四川巴中恩陽(yáng)區(qū)萬(wàn)興建材有限公司“5.1”事故調(diào)查報(bào)告 ? ? ? ? 2020年5月1日下午17時(shí)43分，我局接區(qū)交警大隊(duì)電話(huà)報(bào)告：明陽(yáng)鎮(zhèn)花包村1社萬(wàn)興建材有限責(zé)任公司場(chǎng)區(qū)內(nèi)發(fā)生一起運(yùn)輸車(chē)輛沖下高坡并起火的安全事故。接報(bào)后，我局和區(qū)級(jí)相關(guān)部門(mén)、明陽(yáng)鎮(zhèn)迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援，處理善后。 ? ? ? ? ?根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《四川省生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作手冊(cè)（試行）》和《關(guān)于授權(quán)區(qū)應(yīng)急管理局牽頭調(diào)査處理全區(qū)一般生產(chǎn)安全事故的批復(fù)》（〔2019〕37號(hào)）文件的規(guī)定，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)檢察院、區(qū)經(jīng)信局、區(qū)公安分局、區(qū)交通運(yùn)輸局、區(qū)總工會(huì)等部門(mén)和明陽(yáng)鎮(zhèn)人民政府組成巴中市恩陽(yáng)區(qū)萬(wàn)興建材有限責(zé)任公司“5.1”安全事故調(diào)查組，依法對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析，并于2020年6月28日對(duì)事故調(diào)查情況進(jìn)行了合議，查明了事故原因、認(rèn)定了事故性質(zhì)、提出了處理建議及整改防范措施。目前，整個(gè)調(diào)查取證工作已結(jié)束，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下。 ? ? ? ? ?一、涉事單位及個(gè)人基本情況 ? ? ? ? ?1.恩陽(yáng)區(qū)萬(wàn)興建材有限責(zé)任公司，系自然人投資的有限責(zé)任公司，法定代表人：羅開(kāi)志，成立時(shí)間為2016年2月1日，經(jīng)營(yíng)范圍：磚生產(chǎn)、銷(xiāo)售。 ? ? ? ? 2.巴中市先鋒貨車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司，法定代表人：陳后號(hào)，住冊(cè)地址：巴中市江北大道西段育才街50號(hào)，成立日期：2008年11月24日，經(jīng)營(yíng)范圍：普通貨運(yùn)，大型物件運(yùn)輸?shù)取?? ? ? ? ?3.徐昌國(guó)（死者），男，54歲，漁溪鎮(zhèn)田灣街人，身份證號(hào)碼：。系巴中市先鋒貨車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司貨車(chē)川Y12119的駕駛員。 ? ? ? ? ?4事故車(chē)輛號(hào)牌號(hào)碼：川Y12119，紅巖牌重型自卸營(yíng)運(yùn)貨車(chē)，注冊(cè)日期為2012年2月1日，檢驗(yàn)合格有效用期至2021年2月，于2020年2月28日在巴中市恩陽(yáng)區(qū)萬(wàn)欣汽車(chē)修理廠進(jìn)行了二級(jí)維護(hù)并檢驗(yàn)合格。 ? ? ? ? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況 ? ? ?（一）事故現(xiàn)場(chǎng) ? ? ? ? 本次事故發(fā)生于巴中市恩陽(yáng)區(qū)萬(wàn)興建材有限責(zé)任公司料場(chǎng)。在料場(chǎng)頂部設(shè)置有一平臺(tái)供倒車(chē)使用。從頂端到底部斜高33米、垂直高度22.4米，事故車(chē)輛（川Y12119重型自卸貨車(chē)）距頂端平臺(tái)19.5米，邊坡邊緣未設(shè)置擋墻或有效防護(hù)設(shè)施。 ? ? ? （二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò) ? ? ? ? 2020年5月1日16時(shí)左右，徐昌國(guó)駕駛?cè)S重型自卸貨車(chē)滿(mǎn)載頁(yè)巖從恩陽(yáng)區(qū)“柏潤(rùn)園”工地至巴中市恩陽(yáng)區(qū)萬(wàn)興建材有限責(zé)任公司料場(chǎng)，進(jìn)入卸料區(qū)未進(jìn)行有效制動(dòng)，并關(guān)閉車(chē)窗，未聽(tīng)從指揮人員的指揮，徑直開(kāi)下邊坡，造成車(chē)輛損毀并起火，導(dǎo)致駕駛員當(dāng)場(chǎng)死亡。 ? ? ?（三）事故救援情況 ? ? ? ? ?事故發(fā)生后，市、區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)、區(qū)級(jí)相關(guān)部門(mén)和明陽(yáng)鎮(zhèn)人民政府迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援，恩陽(yáng)區(qū)消防救援大隊(duì)第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)滅火救援，將車(chē)輛進(jìn)行破拆后救出駕駛員，經(jīng)120急救醫(yī)生確認(rèn)，駕駛員當(dāng)場(chǎng)死亡。區(qū)政法委組織相關(guān)部門(mén)進(jìn)行善后工作，目前善后工作相關(guān)賠償已達(dá)成協(xié)議，死者已火化安葬，死者家屬情緒穩(wěn)定。 ? ? ? ? 三、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況 ? ? ?（一）死者：徐昌國(guó)，男，現(xiàn)年54歲，身份證號(hào)碼：513027196601055251，系巴中市先鋒貨車(chē)運(yùn)輸有限公司駕駛員，機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證準(zhǔn)駕車(chē)型為A2。 ? ? ? （二）直接經(jīng)濟(jì)損失：80萬(wàn)元。 ? ? ? ? ?四、司法鑒定意見(jiàn) ? ? ? ? ?事故調(diào)查組委托四川華大科技司法鑒定所對(duì)此次事故車(chē)輛（川Y12119重型自卸貨車(chē)）的制動(dòng)和轉(zhuǎn)向進(jìn)行技術(shù)鑒定，鑒定意見(jiàn)如下： ? ? ?（一）川Y12119號(hào)重型自卸貨車(chē)轉(zhuǎn)向系球銷(xiāo)松曠，不符合GB7258—2017《機(jī)動(dòng)車(chē)運(yùn)行安全技術(shù)條件》之第6.11條相關(guān)要求。 ? ? ?（二）川Y12119號(hào)重型自卸貨車(chē)行車(chē)制動(dòng)系第一軸右制動(dòng)器制動(dòng)摩擦片裂損，不符合GB/T18274—2017《汽車(chē)制動(dòng)系統(tǒng)修理竣工技術(shù)規(guī)范》之第4.3.2.3條相關(guān)要求。 ? ? ? ? ?五、事故發(fā)生原因及性質(zhì) ? ? ? ?（一）直接原因 ? ? ? ? 徐昌國(guó)駕駛重型自卸貨車(chē)安全意識(shí)淡薄，進(jìn)入卸料區(qū)未進(jìn)行有效制動(dòng)、未聽(tīng)從指揮人員指揮，是本次事故的直接原因。 ? ? ? （二）間接原因 ? ? ? ? ?1.巴中市恩陽(yáng)區(qū)萬(wàn)興建材有限責(zé)任公司未按《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》（GBl6423—2006）5.7.12的規(guī)定在卸載平臺(tái)邊緣，設(shè)置固定的擋車(chē)設(shè)施，未在卸料作業(yè)區(qū)設(shè)置一定數(shù)量的限速牌等安全標(biāo)志牌，是本次事故的間接原因之一。 ? ? ? ? ?2.巴中市先鋒貨車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司對(duì)駕駛員管理松散，教育培訓(xùn)不到位，是本次事故的間接原因之二。 ? ? ? （三）事故性質(zhì) ? ? ? ? ?根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及原國(guó)家安監(jiān)總局《關(guān)于生產(chǎn)安全事故認(rèn)定若干意見(jiàn)》的相關(guān)規(guī)定，調(diào)查組進(jìn)行充分分析和討論，認(rèn)定本次事故屬于：一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 ? ? ? ? 六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議 ? ? ?（一）徐昌國(guó)作為重型自卸貨車(chē)的駕駛員，安全意識(shí)淡薄，進(jìn)入卸料區(qū)未進(jìn)行有效制動(dòng)、未聽(tīng)從指揮人員指揮，應(yīng)負(fù)本次事故直接責(zé)任（直接責(zé)任中的主要責(zé)任）。由于許昌國(guó)已死亡，建議不予以追究相關(guān)責(zé)任。 ? ? ? （二）巴中市恩陽(yáng)區(qū)萬(wàn)興建材有限責(zé)任公司未按《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》（GBl6423—2006）5.7.12的規(guī)定在卸載平臺(tái)邊緣，設(shè)置固定的擋車(chē)設(shè)施，未在卸料作業(yè)區(qū)設(shè)置一定數(shù)量的限速牌等安全標(biāo)志牌，應(yīng)負(fù)此次事故的直接責(zé)任（直接責(zé)任中的一般責(zé)任），建議由區(qū)應(yīng)急管理局按《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》給予相應(yīng)的行政處罰。? ? ? （三）巴中市先鋒貨車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司對(duì)駕駛員管理松散，教育培訓(xùn)不到位，應(yīng)負(fù)此次事故的管理責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局按《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》給予相應(yīng)的行政處罰。 ? ? ? （四）巴中市恩陽(yáng)區(qū)萬(wàn)興建材有限責(zé)任公司法定代表人羅開(kāi)志作為企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，未能及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除生產(chǎn)安全事故隱患，在本次事故中負(fù)有管理責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局按《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》給予相應(yīng)的行政處罰。 ? ? ? （五）巴中市先鋒貨車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司法定代表人陳后號(hào)作為企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人，未能及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，加強(qiáng)對(duì)駕駛員的教育培訓(xùn)，履行安全管理職責(zé)不到位，在本次事故中負(fù)有管理責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局按《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》給予相應(yīng)的行政處罰。 ? ? ? ?七、事故的防范及整改措施 ? ? ? ? 責(zé)令巴中市恩陽(yáng)區(qū)萬(wàn)興建材有限責(zé)任公司嚴(yán)格照相關(guān)規(guī)定設(shè)置安全設(shè)施設(shè)備，并舉一反三，切實(shí)開(kāi)展隱患排查治理和安全教育培訓(xùn)，確保生產(chǎn)安全。 ? ? ? ? 責(zé)令巴中市先鋒貨車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司加強(qiáng)對(duì)駕駛員管理，做實(shí)做細(xì)安全教育培訓(xùn)工作，保證從業(yè)人員有必備的安全生產(chǎn)知識(shí)，保障從業(yè)人員生命財(cái)產(chǎn)安全。