牡丹江裕興實(shí)業(yè)有限公司“9.15”一般爆炸事故調(diào)查報(bào)告 2017年9月15日8時(shí)50分，牡丹江裕興實(shí)業(yè)有限公司發(fā)生一起爆炸事故，該公司在位于礦山東路的廠區(qū)內(nèi)進(jìn)行廢舊空置硫酸儲(chǔ)罐拆除作業(yè)過(guò)程中發(fā)生爆炸，一名焊工被爆炸產(chǎn)生的沖擊波崩擊致死。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)令），市政府成立了事故聯(lián)合調(diào)查組，進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查。近日，該起事故經(jīng)批復(fù)結(jié)案。現(xiàn)將調(diào)查處理結(jié)果予以公布。一、事故發(fā)生、救援經(jīng)過(guò)及善后處理情況（一）事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)2017年9月14日下班前，牡丹江裕興實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)經(jīng)理尹德成向更夫王金權(quán)、焊工馬明彬和鉤機(jī)司機(jī)梁金山布置了第二天的工作，內(nèi)容為王金權(quán)與馬明彬負(fù)責(zé)新線車間電線拆除，梁金山負(fù)責(zé)廠區(qū)內(nèi)硫酸池的拆解與硫酸儲(chǔ)罐的吊裝拆除。?9月15日7點(diǎn)30分左右，王金權(quán)到場(chǎng)看見(jiàn)馬明彬與梁金山正在進(jìn)行硫酸儲(chǔ)罐吊裝拆除,便過(guò)去幫忙。由于儲(chǔ)罐無(wú)法穿掛吊裝用的鋼絲繩，馬明彬決定在硫酸罐口旁打孔以便穿掛鋼絲繩起吊，馬明彬負(fù)責(zé)用焊機(jī)切割打孔，王金權(quán)在罐池邊負(fù)責(zé)打孔后穿掛鋼絲繩，梁金山負(fù)責(zé)用鉤機(jī)起吊。在吊出北側(cè)兩個(gè)儲(chǔ)罐后，三人準(zhǔn)備按同一方式起吊第三個(gè)儲(chǔ)罐，由于此儲(chǔ)罐罐口盲板固定螺栓銹蝕無(wú)法打開(kāi)，馬明彬便騎坐在儲(chǔ)罐上用氣焊機(jī)切割罐口，以便穿掛鋼絲繩起吊。8時(shí)50分左右，在馬明彬切割罐口過(guò)程中罐體突然發(fā)生爆炸，儲(chǔ)罐被炸裂斜倚在罐池邊，鉤機(jī)駕駛室玻璃被震碎，梁金山和王金權(quán)被輕微劃傷、馬明彬不知所蹤。聽(tīng)到爆炸聲響趕來(lái)的廠內(nèi)人員將梁金山和王金權(quán)送往醫(yī)院，開(kāi)始找馬明彬，并向生產(chǎn)經(jīng)理尹德成、業(yè)務(wù)經(jīng)理徐勵(lì)軍電話報(bào)告了事故情況，二人相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，組織工人繼續(xù)尋找馬明彬，最后在廠區(qū)罐池旁的四層廠房樓頂將已經(jīng)死亡的馬明彬找到。馬明彬經(jīng)牡丹江市公安局刑事技術(shù)支隊(duì)確認(rèn)為爆炸致死。這起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約140萬(wàn)元。（二）善后處理情況??? 2017年9月19日，責(zé)任單位與死者家屬簽訂了工傷賠償協(xié)議書(shū)，9月20日，死者已在牡丹江市第一殯儀館火化。二、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因1、酸罐池內(nèi)因自然積水導(dǎo)致酸罐底部腐蝕脫落，酸罐內(nèi)的掛壁濃硫酸被逐漸稀釋，稀硫酸與碳鋼罐壁反應(yīng)產(chǎn)生氫氣，罐壁腐蝕脫落的殘?jiān)e聚在罐底，產(chǎn)生氫氣被密閉積聚在罐內(nèi)上部空間，與空氣中的氧氣混合形成達(dá)到爆炸極限的氫氧混合氣體。2、馬明彬違章動(dòng)火作業(yè)，切割罐體，導(dǎo)致罐內(nèi)氫氧混合氣體遇明火引起爆炸。（二）間接原因1、牡丹江裕興實(shí)業(yè)有限公司安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，沒(méi)有嚴(yán)格教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格遵守和執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，作業(yè)人員安全技術(shù)知識(shí)缺乏。2、牡丹江裕興實(shí)業(yè)有限公司安全管理不嚴(yán)，動(dòng)火作業(yè)安全防范措施制定不全面，未采取置換、通風(fēng)、隔離等有效措施，且未安排相關(guān)人員對(duì)動(dòng)火作業(yè)和吊裝作業(yè)進(jìn)行全程有效監(jiān)護(hù)。（三）事故性質(zhì)這是一起切割拆除作業(yè)過(guò)程中發(fā)生的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故類別：爆炸。三、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）對(duì)事故發(fā)生單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議牡丹江裕興實(shí)業(yè)有限公司安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位；沒(méi)有嚴(yán)格教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格遵守和執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄,安全技術(shù)知識(shí)缺乏；動(dòng)火作業(yè)安全防范措施制定不全面，實(shí)施動(dòng)火作業(yè)和吊裝作業(yè)過(guò)程中未安排相關(guān)人員全程有效的進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定給予行政處罰。（二）對(duì)事故有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議1、馬明彬，牡丹江裕興實(shí)業(yè)有限公司工人。違反安全操作規(guī)程，未采取置換、通風(fēng)、隔離等有效措施，在無(wú)人監(jiān)護(hù)情況下進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其本人在事故中死亡，事故責(zé)任不予追究。2、尹德成，牡丹江裕興實(shí)業(yè)有限公司合伙人、生產(chǎn)經(jīng)理，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位；沒(méi)有嚴(yán)格教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格遵守和執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；動(dòng)火作業(yè)安全防范措施制定不全面，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議該公司按照內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果報(bào)市安監(jiān)局。3、徐浩然，牡丹江裕興實(shí)業(yè)有限公司法人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除事故隱患，對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)規(guī)定給予行政處罰。????五、事故教訓(xùn)及防范整改措施這起事故暴露出牡丹江裕興實(shí)業(yè)有限公司未嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位、致使從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、作業(yè)人員違章操作、現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失、特殊作業(yè)管理混亂，為深刻吸取事故教訓(xùn)，避免類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下整改措施：企業(yè)要嚴(yán)格貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)的相關(guān)法律法規(guī)，確保安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)到位。?一是要集中組織全面排查廠區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)場(chǎng)所和隱患部位，尤其是針對(duì)設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境，實(shí)行隱患風(fēng)險(xiǎn)告知，建立風(fēng)險(xiǎn)及隱患臺(tái)賬，制定有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)管控及隱患整改措施。二是要健全企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度。要嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》、《黑龍江省安全生產(chǎn)條例》、《牡丹江市企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》要求，認(rèn)真研究如何貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，落實(shí)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任。加強(qiáng)安全管理，從建章立制、安全教育培訓(xùn)、勞動(dòng)防護(hù)等方面入手，落實(shí)安全崗位責(zé)任制，建立完善安全管理制度和各崗位安全操作規(guī)程。三是要強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作。主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員應(yīng)取得安全合格證書(shū)，教育從業(yè)人員牢固樹(shù)立安全第一的理念，全面提高從業(yè)人員遵章守紀(jì)的自覺(jué)性。教育培訓(xùn)工作要有針對(duì)性，培訓(xùn)內(nèi)容要切合崗位實(shí)際，切實(shí)提高安全意識(shí)和自我防范能力，建立完善的教育培訓(xùn)制度檔案，確保特種作業(yè)人員持證上崗，從根本上杜絕此類事故再次發(fā)生。????“9.15”事故調(diào)查組?????????????????????????? 2017年10月25日