建光（自然人），李建光干了七、八天后撤出。海立生公司又將剩余裝修施工發(fā)包給盧連江，雙方于9月20日簽訂了《工程承包合同》，工期自2019年9月20日至2019年10月10日，工程款（刮膩?zhàn)觾r(jià)格為市場(chǎng)參考價(jià)格為準(zhǔn)）自完工后十日內(nèi)結(jié)清，合同中未約定安全管理責(zé)任。盧連江通過(guò)唐洪衛(wèi)（自然人）將5－6層刮膩?zhàn)邮┕ぐo李正才、馮海杰，雙方口頭約定了工費(fèi)，未簽書(shū)面合同。9月28日，李正才、馮海杰通過(guò)在網(wǎng)上發(fā)布招聘膩?zhàn)庸ば畔?，石琳?yīng)聘到海立生公司干活。裝修材料由張海云負(fù)責(zé)提供，為方便運(yùn)輸裝修材料及工具到各個(gè)樓層，李建光在告知張海云后找青島東宇商務(wù)有限公司在空置電梯井中安裝了一部吊籃，李建光撤出后，張海云繼續(xù)以每天40元的費(fèi)用租賃使用，吊籃使用過(guò)程中無(wú)固定專(zhuān)門(mén)人員操作，作業(yè)場(chǎng)所未見(jiàn)張貼吊籃操作規(guī)程及標(biāo)識(shí)語(yǔ)，分析認(rèn)為事故發(fā)生前吊籃東側(cè)（靠近電梯口）的護(hù)欄為了方便出入被人為拆除。在裝修過(guò)程中，張海云先后安排其公司員工王春秀、沈發(fā)祥（10月5日至出事）到施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)工。（四）屬地監(jiān)管情況1．北安街道辦事處，負(fù)責(zé)街道安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)責(zé)任制有關(guān)問(wèn)題的規(guī)定》（北安發(fā)〔2017〕59號(hào)）明確黨工委、辦事處及所屬部門(mén)安全生產(chǎn)職責(zé)，簽訂安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)。定期召開(kāi)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議，全年共組織召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì)議20余次。建立社區(qū)安委會(huì)制度和安全巡查制度，對(duì)轄區(qū)在產(chǎn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位摸底登記，組織轄區(qū)企業(yè)開(kāi)展“兩個(gè)體系”建設(shè)工作、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，2019年1－10月份辦事處聘請(qǐng)安全專(zhuān)家對(duì)200家生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行檢查，對(duì)查處的問(wèn)題隱患督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)整改措施，及時(shí)消除。2．北安街道辦事處鎮(zhèn)村建設(shè)服務(wù)中心，負(fù)責(zé)北安轄區(qū)燃?xì)?、建設(shè)工程施工領(lǐng)域、道路交通安全、房屋拆除等方面的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。根據(jù)鎮(zhèn)村建設(shè)服務(wù)中心2019年度安全生產(chǎn)檢查工作實(shí)施計(jì)劃，已對(duì)轄區(qū)內(nèi)液化氣站進(jìn)行檢查16家次，開(kāi)展道路安全隱患整治檢查20處，開(kāi)展建設(shè)工程施工工地現(xiàn)場(chǎng)安全檢查7次。（五）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和技術(shù)鑒定情況事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)看到，出事辦公樓位于太吉路北、豐水二路西，共6層，辦公樓大門(mén)朝東。出事的電梯井位于大門(mén)往西7.6米，電梯口朝東，正對(duì)大門(mén)，電梯口門(mén)寬1米，高2.1米。電梯井中尚未安裝電梯，電梯井長(zhǎng)和寬均為2.6米，深度距離一樓地面0.7米。事發(fā)后吊籃位于六樓電梯井口最上方，吊籃北側(cè)上部有松弛雜亂鋼絲繩，六樓電梯井南側(cè)墻面往上有劃痕，吊籃底板一角碰觸到南側(cè)墻面。事故調(diào)查組安排專(zhuān)業(yè)人員將吊籃平穩(wěn)放下，經(jīng)測(cè)量吊籃長(zhǎng)（南北）1.65米，寬（東西）0.78米；吊籃南、西、北三側(cè)裝有安全護(hù)欄，護(hù)欄高1.27米，東側(cè)（靠近電梯口）的護(hù)欄缺失；吊籃中有3塊泡沫磚，靠南墻端的鋼絲繩滑輪固定架頂部撞擊變形，電梯井頂部南側(cè)鋼絲繩穿過(guò)處有撞擊痕跡。事發(fā)后，事故調(diào)查組委托菏澤市安泰建筑機(jī)械技術(shù)服務(wù)中心對(duì)出事吊籃技術(shù)性能進(jìn)行鑒定，鑒定意見(jiàn)如下：1．電氣部分：該吊籃各控制開(kāi)關(guān)功能正常，電氣控制箱內(nèi)部各元器件功能正常，電纜線(xiàn)路正常，兩臺(tái)起升電機(jī)功能正常?，F(xiàn)場(chǎng)操作吊籃起升、下降，功能正常。2．機(jī)械結(jié)構(gòu)部分：該吊籃懸掛機(jī)構(gòu)（無(wú)軌式）完好，起升鋼絲繩（2根）、保護(hù)鋼絲繩（2根）完好，安全鎖完好，吊籃平臺(tái)底部踏板完好，南、西、北側(cè)護(hù)欄完好。吊籃東側(cè)護(hù)欄缺失，頂部缺少限位，無(wú)安全輔繩。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)10月7日，包工頭李正才安排膩?zhàn)庸な蘸涂捉ǖ搅鶚菢翘莞浇文佔(zhàn)印?時(shí)許，石琳和孔建將刮膩?zhàn)铀璧牟牧虾凸ぞ撸?袋膩?zhàn)臃邸?把電鉆）抬到一樓電梯口并放到吊籃里，石琳單獨(dú)乘坐并操作吊籃將物料運(yùn)到六樓電梯口，孔建步行走到六樓后與石琳一起將物料從吊籃卸下，兩人開(kāi)始在六樓樓梯口附近刮膩?zhàn)印?0時(shí)左右，孔建正在腳手架上刮膩?zhàn)訒r(shí)，聽(tīng)石琳問(wèn)他能不能夠著頂棚，孔建試了試夠不著，告知石琳后聽(tīng)石琳說(shuō)了句“我下去趟”之后就再未見(jiàn)石琳身影。10時(shí)左右，唐傳家和祁江（均非海立生公司人員）兩人正在海立生公司辦公樓大門(mén)外聊天，突然聽(tīng)到有女人“啊”了一聲，緊接著聽(tīng)到撲通一聲，兩人回頭一看，電梯井里塵土飛揚(yáng)，兩人一起走過(guò)去看到電梯井里地上躺著一男一女不動(dòng)彈，女的躺在電梯井的北側(cè)，頭朝東南、面朝上側(cè)躺著，男的躺在女的南邊，頭朝東南、面朝南側(cè)躺著，唐傳家和祁江一人立即撥打了120急救電話(huà)，一人去喊人來(lái)幫忙。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，施工現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120急救電話(huà)，沈發(fā)祥、石琳被急救車(chē)送到即墨區(qū)人民醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。接到事故報(bào)告后，青島市即墨區(qū)應(yīng)急管理局、青島市公安局即墨分局、青島市即墨區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、北安街道辦事處等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人相繼趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故處理，對(duì)海立生公司負(fù)責(zé)人、膩?zhàn)庸すゎ^進(jìn)行了控制，并督促海立生公司積極穩(wěn)妥做好遇難者家屬善后處理工作。海立生公司已與死者家屬協(xié)商簽訂了賠償協(xié)議，善后事宜已處理結(jié)束。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約223萬(wàn)元。四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查詢(xún)問(wèn)和委托鑒定獲取的事故有關(guān)情況，并聘請(qǐng)專(zhuān)家參與，綜合分析認(rèn)定事故原因如下：（一）直接原因1、施工使用的吊籃東側(cè)（靠近電梯口）護(hù)欄缺失，頂部缺少限位，無(wú)安全輔繩。2、電梯井道內(nèi)未設(shè)置安全繩，作業(yè)人員未系安全帶，未戴安全帽。沈發(fā)祥、石琳在吊籃內(nèi)操作吊籃上升時(shí)，操作失誤，致使吊籃在接近電梯井道頂部位置時(shí)，吊籃北側(cè)起升機(jī)停止?fàn)恳?，南?cè)起升機(jī)繼續(xù)牽引，造成吊籃傾斜，當(dāng)?shù)趸@上升至吊籃南端鋼絲繩滑輪固定架與電梯井道頂部撞擊時(shí)吊籃產(chǎn)生振動(dòng)，致使兩人墜落。（二）間接原因1、海立生公司違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改?！钡囊?guī)定，將裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人（李建光、盧連江），未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在承包合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。2、海立生公司違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)?！钡囊?guī)定，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏安全管理，對(duì)吊籃護(hù)欄缺失、現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全繩，作業(yè)人員未系安全帶，未戴安全帽等隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除。（三）事故性質(zhì)事故調(diào)查組通過(guò)對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查、取證和分析，認(rèn)定青島海立生機(jī)械有限公司“10·7”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）免于追究責(zé)任人員沈發(fā)祥、石琳是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接責(zé)任者，鑒于兩人已經(jīng)死亡，建議免于責(zé)任追究。（二）行政處罰建議海立生公司將裝修工程施工發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和資質(zhì)的個(gè)人，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏安全管理，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由青島市即墨區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，對(duì)海立生公司實(shí)施行政處罰。（三）行政問(wèn)責(zé)建議事故的發(fā)生，反映出北安街道辦事處對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查存在漏洞，建議其向青島市即墨區(qū)人民政府作出書(shū)面檢查。六、事故防范和整改措施1．海立生公司要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立、健全和認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)隱患排查治理和現(xiàn)場(chǎng)安全管理，認(rèn)真實(shí)施對(duì)外包施工單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。2．北安街道辦事處要切實(shí)履行屬地管理職責(zé)，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，督導(dǎo)各部門(mén)、站、所按照“管行業(yè)必須管安全”的原則認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，遏制事故發(fā)生。青島海立生機(jī)械有限公司“10·7”一般高處墜落事故調(diào)查組2020年8月21日