蘇毓恒建設(shè)工程有限公司“11.27”高處墜落死亡一般事故調(diào)查報(bào)告 2020年11月27日14時(shí)30分左右，江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司本溪項(xiàng)目部承攬本溪衡澤熱力發(fā)展有限公司140T主廠房變頻柜室通信線鋪設(shè)作業(yè)。事故發(fā)生時(shí)作業(yè)項(xiàng)目屬于140T鍋爐房本體制作安裝之外的電器設(shè)施輔助工程。工人朱征輝（男，59歲，江蘇省溧陽市南渡鎮(zhèn)慶豐村委南圩梗村3號(hào)。身份證號(hào)：），在進(jìn)行四象限變頻器與上位機(jī)的通信線敷設(shè)作業(yè)時(shí)，從通信橋架（橋架高度距離地面4.2米）墜落昏迷，送本鋼總醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效，于11月27日19時(shí)死亡。造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣200萬元。11月28日19時(shí)30分，本溪衡澤熱力發(fā)展有限公司將事故情況報(bào)送到溪湖區(qū)應(yīng)急管理局，溪湖區(qū)應(yīng)急局隨即開展調(diào)查，立即將事故情況上報(bào)溪湖區(qū)區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)將事故情況上報(bào)本溪市應(yīng)急管理局。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和溪湖區(qū)區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)同志的指示精神，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)，于2020年11月29日成立江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司“11.27”高處墜落死亡一般事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），由溪湖區(qū)應(yīng)急管理局李佳欣局長(zhǎng)擔(dān)任事故調(diào)查組長(zhǎng)；溪湖區(qū)應(yīng)急管理局、本溪市公安局溪湖分局、溪湖區(qū)工會(huì)并邀請(qǐng)溪湖區(qū)紀(jì)委監(jiān)委組成事故調(diào)查組參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過勘查事故現(xiàn)場(chǎng)、查閱有關(guān)資料、分析遇難人員尸檢報(bào)告、調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故相關(guān)單位情況（一）建設(shè)單位基本情況本溪衡澤熱力發(fā)展有限公司成立于2006年8月15日，類型為有限責(zé)任公司，法定代表人姜艷秋，單位地址：本溪市明山區(qū)解放北路129號(hào)1棟，注冊(cè)資本人民幣捌佰萬元整，經(jīng)營(yíng)范圍為供暖服務(wù)等，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼9121050079156437A，營(yíng)業(yè)期限自2006年8月15日至2036年8月15日。（二）施工單位基本情況1、總承包方山東省環(huán)能設(shè)計(jì)院股份有限公司成立于2003年10月29日，類型為其他股份有限公司（非上市），法定代表人張福泉，單位地址：濟(jì)南市高新區(qū)舜華路2000號(hào)舜泰廣場(chǎng)1號(hào)樓20層B區(qū)2002室，注冊(cè)資本伍仟伍佰伍拾伍萬整，經(jīng)營(yíng)范圍為電力行業(yè)、市政行業(yè)、工程總承包服務(wù)等，統(tǒng)一信用代碼913700007554381742，營(yíng)業(yè)期限2003年10月29日至2021年4月25日。山東省環(huán)能設(shè)計(jì)院股份有限公司已取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，證書編號(hào)D237012554，資質(zhì)類別及等級(jí)為環(huán)保工程專業(yè)承包壹級(jí)、電力工程施工總承包貳級(jí)、消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級(jí)、建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)總承包貳級(jí)有效期至2021年7月15日。山東省環(huán)能設(shè)計(jì)院股份有限公司已取得安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)魯JZ安許證字﹝2014﹞011387-01，許可范圍為建筑施工，有效期為2017年3月7日至2020年3月6日。2、分包方江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司成立于2010年12月8日，類型為有限責(zé)任公司，住所常州市金壇區(qū)華城中路168號(hào)，法定代表人宋和明，注冊(cè)資本16000萬元整，經(jīng)營(yíng)范圍為建筑工程、機(jī)電工程、電力工程等，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼913204815668129484，營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期。江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司已取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，證書編號(hào)D232034681，資質(zhì)類別及等級(jí)為機(jī)電工程施工總承包貳級(jí)、電力工程施工總承包叁級(jí)、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級(jí)、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包貳級(jí)、消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級(jí)，有效期至2020年12月14日。證書編號(hào)D332239000，資質(zhì)類別及等級(jí)為建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包叁級(jí)、環(huán)保工程專業(yè)承包叁級(jí)，有效期至2024年4月28日。江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司已取得安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)蘇JZ安許證字﹝2017﹞040636，許可范圍為建筑施工，有效期為2019年2月2日至2022年2月1日。（三）監(jiān)理單位基本情況本溪鋼鐵設(shè)計(jì)院天平監(jiān)理有限公司，類型為有效責(zé)任公司（國(guó)有控股），住所本溪市平山區(qū)新城路51號(hào)，法定代表人賀軍，注冊(cè)資本人民幣壹佰萬元整，成立日期為2006年2月20日，經(jīng)營(yíng)范圍為房屋建設(shè)工程監(jiān)理，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91210500723720677M，營(yíng)業(yè)期限自2006年2月20日至2026年8月28日。本溪鋼鐵設(shè)計(jì)院天平監(jiān)理有限公司已取得工程監(jiān)理資質(zhì)證書，證書編號(hào)E221003981，資質(zhì)等級(jí)為房屋建筑施工監(jiān)理乙級(jí)，有效期至2021年7月16日。二、事故經(jīng)過及救援情況2020年11月27日13時(shí)左右，江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司本溪項(xiàng)目部工人張名生與朱征輝（死者）根據(jù)工作安排到高壓三號(hào)引風(fēng)機(jī)變頻柜鋪設(shè)485通信電纜工作。鋪設(shè)工作由張名生在上方總控室預(yù)留的入井口將牽引繩放到通信橋架位置，隨后由朱征輝（死者）將通信電纜綁在牽引繩上，最后將通信電纜拉入總控室完成此項(xiàng)工作。事故當(dāng)天14時(shí)左右，張名生到達(dá)總控室將牽引繩放下后，十多分鐘下方朱征輝（死者）一直沒有將牽引繩與通信電纜綁好，隨后張名生連續(xù)撥打三次朱征輝（死者）電話，均無人接聽，張名生立即到高壓電容柜處（朱征輝作業(yè)地點(diǎn)）進(jìn)行查看，發(fā)現(xiàn)朱征輝（死者）已經(jīng)從通信橋架摔落躺著高壓電容柜旁，現(xiàn)場(chǎng)有血跡，張名生立即將此情況電話告知江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司宋亮和本溪衡澤熱力服務(wù)公司張?zhí)旄２?duì)朱征輝（死者）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救。宋亮和張?zhí)旄５竭_(dá)事故發(fā)生地點(diǎn)后，由宋亮撥打120急救電話，被醫(yī)院告知目前120急救車正在排號(hào)，張?zhí)旄ｑR上聯(lián)系本單位車輛將朱征輝（死者）送至本鋼總醫(yī)院急救中心進(jìn)行搶救。搶救至當(dāng)天19時(shí)左右，醫(yī)院告知朱征輝已無生命體征無搶救價(jià)值，隨后張名生與朱征輝家屬進(jìn)行電話溝通將此情況進(jìn)行轉(zhuǎn)達(dá)，經(jīng)家屬同意放棄搶救后，由醫(yī)院拔掉呼吸機(jī)后宣布朱征輝死亡。朱征輝宣布死亡后，由江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司宋亮陸續(xù)接待朱征輝家屬并負(fù)責(zé)對(duì)家屬進(jìn)行安撫與后續(xù)賠償問題進(jìn)行協(xié)商。至28日18時(shí)40分左右與家屬初步達(dá)成賠償協(xié)議后，宋亮將朱征輝搶救無效死亡情況上報(bào)給本溪衡澤熱力服務(wù)有限公司呂剛安全部長(zhǎng)，呂剛接到報(bào)告后立即將情況向本溪衡澤熱力服務(wù)公司趙剛總經(jīng)理進(jìn)行報(bào)告，并根據(jù)趙剛總經(jīng)理安排與28日19時(shí)30分報(bào)告溪湖區(qū)應(yīng)急管理局。三、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司本溪項(xiàng)目部工人朱征輝在作業(yè)過程中，未佩戴必要的安全防護(hù)用品，違法操作規(guī)程，現(xiàn)場(chǎng)缺少有效監(jiān)護(hù)是造成事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1、江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司本溪項(xiàng)目部對(duì)企業(yè)員工安全教育不到位，安全管理不到位，工人安全意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)高空作業(yè)未嚴(yán)格履行審批制度。2、山東省環(huán)能設(shè)計(jì)院股份有限公司對(duì)分包項(xiàng)目安全管理不到位，未督促江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司本溪項(xiàng)目部履行專項(xiàng)施工方案審批制度，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未經(jīng)過安全培訓(xùn)。3、本溪鋼鐵設(shè)計(jì)院天平監(jiān)理有限公司監(jiān)理責(zé)任落實(shí)不到位，施工現(xiàn)場(chǎng)未及時(shí)督促、檢查施工單位安全措施投入，對(duì)作業(yè)施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效管理。4、本溪衡澤熱力服務(wù)公司對(duì)江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司本溪項(xiàng)目部安全管理不到位，企業(yè)未嚴(yán)格履行落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)缺少專人進(jìn)行安全管理。經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司“11.27”高處墜落事故是一起一般死亡生產(chǎn)安全事故。四、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議（一）事故責(zé)任單位處理意見江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司本溪項(xiàng)目部作為施工單位，未履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效管理，對(duì)高空作業(yè)未嚴(yán)格履行審批制度，對(duì)企業(yè)員工安全教育落實(shí)不到位，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，由于該企業(yè)負(fù)責(zé)人未按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定時(shí)間進(jìn)行上報(bào)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議給予該企業(yè)人民幣22萬元的行政處罰。（二）相關(guān)責(zé)任人處理意見1、朱征輝，江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司本溪項(xiàng)目部工人。施工作業(yè)過程中，未佩戴符合安全要求的防護(hù)用品，違反作業(yè)操作規(guī)程，自我保護(hù)意識(shí)差，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于朱征輝在事故中死亡，免于追求其相關(guān)責(zé)任。2、張名生，江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司本溪項(xiàng)目部班長(zhǎng)。施工作業(yè)過程中，未督促、檢查工人佩戴符合安全要求的防護(hù)用品，高空作業(yè)項(xiàng)目未嚴(yán)格履行審批制度。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規(guī)定，建議對(duì)張名生給予人民幣5千元的行政處罰。3、宋亮，江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司本溪項(xiàng)目部經(jīng)理。未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)員工安全教育不到位，鑒于事故發(fā)生后宋亮未按規(guī)定要求及時(shí)進(jìn)行上報(bào)，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條第（二）款之規(guī)定建議對(duì)宋亮處上一年年收入60%的罰款。4、宋學(xué)文，江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司董事副總經(jīng)理。未履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任對(duì)施工項(xiàng)目部安全管理不到位，對(duì)項(xiàng)目部管理人員安全教育不到位，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條第（二）款之規(guī)定建議對(duì)宋學(xué)文處上一年年收入70%的罰款。5、蘇國(guó)，山東省環(huán)能設(shè)計(jì)院股份有限公司負(fù)責(zé)人，對(duì)江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司安全管理不到位，未督促履行專項(xiàng)施工方案審批制度，蘇國(guó)未經(jīng)過安全培訓(xùn)擔(dān)任公司負(fù)責(zé)人，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規(guī)定，建議對(duì)蘇國(guó)給予人民幣1萬元的行政處罰。五、事故防范和整改措施（一）切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。建設(shè)單位要切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“五落實(shí)五到位”規(guī)定，建立健全安全管理機(jī)構(gòu)，完善并嚴(yán)格執(zhí)行以安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點(diǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，把安全生產(chǎn)責(zé)任層層落實(shí)到位；強(qiáng)化企業(yè)全員責(zé)任制的落實(shí)，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)力度。強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，制定強(qiáng)有力的措施。加強(qiáng)對(duì)外包工程的監(jiān)督和管理，嚴(yán)禁“以包代管”。嚴(yán)厲打擊違章指揮、違章作業(yè)的行為，扎實(shí)開展安全隱患排查治理，落實(shí)“四個(gè)清單”管理制度，及時(shí)消除重大隱患，嚴(yán)防事故發(fā)生。（二）強(qiáng)化施工單位作業(yè)管理。施工單位要認(rèn)真落實(shí)責(zé)任，依法對(duì)其施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理，確保安全生產(chǎn)。一是外包工程實(shí)行總承包的，總承包單位對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，分項(xiàng)施工單位按照分包合同的約定對(duì)總承包單位負(fù)責(zé)。二是要根據(jù)承攬工程的規(guī)模和特點(diǎn)，依法健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，完善安全生產(chǎn)管理基本制度，設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員和有關(guān)工程技術(shù)人員。三是要嚴(yán)格按照資質(zhì)等級(jí)和許可范圍承攬工程，不具備作業(yè)資質(zhì)的施工單位不得以任何方式自行實(shí)施作業(yè)。四是要加強(qiáng)對(duì)承建項(xiàng)目及所屬項(xiàng)目部的安全管理，每半年至少進(jìn)行一次安全生產(chǎn)檢查，對(duì)項(xiàng)目部人員每年至少進(jìn)行一次安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)與考核。五是要依照有關(guān)規(guī)定制定施工方案，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。六是要接受建設(shè)單位組織的安全生產(chǎn)培訓(xùn)與指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)本單位從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員掌握必需的安全生產(chǎn)知識(shí)和操作技能。（三）強(qiáng)化監(jiān)理單位作業(yè)管理。本溪鋼鐵設(shè)計(jì)院天平監(jiān)理有限公司作為監(jiān)理單位，要嚴(yán)格履行監(jiān)理單位工作職責(zé)，監(jiān)督施工單位按設(shè)計(jì)作業(yè)、監(jiān)理全程跟進(jìn)。要按照合同要求制定監(jiān)理程序，參與建設(shè)項(xiàng)目工程圖紙會(huì)審工作。審查施工單位的施工組織設(shè)計(jì)和施工安全措施。實(shí)地檢查、驗(yàn)收各分項(xiàng)工程，進(jìn)行事前、事中和事后控制，參加分項(xiàng)工程的竣工驗(yàn)收工作。江蘇毓恒建設(shè)工程有限公司“11.27”??高處墜落死亡一般事故調(diào)查組? ? ??二〇二〇年十二月十六日? ? ?