哈爾濱工業(yè)大學(xué)多功能有機(jī)纖維創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目保溫涂料工程“6.1”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告 2021年6月1日上午10時(shí)許，位于松北區(qū)智谷大街的哈爾濱工業(yè)大學(xué)多功能有機(jī)纖維創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目保溫涂料工程，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一名工人受傷，送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失137.52萬(wàn)元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）相關(guān)規(guī)定，經(jīng)松北區(qū)人民政府授權(quán)，成立了由松北區(qū)應(yīng)急管理局、松北區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、松北區(qū)公安分局、松北區(qū)民政和人力資源社會(huì)保障局、松北區(qū)總工會(huì)組成的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故發(fā)生單位及工程概況（一）事故發(fā)生單位概況寶宇建設(shè)集團(tuán)有限公司，該公司成立于2003年8月1日；類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：魏林波；注冊(cè)資本：20000萬(wàn)元整；營(yíng)業(yè)期限：2003年8月1日至******；住所：南京市高淳區(qū)東壩鎮(zhèn)信息新材料產(chǎn)業(yè)園506號(hào)；社會(huì)信用代碼：91230110752364368B；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包壹級(jí)，市公用工程承包壹級(jí)，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包工程壹級(jí)，建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包一級(jí)，消防設(shè)施工程專業(yè)承包一級(jí)，地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包一級(jí)，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包一級(jí)，環(huán)保工程，建筑幕墻工程，清洗服務(wù)，建筑材料銷售，水暖設(shè)備銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）；具有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書,證書編號(hào)：D232143520;有效期：2023年8月21日；資質(zhì)類別及等級(jí)：地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級(jí)、消防設(shè)施工程專業(yè)承包壹級(jí)、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級(jí)、建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包壹級(jí)。具有安全生產(chǎn)許可證，許可范圍：建筑施工，有效期：2018年09月07日至2021年09月06日。電話：025-85334099，郵編:211302。（二）事故發(fā)生工程概況工程名稱：哈爾濱工業(yè)大學(xué)多功能有機(jī)纖維創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目保溫涂料工程（以下簡(jiǎn)稱：哈工大多功能建設(shè)項(xiàng)目保溫涂料工程）建設(shè)單位：哈爾濱工業(yè)大學(xué)總包單位：哈爾濱三建工程有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱：哈三建）分包單位：寶宇建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：寶宇公司）監(jiān)理單位：中泰正信工程管理咨詢有限公司。該項(xiàng)目具有《建筑工程施工許可證》，發(fā)證日期2020年7月9日，編號(hào)：2301092007090001-SX-001。2020年3月5日，哈三建將哈工大多功能建設(shè)項(xiàng)目保溫涂料工程專業(yè)分包給寶宇公司，雙方簽訂了《黑龍江省建設(shè)工程施工專業(yè)分包合同》和《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。分包工程承包范圍：哈工大多功能建設(shè)項(xiàng)目工程中的保溫涂料工程；金額：79.9931萬(wàn)元；工程日期：2021年5月10日至2021年6月3日?！逗邶埥〗ㄔO(shè)工程施工專業(yè)分包合同》明確了分包單位負(fù)責(zé)自有人員的安全教育、培訓(xùn)，正確使用安全防護(hù)用品，因分包單位管理不到位，發(fā)生一切安全事故，由分包單位負(fù)責(zé)。在施工期間內(nèi)所有分包單位施工現(xiàn)場(chǎng)人員人身安全由分包單位負(fù)責(zé)；《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》明確分包方發(fā)生人員傷亡事故時(shí)，分包方必須做好事故的善后處理工作，并承擔(dān)所有責(zé)任。(三)事故現(xiàn)場(chǎng)情況事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)位于智谷大街哈工大多功能建設(shè)項(xiàng)目在建廠房3樓北側(cè)樓梯間平臺(tái)腳手架上，當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)的腳手架是前期瓦工施工時(shí)搭設(shè)的，腳手架上鋪設(shè)鐵質(zhì)跳板。事發(fā)位置跳板距離3樓平臺(tái)高度2.15米、3樓平臺(tái)距2樓平臺(tái)4.5米，墜落高約6.65米。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2021年6月1日上午，位于松北區(qū)智谷大街的哈工大多功能建設(shè)項(xiàng)目保溫涂料工程施工現(xiàn)場(chǎng)，寶宇公司油工柏春文在在建廠房三樓北側(cè)樓梯間平臺(tái)腳手架上進(jìn)行刮大白作業(yè)。上午10時(shí)許，工人劉慶玲在廠房三樓北側(cè)樓梯間拿東西時(shí)，突然聽(tīng)到有東西掉到地上的聲音，劉慶玲立刻順著聲音跑到二樓看到工人柏春文頭西腳東側(cè)躺在二樓平臺(tái)地上，額頭和下巴流血，有呼吸和意識(shí)，手捂著左大腿喊疼。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，劉慶玲立刻撥打了120急救電話，附近工人聽(tīng)到聲響也過(guò)來(lái)進(jìn)行施救。10時(shí)30分許，120救護(hù)車趕到。11時(shí)19分，工人們將柏春文送往哈市第五醫(yī)院搶救。在哈市第五醫(yī)院做了頭部和胸部的CT，醫(yī)生說(shuō)頭部輕微腦出血，家屬認(rèn)為頭部的傷應(yīng)到哈醫(yī)大二院進(jìn)行救治。13時(shí)20分許，將柏春文轉(zhuǎn)到哈醫(yī)大二院進(jìn)行救治。15時(shí)許，醫(yī)生確認(rèn)柏春文經(jīng)搶救無(wú)效死亡。（三）診斷情況2021年6月1日,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院出具的復(fù)診記錄，柏春文門診診斷：創(chuàng)傷性休克、骨盆骨折、創(chuàng)傷性氣胸、創(chuàng)傷性胸腔積液、肋骨骨折、多發(fā)性大腦挫裂傷、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血、顱骨骨折。《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》鑒定柏春文死亡原因：創(chuàng)傷性休克死亡。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成一人死亡，死者：柏春文，男，48歲，戶籍：黑龍江省賓縣賓安鎮(zhèn)新民村前于屯。系寶宇公司刮大白工人。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失137.52萬(wàn)元（撫恤款108萬(wàn)元，事故罰款29.52萬(wàn)元）。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生的直接原因?qū)氂罟居凸ぐ卮何陌踩庾R(shí)淡薄，未正確使用安全帶（僅將安全帶穿戴身上，但未將安全帶系掛到牢靠懸掛點(diǎn)上）站在6.65米高處進(jìn)行刮大白作業(yè)，失足墜落，造成柏春文創(chuàng)傷性休克死亡。（二）事故發(fā)生的間接原因建設(shè)單位、總包單位、分包單位、監(jiān)理單位的各級(jí)安全管理人員對(duì)工人的安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)不到位情況失察漏管；對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督檢查不到位，未能及時(shí)制止工人未正確使用安全帶進(jìn)行高處作業(yè)的違章行為。（三）事故性質(zhì)事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、當(dāng)事人陳述、對(duì)相關(guān)人員詢問(wèn)、查閱相關(guān)資料等工作，認(rèn)定此起事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任者的處理建議（一）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理寶宇建設(shè)集團(tuán)有限公司安全管理上存在漏洞，未能督促高處作業(yè)人員正確使用安全帶；對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患，最終導(dǎo)致事故發(fā)生，造成一名工人死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款和第三十八條第一款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，給予該公司罰款貳拾伍萬(wàn)元人民幣的行政處罰。（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理1．免于追究責(zé)任人員柏春文，寶宇建設(shè)集團(tuán)有限公司油工。安全意識(shí)淡薄，未正確使用安全帶違章高處作業(yè)，失足墜落受傷，送往醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于柏春文在事故中已經(jīng)死亡，免于追究其責(zé)任。2．追究行政責(zé)任人員（1）姜大海，寶宇建設(shè)集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)該公司裝修工程的全面工作。對(duì)該公司員工的教育、監(jiān)督、管理不到位，對(duì)公司員工未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況失察，沒(méi)有全面督促、檢查安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予其罰款壹萬(wàn)陸仟貳佰元人民幣（上一年年收入5.4萬(wàn)元的30%）的行政處罰。（2）王召華，寶宇建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)哈工大多功能建設(shè)項(xiàng)目保溫涂料分包工程的全面工作。未能全面檢查本單位安全生產(chǎn)狀況,未能排除高處作業(yè)人員未正確使用安全帶高處作業(yè)存在的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予其警告，并處罰款玖仟元人民幣的行政處罰。（3）李超，哈爾濱三建工程有限責(zé)任公司項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)哈工大多功能建設(shè)項(xiàng)目施工的全面工作。對(duì)本公司員工未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況失察，沒(méi)有全面督促、檢查安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除工人違章高處作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予其警告，并處罰款伍仟元人民幣的行政處罰；建議該單位給予其紀(jì)律處分。（4）金楊，哈爾濱三建工程有限責(zé)任公司安全員，負(fù)責(zé)哈工大多功能建設(shè)項(xiàng)目安全管理工作。對(duì)分包單位安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)不到位；對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督檢查不到位，未能及時(shí)制止工人違章高處作業(yè)的行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予其警告，并處罰款伍仟元人民幣的行政處罰；建議該單位給予其紀(jì)律處分。（5）孔祥梅，中泰正信工程管理咨詢有限公司安全監(jiān)理，負(fù)責(zé)哈工大多功能建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)理的全面工作。未認(rèn)真履行安全監(jiān)理職責(zé)，未全面督促施工單位進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)工作；對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人違章高處作業(yè)的行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予其警告，并處罰款伍仟元人民幣的行政處罰。（6）申林，哈爾濱工業(yè)大學(xué)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)建設(shè)單位在哈工大多功能建設(shè)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理工作。未能有效的督促施工單位和監(jiān)理單位認(rèn)真履行好各自的監(jiān)管職責(zé)，未能全面監(jiān)督、檢查該項(xiàng)目安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排除工人違章高處作業(yè)存在的安全生產(chǎn)事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予其警告，并處罰款伍仟元人民幣的行政處罰。建議該單位給予其紀(jì)律處分。六、事故防范和整改措施（一）寶宇建設(shè)集團(tuán)有限公司作為施工單位，要深刻反省此起事故教訓(xùn)，舉一反三，要增強(qiáng)安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識(shí)，加大對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)組織領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)控檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，杜絕違法、違章操作行為；加大從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕違章使用安全帶高處作業(yè)的行為；嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，堅(jiān)決消除事故隱患，嚴(yán)防事故發(fā)生。（二）中泰正信工程管理咨詢有限公司作為監(jiān)理單位，要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任意識(shí)，進(jìn)一步落實(shí)監(jiān)理工作責(zé)任制，嚴(yán)格要求施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)理職責(zé)；對(duì)存在的安全隱患采取有效的整改措施，杜絕違章行為。（三）哈爾濱三建工程有限責(zé)任公司作為總包單位，要增強(qiáng)安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識(shí)，加大對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)組織領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)控檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，杜絕違法、違章操作行為。對(duì)管理人員存在的管理漏洞和缺陷認(rèn)真反省，以提高安全管理意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，切實(shí)將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)中，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。（四）哈爾濱工業(yè)大學(xué)作為建設(shè)單位要牽頭抓好整個(gè)項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作，履行好安全生產(chǎn)工作職責(zé)，認(rèn)真梳理工作上存在的疏漏；督促施工單位和監(jiān)理單位認(rèn)真履行好各自的監(jiān)管職責(zé)，及時(shí)排除安全生產(chǎn)事故隱。進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)工作認(rèn)識(shí)，發(fā)揮齊抓共管的作用，共同監(jiān)督好每個(gè)施工環(huán)節(jié)的安全生產(chǎn)工作，防止事故發(fā)生。 哈爾濱工業(yè)大學(xué)多功能有機(jī)纖維創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目保溫涂料工程“6.1”高處墜落事故調(diào)查組2021年8月10日