大亞灣石化區(qū)樂(lè)金化學(xué)（惠州）化工有限公司“4·17”過(guò)濾器泄漏事故調(diào)查報(bào)告 2020年4月17日0時(shí)45分，樂(lè)金化學(xué)（惠州）化工有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“樂(lè)金公司”）二期15萬(wàn)噸/年ABS生產(chǎn)線(xiàn)的丁二烯乳液聚合單元裝置的備用過(guò)濾器（FT-7104A）發(fā)生了一起泄漏著火事故。經(jīng)21分鐘應(yīng)急處置撲滅明火，事故未造成人員傷亡。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會(huì)成立了大亞灣石化區(qū)樂(lè)金公司“4·17”過(guò)濾器泄漏事故調(diào)查組。由區(qū)安委辦主任、區(qū)安監(jiān)分局局長(zhǎng)王向榮任組長(zhǎng)，成員由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、群團(tuán)工作部、市場(chǎng)監(jiān)管局、安監(jiān)分局、人社局等單位派員和技術(shù)專(zhuān)家組成。調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定和生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。調(diào)查組通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、設(shè)備檢測(cè)、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)已查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見(jiàn)及防范措施。調(diào)查認(rèn)定，大亞灣石化區(qū)樂(lè)金公司“4·17”過(guò)濾器泄漏事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故發(fā)生單位的有關(guān)情況（一）事故單位基本概況樂(lè)金公司前身為“中海油樂(lè)金化工有限公司”，成立于2011年1月5日，由韓國(guó)株式會(huì)社LG化學(xué)和中海石油煉化有限責(zé)任公司合資成立，雙方持股比為50%：50%。2016年12月9日，雙方持股比變更為70%：30%，公司正式更名為“樂(lè)金化學(xué)(惠州)化工有限公司”。樂(lè)金公司位于廣東省惠州市大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)石化大道電廠路57號(hào)，占地面積19.07萬(wàn)平方米。樂(lè)金公司注冊(cè)資本12250萬(wàn)美元，企業(yè)類(lèi)型為有限責(zé)任公司(中外合資)，法定代表人、董事長(zhǎng)鄭燦植，總經(jīng)理宋秉根。營(yíng)業(yè)期限自2011年1月5日至2061年1月5日。（二）取得有關(guān)證照和安全許可情況樂(lè)金公司30萬(wàn)噸/年ABS項(xiàng)目分兩期建設(shè)。一期15萬(wàn)噸/年ABS項(xiàng)目于2014年2月建成投產(chǎn)，2018年3月9日經(jīng)原惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局核發(fā)換證《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證》(編號(hào)：粵惠?；棺諿2018]000001號(hào))，有效期至2021年3月8日。二期15萬(wàn)噸/年ABS項(xiàng)目于2019年2月建成投產(chǎn)，原惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局試生產(chǎn)許可(惠危化項(xiàng)目備字[2019]1號(hào))批復(fù)日期從2019年1月7日至2020年1月6日。2019年10月31日～11月1日通過(guò)安全設(shè)施竣工驗(yàn)收。2020年1月3日經(jīng)惠州市應(yīng)急管理局核發(fā)換證《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證》(編號(hào)：粵惠?；棺諿2020]000002號(hào))，有效期至2021年3月8日。（三）事故裝置情況發(fā)生事故的二期PBL單元裝置（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“二期PBL裝置”）因下游產(chǎn)品積壓，于2020年4月15日進(jìn)入停車(chē)狀態(tài)。事發(fā)當(dāng)日，二期PBL裝置的2組4臺(tái)丁二烯過(guò)濾器（FT-7104A/B/C/D）均處于停用狀態(tài)。1.二期PBL裝置基本情況樂(lè)金公司位于大亞灣石化區(qū)J4地塊，東側(cè)臨近高壓線(xiàn)南北出線(xiàn)走廊和園區(qū)的濱海十一路，南側(cè)隔電廠北路為L(zhǎng)NG電廠，西側(cè)與林德(惠州)工業(yè)氣體有限公司(原普萊克斯工業(yè)氣體)、凱美特氣體公司、智盛(惠州)石油化工有限公司廠區(qū)隔墻相鄰，北側(cè)隔園區(qū)待征用地為北環(huán)路，二期PBL裝置位于廠區(qū)北側(cè)(見(jiàn)圖一)。圖一：二期PBL裝置位置圖樂(lè)金公司采用“乳液接枝-本體SAN摻混法”生產(chǎn)ABS樹(shù)脂，工藝技術(shù)來(lái)源于韓國(guó)株式會(huì)社LG化學(xué)公司，該工藝在國(guó)內(nèi)有多家（或長(zhǎng)期）使用，不屬于國(guó)內(nèi)首次使用的工藝。項(xiàng)目由中國(guó)成達(dá)工程有限公司進(jìn)行總體設(shè)計(jì)；丁二烯過(guò)濾器（FT-7104A/B/C/D）由江蘇鴻成化工工程設(shè)計(jì)有限公司設(shè)計(jì)制造；相關(guān)設(shè)計(jì)資質(zhì)符合有關(guān)規(guī)定。采用該技術(shù)的ABS樹(shù)脂生產(chǎn)線(xiàn)由PBL、ABS聚合、SAN聚合和NP共混4個(gè)生產(chǎn)工序組成，每一個(gè)工序建一個(gè)單元裝置。項(xiàng)目分兩期建設(shè)，一期ABS生產(chǎn)線(xiàn)于2014年2月產(chǎn)出合格產(chǎn)品，二期ABS生產(chǎn)線(xiàn)于2019年2月產(chǎn)出合格產(chǎn)品。二期PBL裝置的主要生產(chǎn)原料是中海殼牌公司生產(chǎn)的1，3丁二烯，1，3丁二烯經(jīng)管道輸送到樂(lè)金公司，進(jìn)入2個(gè)500 m3球罐內(nèi)暫存。由球罐輸送泵送出的1，3丁二烯，本身含有阻聚劑叔丁基鄰苯二酚（TBC），工藝上首先在二期PBL裝置堿洗塔（系統(tǒng)）去除阻聚劑。事故發(fā)生地點(diǎn)，是二期ABS生產(chǎn)線(xiàn)的PBL裝置中的1臺(tái)丁二烯備用過(guò)濾器（FT-7104A）。PBL裝置工藝流程簡(jiǎn)述如下：如圖二所示，來(lái)自中海殼牌含有阻聚劑的丁二烯由管線(xiàn)輸送至丁二烯球罐（TK-6000A/B），通過(guò)泵（PU-6000A/B）將含有阻聚劑的丁二烯輸送至丁二烯堿洗系統(tǒng)脫除丁二烯中的阻聚劑（脫除阻聚劑的丁二烯簡(jiǎn)稱(chēng)為“脫聚丁二烯”）。脫聚丁二烯進(jìn)入緩沖罐（TK-7104）中，經(jīng)緩沖罐中下部出口進(jìn)入丁二烯加料泵（PU-7104A/B）、丁二烯加料泵（PU-7104C/D），分別輸送至丁二烯過(guò)濾器（FT-7104A/B）和丁二烯過(guò)濾器（FT-7104C/D）兩組過(guò)濾器中，以濾除脫聚丁二烯中的雜質(zhì)。每組過(guò)濾器設(shè)計(jì)為一用一備，事故發(fā)生時(shí)，第1組過(guò)濾器中的FT-7104A為備用過(guò)濾器，F(xiàn)T-7104B為在用過(guò)濾器；第2組過(guò)濾器中的FT-7104C為備用過(guò)濾器，F(xiàn)T-7104D為在用過(guò)濾器。經(jīng)過(guò)濾器除去雜質(zhì)的脫聚丁二烯分別進(jìn)入4臺(tái)PBL反應(yīng)釜（RE-7301A/B/C/D）進(jìn)行聚合反應(yīng)，以生產(chǎn)ABS樹(shù)脂的中間產(chǎn)品聚丁二烯膠乳（PBL膠乳）。PU-6000A/B 圖二：PBL裝置工藝流程簡(jiǎn)圖2.備用過(guò)濾器（FT-7104A）情況發(fā)生泄漏著火事故的是第一組過(guò)濾器中的備用過(guò)濾器（FT-7104A），該過(guò)濾器與在用過(guò)濾器（FT-7104B）之間通過(guò)管道相連構(gòu)成生產(chǎn)系統(tǒng)，正常生產(chǎn)時(shí)，備用和在用過(guò)濾器（FT-7104A/B）相連接管道中的壓力為1.0～1.5MPa。該設(shè)備位于PBL裝置、離地面高約4.5m的二樓西北角（具體位置見(jiàn)圖三）。圖三：備用過(guò)濾器FT-7104A位置圖備用過(guò)濾器（FT-7104A）設(shè)計(jì)制造參數(shù)詳見(jiàn)事故過(guò)濾器基本情況1。3.備用過(guò)濾器（FT-7104A）使用登記情況備用過(guò)濾器（FT-7104A）屬于第II類(lèi)壓力容器的特種設(shè)備，于2018年9月11日取得大亞灣區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局《壓力容器使用登記證》，登記證編號(hào):容15粵LXO158(18)。4.備用過(guò)濾器（FT-7104A）投入使用情況根據(jù)核查，二期ABS裝置于2019年1月20日進(jìn)行水聯(lián)運(yùn)合格后，于2019年1月24日進(jìn)入試生產(chǎn)。發(fā)生事故的備用過(guò)濾器（FT-7104A）在0.5Mpa水聯(lián)運(yùn)后關(guān)閉了該過(guò)濾器的進(jìn)、出口閥門(mén)，至2020年4月17日，備用時(shí)間共計(jì)452天，從未投入運(yùn)行。事故經(jīng)過(guò)、事故救援、應(yīng)急評(píng)估及事故損失情況（一）事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況1、事故經(jīng)過(guò)及企業(yè)應(yīng)急處置情況4月17日0時(shí)44分39秒，中控室的視頻監(jiān)控顯示二期PBL裝置二樓出現(xiàn)了火光（監(jiān)控鏡頭安裝在三樓）。0時(shí)44分57秒，位于備用過(guò)濾器（FT-7104A）下部的可燃?xì)怏w檢測(cè)報(bào)警器（GD7027）在中控室發(fā)出報(bào)警。DCS操作員廖巖波發(fā)現(xiàn)該報(bào)警后立即向當(dāng)班安全監(jiān)督謝佳報(bào)告。0時(shí)45分，正在與二期PBL裝置相鄰的ABS聚合單元裝置進(jìn)行清洗作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的ABS聚合外操工鄺梓龍發(fā)現(xiàn)了二期PBL裝置二樓有火光，立即用對(duì)講機(jī)向生產(chǎn)班長(zhǎng)李旭報(bào)告。李旭與PBL裝置外操人員王波、陳吉瑞、何志群一同趕往現(xiàn)場(chǎng)，啟動(dòng)了丁二烯泄漏著火應(yīng)急預(yù)案。0時(shí)45分，生產(chǎn)班長(zhǎng)李旭用對(duì)講機(jī)要求中控室DCS崗位操作員陳曉輝通知謝佳到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。0時(shí)46分，安裝在二期PBL裝置的丁二烯過(guò)濾器（FT-7104A/B/C/D）頂部的消防噴淋系統(tǒng)自動(dòng)啟動(dòng)滅火。0時(shí)46分，ABS裝置外操工鄺梓龍趕到二期PBL裝置外，手動(dòng)打開(kāi)雨淋消防閥，對(duì)二期停產(chǎn)反應(yīng)釜（RE-7301A/B/C/D）進(jìn)行冷卻水霧保護(hù)。0時(shí)47分，PBL裝置崗位操作員王波、陳吉瑞、何志群趕到著火現(xiàn)場(chǎng)，打開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)消防炮及室外消火栓對(duì)已著火備用過(guò)濾器（FT-7104A）及其周邊設(shè)備進(jìn)行滅火和冷卻保護(hù)；并關(guān)閉與備用過(guò)濾器（FT-7104A）管道相連接的丁二烯緩沖罐（TK-7104）輸送泵的出口手閥（即第1組過(guò)濾器進(jìn)口總閥），將過(guò)濾器與緩沖罐隔離。0時(shí)49分，PBL工序崗位操作員陳曉輝通知中海殼牌內(nèi)操停止向樂(lè)金公司輸送丁二烯，并按生產(chǎn)一科科長(zhǎng)曾嘉康要求，將PBL裝置下游的ABS聚合單元裝置關(guān)閉停車(chē)，繼續(xù)現(xiàn)場(chǎng)降溫滅火。0時(shí)50分，當(dāng)班安全監(jiān)督謝佳撥打119火警及區(qū)石化工業(yè)應(yīng)急響應(yīng)指揮中心報(bào)警電話(huà)，并按公司應(yīng)急預(yù)案程序逐級(jí)上報(bào)公司部門(mén)及公司領(lǐng)導(dǎo)。0時(shí)51分，安環(huán)科科長(zhǎng)付現(xiàn)偉指揮公司人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行人員隔離、滅火、收集消防廢水。2、區(qū)級(jí)應(yīng)急處置情況4月17日0時(shí)56分，大亞灣消防特勤中隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)滅火，隨后國(guó)家危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急救援惠州隊(duì)也趕到現(xiàn)場(chǎng)搶救。區(qū)石化工業(yè)應(yīng)急響應(yīng)指揮中心接報(bào)后，立即向區(qū)總值班室報(bào)告；區(qū)總值班室接報(bào)后，立即向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，立即啟動(dòng)《大亞灣區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急預(yù)案》。區(qū)安委辦主任、區(qū)安監(jiān)分局局長(zhǎng)王向榮同志在事故發(fā)生后的第一時(shí)間趕到著火現(xiàn)場(chǎng)，區(qū)委管委會(huì)主要領(lǐng)導(dǎo)在事故發(fā)生后的第一時(shí)間對(duì)著火事故處置作出指示，并在區(qū)應(yīng)急指揮中心指揮調(diào)度應(yīng)急救援，區(qū)環(huán)保局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、消防大隊(duì)、大亞灣石化區(qū)綜合執(zhí)法大隊(duì)、石化園區(qū)管理服務(wù)中心、120等單位趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急處置。其后，市應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)立即從惠州市趕到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急及善后處置工作。約1時(shí)05分，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅。從發(fā)現(xiàn)起火到明火撲滅，前后歷經(jīng)約21分鐘。（二）應(yīng)急處置情況評(píng)估1.企業(yè)應(yīng)急評(píng)估樂(lè)金公司現(xiàn)場(chǎng)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情，發(fā)生丁二烯泄漏燃燒的PBL工序生產(chǎn)部門(mén)、公司值班人員、事故應(yīng)急處置人員等調(diào)動(dòng)和響應(yīng)及時(shí)，事故發(fā)生后企業(yè)及時(shí)啟動(dòng)預(yù)案，先期應(yīng)急處置后向政府有關(guān)部門(mén)報(bào)警。政府應(yīng)急力量到場(chǎng)后，主動(dòng)配合相關(guān)部門(mén)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)救援，較短時(shí)間內(nèi)控制住險(xiǎn)情。2.區(qū)級(jí)部門(mén)應(yīng)急評(píng)估石化區(qū)應(yīng)急響應(yīng)指揮中心接報(bào)后立即向區(qū)總值班室報(bào)告，區(qū)總值班室第一時(shí)間向區(qū)管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)并啟動(dòng)區(qū)應(yīng)急響應(yīng)，調(diào)度相關(guān)部門(mén)、力量趕赴現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置。事故信息接收、流轉(zhuǎn)與報(bào)送順暢及時(shí)。區(qū)消防、安監(jiān)、公安、生態(tài)環(huán)境等部門(mén)和國(guó)家危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急救援惠州隊(duì)接報(bào)后迅速響應(yīng)，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后處置快速有效，事故得到控制，未造成人員傷亡，環(huán)境監(jiān)測(cè)正常，未造成環(huán)境、水體污染等次生災(zāi)害，現(xiàn)場(chǎng)處置措施有效。（三）人員傷亡情況該起事故未造成人員傷亡。（四）事故損失情況事故造成丁二烯過(guò)濾器及附近管道約6平方米保冷材料、24米儀表電纜、1片設(shè)備封頭墊片、1個(gè)開(kāi)關(guān)閥閥門(mén)控制器損壞、備用過(guò)濾器（FT-7104A）變形失效。合計(jì)財(cái)產(chǎn)損失約50823.9元。三、事故原因（一）直接原因備用過(guò)濾器（FT-7104A）泄漏著火事故的直接原因是該過(guò)濾器出口球閥發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)漏，導(dǎo)致脫聚丁二烯逐步反串進(jìn)入該過(guò)濾器中并發(fā)生自聚反應(yīng)，直至該過(guò)濾器與管道壓力平衡。同時(shí)自聚反應(yīng)產(chǎn)生的熱量造成備用過(guò)濾器中的脫聚丁二烯壓力升高，最終形成該過(guò)濾器內(nèi)高壓，當(dāng)反應(yīng)生成的自聚物產(chǎn)生的膨脹應(yīng)力破壞了該過(guò)濾器的法蘭墊片。殘留的丁二烯受該過(guò)濾器內(nèi)的高壓推動(dòng)下，從被破壞的法蘭墊片處以高速?lài)娚錉顟B(tài)泄漏在空氣中，與空氣摩擦產(chǎn)生靜電著火。直接原因分析：1.進(jìn)出口球閥檢測(cè)結(jié)論為了查明過(guò)濾器泄露原因，調(diào)查組將過(guò)備用過(guò)濾器（FT-7104A）進(jìn)、出口球閥拆下封存并送廣東省特種設(shè)備檢測(cè)研究院檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)論為：進(jìn)口閥門(mén)（出廠編號(hào)：1501009605）進(jìn)口球閥完好。出口閥門(mén)（出廠編號(hào)：1501009605）出口球閥嚴(yán)重內(nèi)漏。球閥檢測(cè)結(jié)論分析如圖二所示，在二期PBL裝置生產(chǎn)期中，每組過(guò)濾器的總進(jìn)口閥、總出口閥均處于開(kāi)啟狀態(tài)，即備用過(guò)濾器（FT-7104A）的進(jìn)口球閥、出口球閥處于相同的介質(zhì)、壓力工作狀態(tài)（脫聚丁二烯且壓力為1.0～1.5Mpa）；檢測(cè)結(jié)果是進(jìn)口閥門(mén)完好，出口閥門(mén)嚴(yán)重內(nèi)漏，說(shuō)明在同一工作狀態(tài)下，由于出口球閥的密封面存在缺陷，導(dǎo)致脫聚丁二烯逐漸滲入出口球閥并發(fā)生自聚，撐開(kāi)該閥密封面形成嚴(yán)重內(nèi)漏，而進(jìn)口球閥由于沒(méi)有同類(lèi)缺陷，故保持完好狀態(tài)。3.球閥內(nèi)漏原因分析（1）經(jīng)核查，二期PBL裝置采購(gòu)的丁二烯過(guò)濾器進(jìn)、出口球閥，均有出廠檢驗(yàn)報(bào)告及合格證；該項(xiàng)目監(jiān)理在閥門(mén)安裝環(huán)節(jié)，有按GB/T20801.4-2006規(guī)定進(jìn)行了GC2級(jí)管道閥門(mén)10%的抽檢試壓，未發(fā)現(xiàn)在安裝環(huán)節(jié)中存在監(jiān)理失職的問(wèn)題。在檢測(cè)過(guò)程中，解體備用過(guò)濾器（FT-7104A）出口球閥觀察到：在球閥的密封面上發(fā)現(xiàn)了大量的脫聚丁二烯自聚物（見(jiàn)圖四）。圖四：出口球閥密封面上存在丁二烯自聚物分析認(rèn)定：由于出口球閥的球體與密封圈（材質(zhì)為聚四氟乙烯）之間存在質(zhì)量缺陷，脫聚丁二烯經(jīng)缺陷處滲入了備用過(guò)濾器（FT-7104A）的出口球閥，并逐漸生成自聚物產(chǎn)生脹裂應(yīng)力，脹裂力破壞了該閥門(mén)的密封結(jié)構(gòu)，造成出口球閥嚴(yán)重內(nèi)漏。備用過(guò)濾器（FT-7104A）出口球閥前端壓力是備用過(guò)濾器內(nèi)的水壓力（0.5 Mpa），后端壓力為運(yùn)行時(shí)脫聚丁二烯管道的壓力（1.0～1.5Mpa）；出口球閥前、后端之間，存在0.5～1.0 Mpa的壓力差。由于壓力差的作用，在用過(guò)濾器（FT-7104B）管道中的脫聚丁二烯反向串入備用過(guò)濾器（FT-7104A）中，使原本充滿(mǎn)水的備用過(guò)濾器（FT-7104A）中滲入了脫聚丁二烯。事后拆開(kāi)備用過(guò)濾器（FT-7104A）收集到的丁二烯自聚物重量為20 kg左右。4.聚合物分析根據(jù)查詢(xún)相關(guān)文獻(xiàn)資料，以及對(duì)4月17日從備用過(guò)濾器（FT-7104A）中取出丁二烯自聚物的觀察和4月18日在多方見(jiàn)證下的自燃試驗(yàn)，確定滲入的丁二烯自聚反應(yīng)以熱聚合反應(yīng)為主，生成的自聚物是以丁二烯二聚物和丁二烯橡膠狀聚合物為主。圖五：從事故過(guò)濾器中取出的丁二烯自聚物5.備用過(guò)濾器（FT-7104A）泄漏著火處分析（1）根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查，備用過(guò)濾器（FT-7104A）上封頭法蘭墊片占圓弧三分之一的部分已破壞（見(jiàn)圖五），被破壞墊片內(nèi)側(cè)邊緣上殘留有丁二烯自聚物，可以確定墊片破壞處是丁二烯泄漏著火處，且與現(xiàn)場(chǎng)著火情況一致。圖六：被破壞的法蘭墊片（2）相比水，丁二烯的密度為0.621，比水輕。從備用過(guò)濾器（FT-7104A）出口球閥內(nèi)漏處反串進(jìn)入該過(guò)濾器的脫聚丁二烯，浮于水面并處于備用過(guò)濾器（FT-7104A）筒體上部分。（3）如圖五所示，在備用過(guò)濾器（FT-7104A）上部的上封頭法蘭下面，有明顯的不同介質(zhì)（水與脫聚丁二烯）分界面。說(shuō)明串入該過(guò)濾器的脫聚丁二烯浸沒(méi)了上封頭的法蘭和法蘭墊片。（4）根據(jù)備用過(guò)濾器（FT-7104A）上的壓力表解體核查情況登記表2和相關(guān)計(jì)算分析，最初備用過(guò)濾器（FT-7104A）罐體內(nèi)壓力為水聯(lián)運(yùn)時(shí)的0.5Mpa，小于備用過(guò)濾器（FT-7104A）進(jìn)、出口閥門(mén)連接的運(yùn)行狀態(tài)下的管線(xiàn)1.0～1.5Mpa壓力。由于備用過(guò)濾器（FT-7104A）出口球閥的密封面存在缺陷，脫聚丁二烯滲入球閥密封面，并逐漸的不斷地發(fā)生自聚反應(yīng)導(dǎo)致泄漏程度加大，泄漏程度的加大導(dǎo)致更多的脫聚丁二烯不斷串入備用過(guò)濾器（FT-7104A），直至該過(guò)濾器內(nèi)的壓力與脫聚丁二烯管道的壓力之間達(dá)到壓力平衡。在考慮丁二烯自聚反應(yīng)產(chǎn)生的熱量影響下，備用過(guò)濾器（FT-7104A）瞬時(shí)壓力不低于1.0～1.5Mpa。（5）備用過(guò)濾器（FT-7104A）在長(zhǎng)期備用期間逐步內(nèi)漏，同時(shí)，該過(guò)濾器內(nèi)的脫聚丁二烯已經(jīng)自聚并產(chǎn)生熱量，導(dǎo)致該過(guò)濾器瞬時(shí)內(nèi)壓超過(guò)1.0～1.5Mpa，而且該過(guò)濾器上封頭法蘭墊片受自聚物脹裂應(yīng)力破壞形成了泄漏點(diǎn)，以至于在備用過(guò)濾器（FT-7104A）中形成較高壓力（大于或等于1.0～1.5Mpa）的脫聚丁二烯從法蘭泄漏點(diǎn)高速?lài)娚涑鰜?lái)。6.點(diǎn)火源分析根據(jù)韓國(guó)相關(guān)研究文獻(xiàn)3，丁二烯氣體泄漏時(shí)，壓力≥0.3Mpa時(shí)，在靠近泄露位置處產(chǎn)生阻流現(xiàn)象（ChokedFlow），丁二烯氣體以超音速的形式（SonicVelocity）噴射而出與空氣摩擦產(chǎn)生靜電，從而導(dǎo)致起火燃燒。綜上所述，滲入備用過(guò)濾器（FT-7104A）中的介質(zhì)是經(jīng)堿洗去除阻聚劑的脫聚丁二烯，該脫聚丁二烯在高于10℃的條件下長(zhǎng)期存在，易發(fā)生熱聚合反應(yīng)，生成的自聚物存在脹裂應(yīng)力。受管道中的脫聚丁二烯壓力影響，逐漸滲入該球閥并發(fā)生自聚反應(yīng)，自聚物的產(chǎn)生逐步加大了出口球閥的內(nèi)漏。由于在用過(guò)濾器（FT-7104B）管道中的脫聚丁二烯，經(jīng)內(nèi)漏的出口球閥滲入備用過(guò)濾器（FT-7104A）中，滲入量逐漸增大后浸沒(méi)了法蘭和法蘭墊片，直至出口球閥上、下游達(dá)到壓力平衡（1.0～1.5 Mpa左右）。。備用過(guò)濾器（FT-7104A）長(zhǎng)期處于備用狀態(tài)，逐步滲入該過(guò)濾器中的脫聚丁二烯浸沒(méi)了法蘭墊片，在墊片處逐漸發(fā)生自聚反應(yīng)并產(chǎn)生熱量和自聚物脹裂應(yīng)力，破壞了該備用過(guò)濾器上部法蘭密封墊片形成漏點(diǎn)。還沒(méi)有自聚的殘余的脫聚丁二烯受該過(guò)濾器內(nèi)高壓的推動(dòng)，以噴射狀態(tài)泄漏在空氣中，與空氣摩擦產(chǎn)生靜電著火。（二）間接原因1.樂(lè)金公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未結(jié)合公司實(shí)際健全4公司安全管理制度和操作規(guī)程；安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，未能及時(shí)有效辨析出備用過(guò)濾器中存在自聚風(fēng)險(xiǎn)并采取風(fēng)險(xiǎn)控制措施；安排未取得特種作業(yè)操作證的人員在聚合工藝崗位（該崗位應(yīng)取得特種作業(yè)操作證）作業(yè)。2.樂(lè)金公司特種設(shè)備安全管理工作不到位。未建立特種設(shè)備設(shè)備巡檢制度、備用設(shè)備管理規(guī)定和丁二烯備用過(guò)濾器切換操作規(guī)程；備用過(guò)濾器（FT-7104A）上的壓力表超期未檢；日常巡檢、月度檢查及壓力容器年度檢查均未發(fā)現(xiàn)備用過(guò)濾器（FT-7104A）壓力表異常；未根據(jù)實(shí)際情況對(duì)在用及備用過(guò)濾器維護(hù)保養(yǎng)項(xiàng)目及時(shí)間做出相應(yīng)的具體規(guī)定，未對(duì)備用過(guò)濾器開(kāi)展經(jīng)常性的維護(hù)保養(yǎng)。3.樂(lè)金公司隱患排查治理管理規(guī)定執(zhí)行不到位，分管安全生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人工作履職不到位，未按規(guī)定每周不少于1次深入車(chē)間檢查安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)排查和消除事故隱患。四、部門(mén)監(jiān)管及履職情況?依據(jù)職能劃分，大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局（下稱(chēng)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局）是樂(lè)金公司的特種設(shè)備安全監(jiān)管部門(mén)，惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)分局（下稱(chēng)區(qū)安監(jiān)分局）是樂(lè)金公司的行業(yè)安全監(jiān)管部門(mén)，其安全監(jiān)管履職情況分別如下：1.區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)樂(lè)金公司特種設(shè)備安全實(shí)施監(jiān)督檢查，按規(guī)定分為日常檢查和專(zhuān)項(xiàng)檢查兩類(lèi)。（一）日常檢查根據(jù)日常監(jiān)督檢查計(jì)劃，區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局2017年度應(yīng)對(duì)樂(lè)金公司開(kāi)展日常檢查1次，實(shí)際對(duì)樂(lè)金公司開(kāi)展日常檢查1次，檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題已完成整改；2020年度應(yīng)對(duì)樂(lè)金公司開(kāi)展日常檢查1次，原計(jì)劃于2020年9月底前完成，實(shí)際于2020年4月26日提前實(shí)施，檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題目前正在進(jìn)行整改。（二）專(zhuān)項(xiàng)檢查2017年至今，區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)樂(lè)金公司進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督檢查2次，檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題均已完成整改。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局2份《特種設(shè)備安全監(jiān)察指令書(shū)》（文件編號(hào)：惠灣市監(jiān)特令〔2019〕0109XA01號(hào)、惠灣市監(jiān)特令〔2019〕0109XA02號(hào)），未進(jìn)行閉環(huán)管理。綜上，調(diào)查組認(rèn)定區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)樂(lè)金公司的日常監(jiān)管符合該局的職責(zé)，然而隱患排查治理閉環(huán)管理認(rèn)識(shí)不到位、管理存在漏洞，但沒(méi)有失職的地方，相關(guān)工作人員履職基本到位。2.區(qū)安監(jiān)分局年度安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃落實(shí)情況根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈區(qū)安監(jiān)分局2019年度安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃〉的通知》（惠灣安監(jiān)〔2019〕24號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)<區(qū)安監(jiān)分局2020年度安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃>的通知》（惠灣安監(jiān)〔2020〕18號(hào)），區(qū)安監(jiān)分局2019年度應(yīng)按計(jì)劃組織對(duì)樂(lè)金公司開(kāi)展2次執(zhí)法檢查，實(shí)際對(duì)樂(lè)金公司開(kāi)展計(jì)劃性年度執(zhí)法檢查2次，共排查閉環(huán)整改問(wèn)題25項(xiàng)；區(qū)安監(jiān)分局2020年1月至4月應(yīng)按計(jì)劃組織對(duì)樂(lè)金公司開(kāi)展1次執(zhí)法檢查，實(shí)際對(duì)樂(lè)金公司開(kāi)展計(jì)劃性執(zhí)法檢查1次，共排查閉環(huán)整改問(wèn)題2項(xiàng)，并對(duì)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)。有關(guān)專(zhuān)項(xiàng)安全監(jiān)管工作情況區(qū)安監(jiān)分局2019年度對(duì)樂(lè)金公司開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查2次，共排查閉環(huán)整改問(wèn)題33項(xiàng)，并對(duì)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)。綜上，調(diào)查組認(rèn)定區(qū)安監(jiān)分局及相關(guān)工作人員履職到位，從監(jiān)管頻次、監(jiān)管內(nèi)容等方面都履行了應(yīng)有的監(jiān)督管理職責(zé)。五、事故性質(zhì)調(diào)查組認(rèn)定該起事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位處理建議為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：（一）樂(lè)金公司的處理意見(jiàn)1.樂(lè)金公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未結(jié)合公司實(shí)際健全公司安全管理制度和操作規(guī)程；安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，未能及時(shí)有效辨析出備用過(guò)濾器中存在自聚風(fēng)險(xiǎn)并采取風(fēng)險(xiǎn)控制措施；安排未取得特種作業(yè)操作證的人員在聚合工藝崗位（該崗位應(yīng)取得特種作業(yè)操作證）作業(yè)；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任，建議由區(qū)安監(jiān)分局對(duì)樂(lè)金公司作出責(zé)令限期整改的決定。（二）由樂(lè)金公司內(nèi)部處理的意見(jiàn)（15人）1.宋秉根，男，46歲，樂(lè)金公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司的全面工作。未組織制定特種設(shè)備巡檢制度、備用設(shè)備管理規(guī)定和丁二烯備用過(guò)濾器切換操作規(guī)程；督促、檢查本單位的生產(chǎn)安全工作不到位，未能及時(shí)消除事故隱患。對(duì)上述問(wèn)題負(fù)有責(zé)任。2.白明旭，男，56歲，樂(lè)金公司生產(chǎn)總監(jiān)，負(fù)責(zé)工廠生產(chǎn)安全。未指導(dǎo)制定特種設(shè)備巡檢制度、備用設(shè)備管理規(guī)定和丁二烯備用過(guò)濾器切換操作規(guī)程。對(duì)上述問(wèn)題負(fù)有責(zé)任。3.安曉峰，男，55歲，樂(lè)金公司生產(chǎn)部經(jīng)理，是生產(chǎn)部安全第一責(zé)任人。未組織或參與擬定特種設(shè)備巡檢制度、備用設(shè)備管理規(guī)定和丁二烯備用過(guò)濾器切換操作規(guī)程；未組織做好辨析各環(huán)節(jié)中存在自聚風(fēng)險(xiǎn)并采取風(fēng)險(xiǎn)控制措施的工作；未按規(guī)定每周不少于1次深入車(chē)間檢查安全生產(chǎn)工作。對(duì)上述問(wèn)題負(fù)有責(zé)任。4.狄俊宏，男，39歲，樂(lè)金公司技術(shù)部經(jīng)理。未能辨析出備用過(guò)濾器中存在自聚風(fēng)險(xiǎn)并采取風(fēng)險(xiǎn)控制措施。對(duì)上述問(wèn)題負(fù)有責(zé)任。5.付現(xiàn)偉，男，40歲，樂(lè)金公司安環(huán)科科長(zhǎng)。對(duì)隱患排查治理監(jiān)督管理不到位18。對(duì)上述問(wèn)題負(fù)有責(zé)任。6.沈國(guó)軍，男，45歲，樂(lè)金公司機(jī)動(dòng)科科長(zhǎng)。對(duì)壓力容器及安全附件監(jiān)督管理不到位，F(xiàn)T-7104A過(guò)濾器上的壓力表超檢定期未檢定。對(duì)上述問(wèn)題負(fù)有責(zé)任。7.朱創(chuàng)雄，男，53歲，樂(lè)金公司機(jī)動(dòng)科儀表工程師。對(duì)FT-7104A過(guò)濾器上的壓力表超檢定期未送檢。對(duì)上述問(wèn)題負(fù)有責(zé)任。8.曾嘉康，男，32歲，樂(lè)金公司生產(chǎn)一科科長(zhǎng)，是本裝置安全第一責(zé)任人。未組織做好辨析備用過(guò)濾器中存在自聚風(fēng)險(xiǎn)并采取風(fēng)險(xiǎn)控制措施的工作；未督促裝置相關(guān)管理人員制定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，未有效排查出裝置存在的安全隱患22。對(duì)上述問(wèn)題負(fù)有責(zé)任。9.李義鋒，男，33歲，樂(lè)金公司生產(chǎn)一科工藝工程師，對(duì)本裝置的工藝安全負(fù)責(zé)。未能及時(shí)辨析備用過(guò)濾器中存在自聚風(fēng)險(xiǎn)并采取風(fēng)險(xiǎn)控制措施的工作，未制定備用設(shè)備操作標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)上述問(wèn)題負(fù)有責(zé)任。10.趙鳳楠，男，30歲，樂(lè)金公司生產(chǎn)一科設(shè)備班長(zhǎng)，對(duì)本裝置的設(shè)備管理負(fù)責(zé)。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備安全隱患，未制定備用設(shè)備管理標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)上述問(wèn)題負(fù)有責(zé)任。11.谷家德，男，40歲，樂(lè)金公司生產(chǎn)一科安全班長(zhǎng)，對(duì)本裝置的安全管理負(fù)責(zé)。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，未有效識(shí)別出裝置安全隱患。對(duì)上述問(wèn)題負(fù)有責(zé)任。12.李旭，男，31歲，樂(lè)金公司生產(chǎn)一科化一班班長(zhǎng)；鄭家銘，男，38歲，生產(chǎn)一科化二班班長(zhǎng)；劉劍茂，男，38歲，生產(chǎn)一科化三班班長(zhǎng)；吳志雄，男，29歲，生產(chǎn)一科化四班班長(zhǎng)；當(dāng)班期間對(duì)本裝置安全生產(chǎn)負(fù)有管理責(zé)任。當(dāng)班期間未能有效識(shí)別出裝置安全隱患，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓力表異常。對(duì)上述問(wèn)題負(fù)有責(zé)任。建議以上15名樂(lè)金公司員工由樂(lè)金公司依據(jù)其內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理。七、事故教訓(xùn)和預(yù)防措施針對(duì)該起事故暴露出樂(lè)金公司和監(jiān)管單位存在的問(wèn)題，事故調(diào)查組提出如下預(yù)防措施：（一）樂(lè)金公司1.建立健全安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程。全面排查公司的管理制度和操作規(guī)程，及時(shí)修訂與法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不一致的內(nèi)容。按照《化工企業(yè)工藝安全管理實(shí)施導(dǎo)則》修訂完善操作規(guī)程和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。制定特種設(shè)備巡檢制度、備用設(shè)備管理規(guī)定和丁二烯備用過(guò)濾器切換操作規(guī)程并組織崗位人員學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，要求全面掌握操作要求和規(guī)范。2.全面加強(qiáng)特種設(shè)備安全管理，加強(qiáng)設(shè)備儀表巡查記錄。事故暴露出企業(yè)在特種設(shè)備安全管理方面存在紕漏。一是未按照《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定對(duì)特種設(shè)備上的壓力表定期送檢，企業(yè)應(yīng)建立壓力表送檢監(jiān)督復(fù)核機(jī)制，加強(qiáng)部門(mén)間溝通協(xié)調(diào)能力。二是對(duì)特種設(shè)備檢查巡查方面存在不足。此次事故因球閥內(nèi)漏導(dǎo)致，球閥內(nèi)漏雖然無(wú)法通過(guò)外觀檢查發(fā)現(xiàn)，但可通過(guò)檢查過(guò)濾器上壓力表指示壓力發(fā)現(xiàn)，由于企業(yè)日常巡檢未記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致未能通過(guò)過(guò)濾器壓力表數(shù)據(jù)變化情況發(fā)現(xiàn)過(guò)濾器內(nèi)漏的安全隱患。企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)日常巡檢，巡檢項(xiàng)目增加壓力表壓力數(shù)據(jù)記錄，并嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)巡檢間隔不得大于一小時(shí)的規(guī)定，做好相關(guān)巡檢記錄。三是未定期對(duì)壓力容器本體及安全附件進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)保養(yǎng)。企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格制定在用設(shè)備及備用設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)規(guī)定，并按規(guī)定開(kāi)展經(jīng)常性的維護(hù)保養(yǎng)。四是要進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)，加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控。企業(yè)應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估相關(guān)設(shè)備儀表，經(jīng)評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)可以遠(yuǎn)傳接入中控系統(tǒng)的要按有關(guān)規(guī)定接入，不能接入的做好相關(guān)臺(tái)賬記錄，加強(qiáng)過(guò)程管理。3.加強(qiáng)化工設(shè)備逸散性泄漏管理，建立健全泄漏管理制度。樂(lè)金公司要根據(jù)原國(guó)家安全監(jiān)管總局《關(guān)于加強(qiáng)化工企業(yè)泄漏管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（安監(jiān)總管三〔2014〕94號(hào)），全面開(kāi)展化工設(shè)備逸散性泄漏檢測(cè)及維修，舉一反三建立健全泄漏管理制度，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，將泄漏管理與安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化和隱患排查治理工作相結(jié)合，積極開(kāi)展泄漏預(yù)防與控制，提高泄漏管理水平。4.加強(qiáng)從業(yè)人員安全培訓(xùn)，開(kāi)展事故警示教育。企業(yè)要加強(qiáng)涉及危險(xiǎn)化工工藝的從業(yè)人員的安全培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識(shí)，掌握崗位危險(xiǎn)因素、掌握應(yīng)急處置措施；同時(shí)，企業(yè)要吸取事故教訓(xùn)，開(kāi)展事故警示，組織全員學(xué)習(xí)事故發(fā)生的深層次的直接原因和間接原因經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，深刻反省自身存在的問(wèn)題。（二）區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局一是要督促企業(yè)建立健全特種設(shè)備安全管理規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備的巡檢，定期開(kāi)展特種設(shè)備安全診斷、加強(qiáng)對(duì)備用設(shè)備巡查檢查和對(duì)備用設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)。二是加強(qiáng)對(duì)強(qiáng)制送檢設(shè)備儀表的專(zhuān)項(xiàng)檢查，杜絕特種設(shè)備超期未檢情況的發(fā)生，確保特種設(shè)備使用安全。三是加強(qiáng)特種設(shè)備日常檢查和專(zhuān)項(xiàng)檢查，加強(qiáng)特種設(shè)備日常檢查和專(zhuān)項(xiàng)檢查的閉環(huán)管理。（三）區(qū)安監(jiān)分局一是組織區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)主要負(fù)責(zé)人開(kāi)展事故警示會(huì)。二是督促企業(yè)持續(xù)推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，從組織、制度、技術(shù)、應(yīng)急等方面對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效管控。三是督促企業(yè)涉及危險(xiǎn)化工工藝的從業(yè)人員持證上崗。丁二烯1化學(xué)6化工16生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告519惠農(nóng)區(qū)2