哈爾濱市群益勞務服務有限公“6.16”一般高處墜落事故調(diào)查報告 2020年6月16日上午9點20分左右，哈爾濱市群益勞務服務有限公司負責的加格達奇區(qū)生態(tài)家園小區(qū)2號樓施工工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失61萬元。2020年6月16日，經(jīng)加格達奇區(qū)政府批準，并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《黑龍江省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》等有關法律法規(guī)，區(qū)應急管理局牽頭成立了事故調(diào)查組正式開始調(diào)查工作。調(diào)查組同時有區(qū)紀委監(jiān)委、工會、公安局、住建局等相關部門，并邀請檢察院派員參與事故調(diào)查。按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱有關資料和記錄，現(xiàn)已查明事故發(fā)生時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議以及事故防范措施建議，現(xiàn)將情況報告如下：一、基本情況（一）工程概況哈爾濱市群益勞務服務有限公司于2019年6月份與黑龍江省龍建集團加格達奇區(qū)分公司簽訂勞務分包協(xié)議，在加格達奇區(qū)承包部分三供一業(yè)工程，包括加格達奇區(qū)生態(tài)家園小區(qū)屋面彩鋼瓦維修更換,該項目為2019年結(jié)轉(zhuǎn)項目，2020年繼續(xù)施工。（二）事故單位概況.哈爾濱市群益勞務服務有限公司,法人：石興權,公司地址：哈爾濱市道里區(qū)河松小區(qū)902棟1層3號；經(jīng)營范圍：按資質(zhì)證書范圍從事建筑工程、水暖、電氣安裝、勞務分包、家政服務;建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：91230102775013261E;有效期至：2020年12月23日；資質(zhì)類別及等級：模板腳手架專業(yè)承包。2. 誠泰項目管理有限公司；法定代表人：王春霞;公司地址：哈爾濱市香坊區(qū)珠江路039號珠江名府12B;經(jīng)營范圍：招標代理、政府采購項目代理、工程監(jiān)理服務、工程勘察、項目評估、項目代建;資質(zhì)等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級，市政公用工程監(jiān)理甲級；資質(zhì)證書編號：E123006158-8/1,有效期至2021年9月26日。3. 項目法人：加格達奇區(qū)房產(chǎn)管理局;主要負責人：李天剛。（三）事故地點概況事故發(fā)生地點為大興安嶺地區(qū)加格達奇區(qū)生態(tài)家園小區(qū)，2019年三供一業(yè)維修工程。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2020年6月16日哈爾濱市群益勞務服務有限公司對生態(tài)家園小區(qū)2號樓樓頂彩鋼瓦更換維修施工，上午6點左右宋林國和杜斌在生態(tài)家園小區(qū)2號樓樓頂施工作業(yè)，當工作到上午9點20分左右的時候，天空開始零星下雨，安全員王子力在樓下對樓上施工人員呼喊：“下來避雨吧，等雨停啦再施工”。聽到下面的喊話后，樓上的施工人員宋林國和杜斌停下手里的活，下樓避雨，其中杜斌（死者）在下樓避雨的過程中，過早解開了身上的安全帶,腳下一滑從樓頂滑落到地面?，F(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)杜斌墜落后立即撥打120急救電話， 120救護車抵達事故現(xiàn)場后醫(yī)務人員對墜落者杜斌進行搶救，搶救過程大約持續(xù)30分鐘，經(jīng)醫(yī)務人員搶救無效確認死亡。（二）事故處置情況事故發(fā)生后,加區(qū)房產(chǎn)局、住建局、應急管理局等部門及時趕赴事故現(xiàn)在組織救援。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失（一）人員傷亡情況該起事故造成1人死亡。姓名：杜斌，男，51歲，住址：黑龍江省大興安嶺地區(qū)新林區(qū)宏圖鎮(zhèn)林鐵街4組2號；身份證號：232700197002014073。（二）直接經(jīng)濟損失情況事故直接經(jīng)濟損失61萬元。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）直接原因杜斌在樓頂進行高空作業(yè)缺乏基本的安全常識和防范意識，在下樓避雨時過早解開安全帶，導致失足滑落墜亡。（二）間接原因1. 哈爾濱市群益勞務服務有限公司未對生態(tài)家園2號樓樓頂更換彩鋼瓦維修工程制定安全施工方案，未認真開展崗前安全生產(chǎn)教育培訓；未制定突發(fā)事件現(xiàn)場應急處置預案，應急處置措施不到位，現(xiàn)場安全管理流于形勢，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。.誠泰項目管理有限公司未認真履行監(jiān)理工作職責，對異常天氣安全施工應對措施不當。.加格達奇區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局督促施工企業(yè)落實安全管理措施不到位。.加格達奇房產(chǎn)局作為建設方，落實安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位。（三）事故性質(zhì)認定根據(jù)事故調(diào)查組調(diào)查、詢問、取證分析，認定這是一般生產(chǎn)安全責任事故。五、事故責任認定及對責任單位、責任者的處理建議（一）對事故責任單位的責任認定及處理.哈爾濱市群益勞務服務有限公司未按照國家相關要求對高空作業(yè)人員進行身體體檢，現(xiàn)場安全管理不當，負直接責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十一條、第四十二條、第四十六條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款之規(guī)定，建議給予哈爾濱市群益勞務服務有限公司處以貳拾萬元罰款的行政處罰；.誠泰項目管理有限公司，現(xiàn)場監(jiān)理人員監(jiān)督管理不到位，建議行業(yè)主管部門進行約談警示。3. 建議加格達奇區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局項目安全負責人作出深刻的書面檢討。4. 建議加格達奇區(qū)房產(chǎn)局項目負責人進行深刻的書面檢討。（二）對相關責任人的責任認定及處理.免于追究責任人員杜斌在施工過程中未按照安全操作規(guī)程進行安全施工，對事故發(fā)生負有責任。鑒于該人在事故中已經(jīng)死亡，免于追究其責任。.追究相關責任人員（1）李宏乾，哈爾濱市群益勞務服務有限公司項目負責人。因未履行安全生產(chǎn)管理職責，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款，處以上一年年收入百分之三十的罰款。（2）顏莉，誠泰項目管理有限公司監(jiān)理。因未認真履行監(jiān)理職責，違反《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十八條，依據(jù)《黑龍江省住房和城鄉(xiāng)建設系統(tǒng)行政處罰裁量基準》第20款，建議顏莉停止執(zhí)業(yè)六個月。六、事故防范和整改措施.哈爾濱市群益勞務服務有限公司要認真吸取“6.16”生產(chǎn)安全事故教訓，加強對施工人員的安全教育培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉施工作業(yè)操作規(guī)程。.企業(yè)要加強施工現(xiàn)場安全管理，要嚴格遵守施工操作規(guī)程，制定突發(fā)事件現(xiàn)場應急處置預案，強化應急處置措施，執(zhí)行安全生產(chǎn)隱患排查治理制度，堅決杜絕安全事故再次發(fā)生。3. 誠泰項目管理有限公司，要認真履行監(jiān)理職責，監(jiān)督好每個施工環(huán)節(jié)的安全生產(chǎn)工作。.加格達奇區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局要吸取“6.16”生產(chǎn)安全事故教訓，加強安全生產(chǎn)監(jiān)管力度，強化監(jiān)管責任落實，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》對所監(jiān)管的建筑行業(yè)要嚴格履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，對隱患、問題做到“零容忍”。??“6.16”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組2020年7月12日