上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司“2·13” 坍塌事故調(diào)查報(bào)告 2022年2月13日12時(shí)03分，客戶(hù)吳某某到寶山區(qū)滬太路4308號(hào)泰祥建材市場(chǎng)上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司倉(cāng)庫(kù)提貨時(shí)，發(fā)生一起貨物坍塌事故,導(dǎo)致其死亡。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《上海市安全生產(chǎn)條例》和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，成立了由寶山區(qū)應(yīng)急管理局、寶山區(qū)公安分局、寶山區(qū)總工會(huì)、顧村鎮(zhèn)人民政府等單位組成的事故調(diào)查組?，F(xiàn)將事故調(diào)查、分析等情況報(bào)告如下：一、事故基本情況（一）事故相關(guān)單位情況1.事故發(fā)生單位：上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司成立于2021年1月29日；經(jīng)營(yíng)期限：2021年1月29日至2031年1月28日；住所：上海市奉賢區(qū)泰葉路159弄33號(hào)；企業(yè)類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資或控股）；法定代表人：李桂欣；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310120MA1J0PW16G; 證照編號(hào)：26000000202101290943；經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：各類(lèi)工程建設(shè)活動(dòng)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。一般項(xiàng)目：建筑裝飾材料銷(xiāo)售；建筑材料銷(xiāo)售；配電開(kāi)關(guān)控制設(shè)備銷(xiāo)售；模具銷(xiāo)售；電氣設(shè)備銷(xiāo)售；金屬材料銷(xiāo)售；日用百貨銷(xiāo)售；家用電器銷(xiāo)售；機(jī)械設(shè)備銷(xiāo)售；消防器材銷(xiāo)售；閥門(mén)和旋塞銷(xiāo)售；橡膠制品銷(xiāo)售；塑料制品銷(xiāo)售；建筑防水卷材產(chǎn)品銷(xiāo)售；軸承銷(xiāo)售；金屬切割及焊接設(shè)備銷(xiāo)售；國(guó)內(nèi)貨運(yùn)運(yùn)輸代理；家政服務(wù)；信息咨詢(xún)服務(wù)（不含許可類(lèi)信息咨詢(xún)服務(wù)）；燈具銷(xiāo)售；門(mén)窗銷(xiāo)售；地板銷(xiāo)售；海綿制品銷(xiāo)售；電線(xiàn)、電纜經(jīng)營(yíng)（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自助開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。2.客戶(hù)：吳某某，男，29歲，身份證號(hào)：340************851，安徽省桐城市人，在江蘇省昆山地區(qū)從事建材膩?zhàn)臃垆N(xiāo)售。3.事故場(chǎng)所出租單位：上海泰祥建材發(fā)展有限公司上海泰祥建材發(fā)展有限公司成立于成立于2007年6月11日；經(jīng)營(yíng)期限：2007年6月11日至2027年6月10日；住所：上海市滬太路4308號(hào)；企業(yè)類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資或控股）；法定代表人：陳金榮；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310113798983850W; 證照編號(hào)：13000000201807120219；經(jīng)營(yíng)范圍：建材、五金交電、通訊設(shè)備、化工原料及產(chǎn)品（除危險(xiǎn)化學(xué)品、監(jiān)控化學(xué)品、煙花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化學(xué)品）銷(xiāo)售；倉(cāng)儲(chǔ)、裝卸服務(wù)；機(jī)械設(shè)備租賃；家用電器批兼零；投資管理。（二）場(chǎng)地租賃及相關(guān)業(yè)務(wù)情況2006年12月1日起，上海泰祥建材發(fā)展有限公司租借上海牛奶（集團(tuán)）有限公司位于寶山區(qū)滬太路4308號(hào)170.83畝場(chǎng)地，投資建設(shè)泰祥建材市場(chǎng)，主要為建材經(jīng)營(yíng)商提供貨物倉(cāng)儲(chǔ)。目前有196家建材經(jīng)營(yíng)商租借泰祥建材市場(chǎng)房屋或場(chǎng)地存放建材。事故區(qū)域5區(qū)39號(hào)場(chǎng)地由上海泰祥建材發(fā)展有限公司租給個(gè)人林某某。2021年6月24日，雙方簽訂場(chǎng)地租賃合同，場(chǎng)地租賃面積約108平方米，租期2021年6月15日至2022年6月14日。林某某租借該場(chǎng)地后，因未辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照，一直未投入使用。上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司于2021年1月29日取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照后，該公司法定代表人李桂欣丈夫陳某（實(shí)際經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人），借用其哥哥陳某租借的8區(qū)29號(hào)倉(cāng)庫(kù)經(jīng)銷(xiāo)建材。陳某從2020年5月1日起租借泰祥建材市場(chǎng)8區(qū)29號(hào)倉(cāng)庫(kù)經(jīng)銷(xiāo)建材，倉(cāng)庫(kù)面積350平方米，租借合同一年簽訂一次，最近一次2022年4月30日到期。陳某未取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照之前，跟著哥哥陳某一起經(jīng)銷(xiāo)建材。上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司隨著業(yè)務(wù)量增大，借用的8區(qū)29號(hào)倉(cāng)庫(kù)不能滿(mǎn)足其建材堆放，于是李桂欣通過(guò)林某英（林某某的姐姐），轉(zhuǎn)租到林某某租借的5區(qū)39號(hào)場(chǎng)地中65平方米用于堆放建材。租期2021年12月15日至2022年6月15日。上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司主要經(jīng)營(yíng)刮墻膩?zhàn)臃鄣冉ú臉I(yè)務(wù)，經(jīng)銷(xiāo)模式為配送給合作的建材商店，一般送貨上門(mén)，也有客戶(hù)電話(huà)聯(lián)系好后，自行到倉(cāng)庫(kù)提貨。發(fā)生事故的客戶(hù)吳某某是陳某的老鄉(xiāng)及朋友，吳某某經(jīng)常自行駕車(chē)來(lái)提貨。（三）5區(qū)39號(hào)場(chǎng)地及貨物堆放情況5區(qū)39號(hào)場(chǎng)地為簡(jiǎn)易鋼棚倉(cāng)庫(kù)，面積108平方米，原先租給林某某準(zhǔn)備堆放木材，因林某某一直閑置沒(méi)使用，于是將其中65平方米的場(chǎng)地轉(zhuǎn)租給上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司堆放建材。上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司租用后，將采購(gòu)的刮墻膩?zhàn)臃鄣冉ú亩逊旁谠搱?chǎng)地。貨物運(yùn)過(guò)來(lái)時(shí)，由上海泰祥建材發(fā)展有限公司使用叉車(chē)負(fù)責(zé)卸車(chē)堆放，膩?zhàn)臃勖堪?0公斤，94包迭放打成一件，總重1880公斤，堆成四排三層高，總計(jì)約100多件。為了防潮，部分膩?zhàn)臃鄣紫聣|了木質(zhì)倉(cāng)板。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援情況2022年2月13日11時(shí)49分左右，客戶(hù)吳某某駕駛牌照號(hào)皖HG6607依維柯貨車(chē)，到寶山區(qū)滬太路4308號(hào)泰祥建材市場(chǎng)5區(qū)39號(hào)上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司倉(cāng)庫(kù)裝運(yùn)刮墻膩?zhàn)臃?，因與上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司負(fù)責(zé)人陳某和法定代表人李桂欣夫婦較為熟識(shí)，此次來(lái)裝運(yùn)貨物未事先告知。吳某某將車(chē)停妥后，把堆垛最外面放在底層的一件膩?zhàn)臃鄯庋b塑料膜拆開(kāi)，然后逐包把膩?zhàn)臃郯徇\(yùn)至依維柯車(chē)內(nèi)。12時(shí)03分，該堆垛里側(cè)一排二層高的一件膩?zhàn)臃弁蝗幌蛲鈨A倒，砸在搬運(yùn)膩?zhàn)臃鄣膮悄衬成砩稀Ｊ鹿拾l(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員撥打了120急救電話(huà)，經(jīng)120到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)吳某某已死亡，公安部門(mén)確認(rèn)死亡原因?yàn)閿D壓傷。三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失（一）人員傷亡情況事故造成1人死亡。死者：吳某某，男，安徽省桐城市人，系上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司客戶(hù)。（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣80萬(wàn)元。四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況事故發(fā)生在寶山區(qū)滬太路4308號(hào)5區(qū)39號(hào)倉(cāng)庫(kù)膩?zhàn)臃鄱讯膺吷?，吳某某在搬運(yùn)膩?zhàn)臃郯b車(chē)過(guò)程中，一件二層高的膩?zhàn)臃圬浳锿蝗粡呢浂焉蟽A倒，正好砸在吳某某身上導(dǎo)致其死亡?，F(xiàn)場(chǎng)勘查：牌號(hào)皖HG6607白色依維柯貨車(chē)停在傾倒膩?zhàn)臃圬浂雅赃?，右?cè)車(chē)廂門(mén)開(kāi)啟，車(chē)內(nèi)已裝有100包膩?zhàn)臃?20公斤/包)，傾倒的一件膩?zhàn)臃弁獍b塑料封膜完好，未散包（94包，重1880公斤），事發(fā)前，傾倒的貨物堆放在二層高，下面底層一件膩?zhàn)臃圬浳锵蛲鈬?yán)重傾斜，墊在下面一塊防潮木質(zhì)墊倉(cāng)板（規(guī)格115cm*90cm*12cm）多處壓斷損壞。五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)（一）直接原因木質(zhì)墊倉(cāng)板強(qiáng)度不夠，在被堆放貨物自重作用下，墊倉(cāng)板上木條板被壓斷裂產(chǎn)生凹陷，上面堆放貨物傾斜處于失穩(wěn)狀態(tài)，當(dāng)吳某某把外面膩?zhàn)臃郯浳锇岬艉?，里面已產(chǎn)生傾斜的貨堆失去依靠加大傾斜，引起上面一件二層高膩?zhàn)臃圬浳飪A倒，砸在吳某某身上導(dǎo)致其死亡，是事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1.吳某某安全意識(shí)差，對(duì)已產(chǎn)生傾斜存在事故隱患的貨堆邊拆包取貨缺乏安全的防范意識(shí)，未采取正確的方法取貨。2.上海泰祥建材發(fā)展有限公司安全主管楊某某對(duì)堆貨現(xiàn)場(chǎng)未及時(shí)排查清理，未及時(shí)消除安全事故隱患。3.林某某在未經(jīng)上海泰祥建材發(fā)展有限公司書(shū)面同意的情況下，私自將部分場(chǎng)地轉(zhuǎn)租給李桂欣，并未與李桂欣明確雙方安全管理責(zé)任，未定期對(duì)轉(zhuǎn)租的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查。4.上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司在貨物進(jìn)庫(kù)堆放時(shí)，未針對(duì)膩?zhàn)臃弁獍b特點(diǎn)、每件重量及堆放高度，選用材質(zhì)合適的墊倉(cāng)板，對(duì)堆放貨物缺乏相應(yīng)規(guī)定和安全要求。5.上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司對(duì)租借倉(cāng)庫(kù)存放貨物安全管理不嚴(yán)，未制訂相應(yīng)安全管理制度和操作規(guī)程，對(duì)倉(cāng)庫(kù)存放貨物安全風(fēng)險(xiǎn)管控不力，未及時(shí)消除事故隱患。（三）事故性質(zhì)綜合上述分析，上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司“2·13”坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理意見(jiàn)1.吳某某安全意識(shí)差，對(duì)在貨堆邊上拆包取貨安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)已產(chǎn)生傾斜存在事故隱患的貨堆缺乏安全防范意識(shí)，未采取相應(yīng)安全措施，相鄰的貨物失穩(wěn)傾倒，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，因其在事故中已死亡，故不予追究。2.林某某在未經(jīng)上海泰祥建材發(fā)展有限公司書(shū)面同意的情況下，私自將部分場(chǎng)地轉(zhuǎn)租給李桂欣，并未與李桂欣明確雙方安全管理責(zé)任，未定期對(duì)轉(zhuǎn)租的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議寶山區(qū)應(yīng)急管理局給予其行政處罰。3.上海泰祥建材發(fā)展有限公司安全主管楊某某對(duì)現(xiàn)場(chǎng)堆貨未及時(shí)排查清理，未及時(shí)消除安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議寶山區(qū)應(yīng)急管理局依法給予其行政處罰。4.上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司、上海泰祥建材發(fā)展有限公司應(yīng)依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定，對(duì)涉及本起事故的其他相關(guān)人員給予相應(yīng)的處理，處理結(jié)果書(shū)面上報(bào)寶山區(qū)應(yīng)急管理局。（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未制定本單位安全管理制度和操作規(guī)程，未采取有效措施確保貨物堆放穩(wěn)固，對(duì)貨堆現(xiàn)場(chǎng)檢查不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議寶山區(qū)應(yīng)急管理局依法給予其行政處罰。七、事故防范和整改措施1.上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司、上海泰祥建材發(fā)展有限公司應(yīng)按照“四不放過(guò)”的要求，召開(kāi)事故專(zhuān)題會(huì)議，通報(bào)事故情況，舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析事故原因，針對(duì)事故中暴露出的問(wèn)題，切實(shí)采取整改措施，防范事故再次發(fā)生。2.上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，制定完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)裝卸貨現(xiàn)場(chǎng)安全管理和監(jiān)護(hù)，堅(jiān)決杜絕冒險(xiǎn)違規(guī)作業(yè)行為。3.上海泰祥建材發(fā)展有限公司應(yīng)加強(qiáng)隱患排查治理,完善安全管理制度，整治清理違規(guī)轉(zhuǎn)租現(xiàn)象，排查通道堆貨、危險(xiǎn)堆貨等隱患，落實(shí)對(duì)堆放場(chǎng)地的有效安全管理。4.顧村鎮(zhèn)人民政府應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)經(jīng)營(yíng)單位、作業(yè)場(chǎng)所的安全監(jiān)管，督促企業(yè)依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)安全及整治措施，確保生產(chǎn)安全。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?上海宏曠實(shí)業(yè)有限公司“2·13”坍塌事故調(diào)查組? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2022年6月23日