威海乳山市“3·31”魯乳漁養(yǎng)65730較大事故調(diào)查報告2022年3月31日1527-1615時，魯乳漁養(yǎng)65730漁船在海上養(yǎng)殖區(qū)游玩時失聯(lián)，造成2人死亡，1人失蹤。事故發(fā)生后，各級領(lǐng)導(dǎo)高度重視，相關(guān)部門立即組織開展事故救援和安撫失蹤船員家屬等工作。威海市海洋發(fā)展局和乳山市海洋海洋發(fā)展局聯(lián)合成立了威海乳山市?“3·31”魯乳漁養(yǎng)65730?較大事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組，附件1），立即開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了整改意見和建議?，F(xiàn)將具體情況報告如下：一、基本情況（一）漁船基本情況1.魯乳漁養(yǎng)65730所有人情況魯乳漁養(yǎng)65730，船舶所有權(quán)證書（附件2 ）登記所有人為李*國（附件3），男，195*年**月**日出生，住址為山東省乳山市*******村，公民身份號碼371021********6053 ,系乳山市白沙灘鎮(zhèn)**水產(chǎn)加工廠（附件4）實(shí)際經(jīng)營人，主要從事牡蠣養(yǎng)殖（租賃海區(qū)，附件5）、加工和銷售。2.魯乳漁養(yǎng)65730船舶情況魯乳漁養(yǎng)65730，木質(zhì)養(yǎng)殖漁船，登記船長7.8米，型寬3.4米，型深0.9米，總噸位3，凈噸位1，主機(jī)功率8.8千瓦，核定航區(qū)為距庇護(hù)地不超過2海里，船籍港乳山口，建造完工日期2014年4月。該船出海時配備救生圈1個，救生衣5件。3.魯乳漁養(yǎng)65730管理情況魯乳漁養(yǎng)65730國籍證書（附件6）編號：（魯乳）船登（籍）（2029）HY-0****7號，證書有限期至2024年4月1日，船籍港乳山口，漁船編碼：371083******0013，登記機(jī)關(guān)：乳山市海洋發(fā)展局。檢驗(yàn)證書（附件7）編號：371083****0086，2021年3月12日在中山東漁業(yè)船舶檢驗(yàn)局乳山檢驗(yàn)站完成期間檢驗(yàn)，有效期至2022年3月31日。事發(fā)時魯乳漁養(yǎng)65730船上有3名船員（附件8），其中職務(wù)船員1人，普通船員2人。4.漁船保險情況（附件9）魯乳漁養(yǎng)65730船體未投保，該船3名船員中2名船員在中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司乳山支公司投保，1名船員未投保。（二）氣象海況（附件10）根據(jù)乳山市氣象局南黃島監(jiān)測站3月31日5時-17時氣象數(shù)據(jù)，極大風(fēng)速為16.9米/秒（7級）。二、事故發(fā)生經(jīng)過、有關(guān)情況分析、應(yīng)急救援及善后處理（一）事故發(fā)生經(jīng)過2022年3月31日0500時許，王*見、位*和劉*等3人私自駕乘“魯乳漁養(yǎng)65730”船出海游玩。1200時許，雇主李*國找人干活時，通過宮*德獲知3人出海到養(yǎng)殖區(qū)游玩，要求宮*德電話通知3人趕緊返回。1600時許，李*國見王*見、位*和劉*等3人仍未返回，就讓宮*德再次電話聯(lián)系，此時發(fā)現(xiàn)3人手機(jī)無法接通。李*國立即派船出去尋找，但未能找到。1800時，李*國讓其女兒李*英向威海海警局乳山工作站報警，隨后又向威海市海上搜救中心報告。4月2日，王*見遺體被發(fā)現(xiàn)；4月7日，位*遺體被發(fā)現(xiàn)；劉*和“魯乳漁養(yǎng)65730”船未能找到。（二）事發(fā)時間、地點(diǎn)認(rèn)定（附件11）經(jīng)電信部門調(diào)取當(dāng)事人的手機(jī)信號，2022年3月31日1527-1615時，劉*（手機(jī)號159****6463）、王*見（手機(jī)號157****9297）、位*（手機(jī)號159****6994）手機(jī)信號相繼消失，具體位置不詳。事故調(diào)查組認(rèn)定本次事故發(fā)生時間為2022年3月31日1527-1615時許，事故地點(diǎn)不詳。（三）搜救情況接報后，威海市政府、海洋發(fā)展、公安、海事、海警等相關(guān)部門主要負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場指揮搜救行動，并采取以下搜救措施：1.第一時間協(xié)調(diào)海洋發(fā)展、海事公務(wù)船艇以及藍(lán)天救援隊搜救快艇前往事發(fā)海域搜尋；2.由威海海事局對海上漂流路徑進(jìn)行預(yù)測；3.協(xié)調(diào)空中力量對重點(diǎn)水域進(jìn)行空中搜尋；4.組織附近過往船只開展近海搜尋。4月2日，王*見遺體被發(fā)現(xiàn)；4月7日，位*遺體被發(fā)現(xiàn)，船員劉*和“魯乳漁養(yǎng)65730”船未能找到（附件12）。（三）損失情況本次事故造成魯乳漁養(yǎng)65730失聯(lián)，2名船員死亡，1名船員失蹤。（四）善后處理情況事故發(fā)生后，乳山市白沙灘鎮(zhèn)政府立即安排專人對失蹤船員的家屬進(jìn)行安撫，并做好事故善后維穩(wěn)工作，目前死亡及失蹤船員賠付已全部完成，家屬對此無爭議和糾紛。三、事故原因和性質(zhì)（一）事發(fā)狀態(tài)分析1.漁船狀態(tài)。根據(jù)相關(guān)人員詢問筆錄，以及魯乳漁養(yǎng)65730船員手機(jī)信號消失時間，認(rèn)定事故發(fā)生時該船處于返航狀態(tài)。2.裝載情況。根據(jù)事發(fā)時威海市疫情防控形勢以及養(yǎng)殖廠工人筆錄，認(rèn)定事故發(fā)生時魯乳漁養(yǎng)65730未從事海上養(yǎng)殖生產(chǎn)作業(yè)，不存在超載情況。3.氣象狀況。根據(jù)乳山市氣象局南黃島監(jiān)測站3月31日氣象數(shù)據(jù)，極大風(fēng)速為16.9米/秒（7級）。（二）事故原因1.排除極端惡劣天氣。魯乳漁養(yǎng)65730失聯(lián)時，海況良好，無預(yù)報或報告有極端惡劣天氣，排除因極端惡劣天氣造成船舶事故。2.排除大馬力船舶碰撞事故。魯乳漁養(yǎng)65730船員出海游玩地點(diǎn)屬于海上養(yǎng)殖區(qū)，無商船及大馬力漁船航行，排除因大馬力船舶碰撞造成船舶事故。3.排除船體破損自沉事故。魯乳漁養(yǎng)65730船建造完工于2014年4月，檢驗(yàn)證書在有效期內(nèi)，魯乳漁養(yǎng)65730船體狀況良好；同時，事發(fā)時船上3人均未發(fā)出求救信號，不符合船體自沉表現(xiàn)，排除船體破損自沉造成船舶事故。4.排除船舶超載造成自沉事故。事發(fā)時，威海市受新冠肺炎疫情影響，海上牡蠣養(yǎng)殖生產(chǎn)處于停工狀態(tài)，王*見、位*和劉*等3人駕乘“魯乳漁養(yǎng)65730”船出海游玩，排除船舶超載造成自沉事故。5.排除刑事案件（附件13）。根據(jù)乳山市公安局海岸警察支隊白沙灘派出所提供的調(diào)查情況說明，未發(fā)現(xiàn)“魯乳漁養(yǎng)65730”船人員失聯(lián)事件涉及刑事犯罪線索，排除本起事故為刑事犯罪案件。鑒于劉*和“魯乳漁養(yǎng)65730”船未能找到，通過現(xiàn)有調(diào)查取證，無法查清事故發(fā)生的直接原因，事故調(diào)查組認(rèn)定魯乳漁養(yǎng)65730較大事故原因不明。（三）事故性質(zhì)根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第二條，以及《漁業(yè)船舶水上安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第二條第二款規(guī)定，本次失聯(lián)事故是王*見、位*和劉*3人私自駕乘“魯乳漁養(yǎng)65730”船在出海觀光游玩過程中發(fā)生，不屬于“漁業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動”，事故調(diào)查組認(rèn)定本次事故為不明原因?qū)е碌囊馔馐鹿?，事故性質(zhì)為非生產(chǎn)安全事故。四、事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議威海乳山市?“3·31”魯乳漁養(yǎng)65730?較大事故雖然為非生產(chǎn)安全事故，但通過事故調(diào)查也暴露出有關(guān)人員、單位在漁船管理中存在不到位的問題。（一）魯乳漁養(yǎng)65730船船員配備不合格，1名普通船員未持證，1名船員未購買保險。（二）魯乳漁養(yǎng)65730超航區(qū)航行，該船核定航區(qū)“不超過庇護(hù)地2海里”，但船東李*國的養(yǎng)殖區(qū)距岸約10海里。（三）魯乳漁養(yǎng)65730管理不到位，造成3名船員私自駕乘出海游玩。處理建議：（一）針對魯乳漁養(yǎng)65730船船員配備不合格問題，由乳山市海洋發(fā)展局依法追究船東李*國的行政責(zé)任。（二）針對魯乳漁養(yǎng)65730超航區(qū)航行問題，由乳山市海洋發(fā)展局依法追究船東李*國的行政責(zé)任。（三）魯乳漁養(yǎng)65730船員配備不合格、超航區(qū)航行、漁船管理不到位問題，暴露出乳山市海洋發(fā)展部門及其所屬的漁業(yè)行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管仍然存在漏洞，相關(guān)制度貫徹落實(shí)不到位，由乳山市海洋發(fā)展局進(jìn)行自查自糾，查找不足并制定整改措施，形成整改報告報市海洋發(fā)展局。五、整改意見和建議此起事故造成漁船失聯(lián)，2人死亡，1人失蹤，教訓(xùn)慘痛。為深刻吸取事故教訓(xùn)，防范類似事故再次發(fā)生，特提出以下整改意見和建議：（一）規(guī)范養(yǎng)殖漁船管理。加快推進(jìn)《乳山市海上養(yǎng)殖安全生產(chǎn)管理暫行辦法》的貫徹落實(shí)，對養(yǎng)殖船舶實(shí)行組織化管理，要明確專人落實(shí)監(jiān)管，做到定人聯(lián)船、定區(qū)作業(yè)、定點(diǎn)停泊、進(jìn)出港（停泊點(diǎn)）登記。對養(yǎng)殖船安全管理中的違規(guī)行為和安全隱患采取“零容忍”的態(tài)度，對拒不整改或不配合檢查的頂格處罰。（二）落實(shí)監(jiān)管主體責(zé)任。乳山市人民政府和白沙灘鎮(zhèn)人民政府要落實(shí)好屬地監(jiān)管責(zé)任，各相關(guān)職能部門要落實(shí)好行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，海洋發(fā)展、公安、工信、市場、海事、海警等部門要共同參與、齊抓共管、密切配合、聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊海上非法垂釣、非法載客、非法觀光等違法違規(guī)行為。（三）強(qiáng)化宣傳教育工作。以此次事故的處理為案例，開展海水養(yǎng)殖行業(yè)安全警示教育，提高相關(guān)人員的責(zé)任意識。進(jìn)一步落實(shí)漁船船東的安全生產(chǎn)主體責(zé)任以及船長的安全生產(chǎn)直接責(zé)任，做到安全生產(chǎn)警鐘長鳴。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?威海乳山市“3·31”魯乳漁養(yǎng)65730較大事故調(diào)查組? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2022年5月7日