臨沂市蘭山區(qū)魯商萬(wàn)科城臻園“4·7”起重傷害一般事故調(diào)查報(bào)告 2021年4月7日10時(shí)13分左右，臨沂市蘭山區(qū)銀雀山街道七里溝社區(qū)魯商萬(wàn)科城臻園施工項(xiàng)目工地發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失160余萬(wàn)元。事故發(fā)生后，省應(yīng)急廳、市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視并先后作出批示，要求認(rèn)真調(diào)查事故原因，查找隱患及時(shí)整改，管控好輿情，全力做好善后工作。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)定，2021年4月9日，蘭山區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住建局、蘭山公安分局、區(qū)總工會(huì)和銀雀山街道辦事處有關(guān)人員組成的魯商萬(wàn)科城臻園“4·7”物體打擊事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)市住建局2名專家充實(shí)到技術(shù)組，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析和反復(fù)論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、救援處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故單位情況1、建設(shè)單位：臨沂魯商發(fā)展新置業(yè)有限公司該公司成立于2020年8月5日，取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照(統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91371302MA3TNU2A09)，注冊(cè)類型為有限公司,法定代表人楊曉陽(yáng)，注冊(cè)資金壹億元整，經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)。2、施工單位：濟(jì)南四建（集團(tuán)）有限責(zé)任公司該公司成立于1994年9月02日，取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91370100264323970W），注冊(cè)類型為有限責(zé)任公司（國(guó)有控股），法定代表人曹曉巖，注冊(cè)資本叁億元，營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期。經(jīng)營(yíng)范圍：普通貨運(yùn)；貨物專用運(yùn)輸；建筑工程施工總承包、工程總承包和項(xiàng)目管理；建筑工程、人防工程、建筑裝飾工程、建筑幕墻工程、輕型鋼結(jié)構(gòu)工程、市政公用工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、地基與基礎(chǔ)工程、園林綠化工程、防水工程施工；承包境外本行業(yè)工程和境內(nèi)國(guó)際招標(biāo)工程。該公司取得《安全生產(chǎn)許可證》（編號(hào)：（魯）JZ安許證字〔2005〕010001-05，許可范圍為建筑施工，有效期自2020年3月1日至2023年3月9日。該公司取得住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》（證書(shū)編號(hào)：D137075419），有效期從2016年8月8日至2021年5月6日，資質(zhì)類別及等級(jí)為建筑工程施工總承包特級(jí)資質(zhì)。公司安全環(huán)保部負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理工作，配備安全管理人員9人。3、監(jiān)理單位：青島東盛建設(shè)咨詢有限公司該公司成立于2016年5月4日，取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91370203MA3CA29K4X），法人代表安瑞，注冊(cè)資本300萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：工程建設(shè)監(jiān)理咨詢；工程技術(shù)咨詢；貿(mào)易信息咨詢；建設(shè)工程技術(shù)開(kāi)發(fā)；計(jì)算機(jī)軟件技術(shù)開(kāi)發(fā)；建筑工程；物業(yè)管理；工程總承包等。房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)。4、鋼材供貨單位：濟(jì)南承峰建材有限公司該公司成立于2015年11月02日，取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照(統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370105MA3BYWRX7)，注冊(cè)類型為有限責(zé)任公司，法定代表人：胡平，實(shí)際投資人：尹承峰，注冊(cè)資金伍千萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑材料、鋼材、鋼管、裝飾材料、五金交電、苗木、外墻保溫材料的批發(fā)零售；園林綠化工程。（二）建設(shè)項(xiàng)目基本情況1、魯商萬(wàn)科城臻園項(xiàng)目位于蘭山區(qū)蒙山大道和平安路交匯處南側(cè)，由臨沂魯商發(fā)展新置業(yè)有限公司開(kāi)發(fā)，項(xiàng)目于2020年9月份開(kāi)工，事發(fā)地為項(xiàng)目二標(biāo)段，建設(shè)面積20.2萬(wàn)平方米。2、臨沂魯商發(fā)展新置業(yè)有限公司于2020年9月10日與濟(jì)南四建（集團(tuán)）有限責(zé)任公司簽訂《建設(shè)工程施工合同》，由濟(jì)南四建（集團(tuán)）有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)該項(xiàng)目二標(biāo)段施工。3、濟(jì)南四建（集團(tuán)）有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)魯商萬(wàn)科城臻園二標(biāo)段項(xiàng)目的施工管理。項(xiàng)目經(jīng)理徐廣振，公司技術(shù)負(fù)責(zé)人呂良，負(fù)責(zé)編制施工方案和安全技術(shù)交底。4、青島東盛建設(shè)咨詢有限公司負(fù)責(zé)魯商萬(wàn)科城臻園二標(biāo)段項(xiàng)目建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢。安全專監(jiān)郭昌東負(fù)責(zé)監(jiān)理工作，注冊(cè)專業(yè)監(jiān)理工程師（編號(hào)：VA20130565）。（三）事故汽車式吊車基本情況事故汽車式吊車（車輛識(shí)別代號(hào)：LXGBPA302KA000913,車牌號(hào)：魯Q861CB），最大額定總起重量20噸，經(jīng)查詢《特種設(shè)備目錄》證實(shí)不屬于特種設(shè)備。事故發(fā)生時(shí)所吊載盤(pán)螺鋼筋重量為2噸，不存在超荷吊裝。所有人：劉洪祥（身份證號(hào)：372801197010******），持有《建設(shè)機(jī)械施工作業(yè)操作證》（操作證編號(hào)1142018924436）。操作項(xiàng)目：汽車式起重機(jī)操作，使用期限：2018年3月20日至2024年3月19日。（四）合同約定情況1、2021年2月27日，濟(jì)南四建（集團(tuán)）有限責(zé)任公司（甲方）與濟(jì)南承峰建材有限公司（乙方）簽訂《2021年度鋼筋采購(gòu)合同》，合同中約定卸貨方式為：乙方應(yīng)將鋼筋運(yùn)送至甲方施工現(xiàn)場(chǎng)，并在指定地點(diǎn)卸貨，合同約定價(jià)格包括材料的運(yùn)雜費(fèi)、吊裝費(fèi)（含裝卸人工）等在內(nèi)的含稅落地價(jià)。安全管理：乙方供貨車輛進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)須服從甲方的安全管理規(guī)定，進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)前乙方對(duì)其人員進(jìn)行安全教育并服從甲方的安全管理規(guī)定，乙方人員應(yīng)配備使用相應(yīng)安全用品，否則引起的安全事故由乙方承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。2、2020年9月，臨沂魯商發(fā)展新置業(yè)有限公司（甲方）與青島東盛建設(shè)咨詢有限公司（乙方）簽訂《臨沂魯商萬(wàn)科城臻園B項(xiàng)目工程監(jiān)理服務(wù)合同》，合同中未明確約定對(duì)吊裝作業(yè)的監(jiān)理服務(wù)。（五）安全監(jiān)管情況依據(jù)《全市住建領(lǐng)域安全生產(chǎn)大排查、大整頓活動(dòng)實(shí)施方案》、《市住建局權(quán)責(zé)清單和公共服務(wù)事項(xiàng)清單》規(guī)定，魯商萬(wàn)科城臻園項(xiàng)目由臨沂市住建局監(jiān)管。臨沂市建設(shè)安全工程質(zhì)量服務(wù)中心于2021年1月5日和2021年1月22日對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行兩次《建設(shè)工程安全質(zhì)量監(jiān)督交底》。于2021年3月15日由市安質(zhì)中心派出檢查組下達(dá)《建設(shè)工程安全質(zhì)量隱患整改通知書(shū)》一份（已回復(fù)）。于2021年3月25日和2021年4月6日對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行兩次質(zhì)量安全巡查，留存《建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督抽查（巡查）記錄表》一份，《臨沂市工程監(jiān)督整改通知書(shū)》（LYAZJ03）一份。事故發(fā)生后立即下達(dá)《臨沂工程監(jiān)督暫停施工通知書(shū)》，要求該項(xiàng)目全面暫停施工。二、事故經(jīng)過(guò)、救援及善后情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2021年4月7日早上5時(shí)左右，濟(jì)南承峰建材有限公司從泰安肥城鋼材市場(chǎng)運(yùn)送三車鋼筋至項(xiàng)目工地，該公司銷售經(jīng)理倪國(guó)松雇傭汽車吊司機(jī)劉洪祥進(jìn)行鋼筋吊卸作業(yè)，從泰安肥城鋼材市場(chǎng)雇傭的裝卸工高善福配合吊卸。卸至第二車（魯PX6108）時(shí)，有4捆盤(pán)螺鋼筋需要卸到12號(hào)樓的鋼筋加工區(qū)，由于12號(hào)樓附近工地地方狹小，只能將貨車停在工地外面平安路上，吊車支在工地大門內(nèi)側(cè)，越過(guò)工地的圍墻從貨車上起吊鋼筋然后吊卸到院內(nèi)鋼筋加工區(qū)。因12號(hào)樓鋼筋加工區(qū)被圍擋圍著，劉洪祥在吊車內(nèi)看不清卸貨落地點(diǎn)的具體情況，由裝卸工高善福在12號(hào)樓鋼筋加工區(qū)配合吊卸。作業(yè)至10時(shí)13分左右，高善福未使用牽引繩操作而是用雙手扶著鋼筋調(diào)整角度落地時(shí)，盤(pán)螺鋼筋失衡發(fā)生擺動(dòng)，高善福躲閃不及，被盤(pán)螺鋼筋擠壓造成受傷。（二）救援及善后情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員撥打急救電話120和110報(bào)警，將傷者運(yùn)往臨沂市人民醫(yī)院搶救，2021年4月7日11時(shí)40分許，高善福經(jīng)搶救無(wú)效死亡。濟(jì)南四建（集團(tuán)）有限公司立即將事故報(bào)告給市住建局，市住建局接到事故報(bào)告后第一時(shí)間向市安委會(huì)辦公室匯報(bào)。市應(yīng)急指揮中心將該事故上報(bào)省應(yīng)急指揮中心。市安委會(huì)辦公室要求蘭山區(qū)人民政府迅速處置，立即啟動(dòng)事故調(diào)查，全力做好死者家屬安撫和善后工作。三、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因事故汽車式吊車在吊卸過(guò)程中，因貨物落地周圍有圍擋，吊車司機(jī)劉洪祥在視野不清晰的情況下，違規(guī)操作盲目吊卸。裝卸工高善福在沒(méi)有任何安全保護(hù)措施保障的情況下，未使用牽引繩、撐桿或者鉤子等輔助工具操作，與吊物未保持一定的安全距離，違規(guī)直接用雙手手扶鋼筋調(diào)整落地角度。吊卸的盤(pán)螺鋼筋落地過(guò)程中發(fā)生失衡擺動(dòng)，對(duì)裝卸工高善福造成了擠壓，是事故發(fā)生的直接原因。（《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規(guī)范—JGJ2706-2012》、《汽車式起重機(jī)操作規(guī)程》）（二）間接原因1、濟(jì)南承峰建材有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)。企業(yè)未與租賃單位（劉洪祥）簽訂吊裝合同及安全管理協(xié)議，企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員對(duì)吊卸過(guò)程管理不力，未對(duì)雇傭的汽車式吊車司機(jī)、裝卸工人進(jìn)行安全教育和書(shū)面的安全技術(shù)交底，未配備相應(yīng)的吊裝安全設(shè)施設(shè)備。2、濟(jì)南四建（集團(tuán)）有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。安全管理人員未能履行安全管理職責(zé)，對(duì)起重吊車操作規(guī)范認(rèn)識(shí)不足，現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)交底工作針對(duì)性不強(qiáng)。該公司未與濟(jì)南承峰建材有限公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者在承包合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。3、青島東盛建設(shè)咨詢有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理意識(shí)不強(qiáng)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員履行安全監(jiān)理職責(zé)不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)吊裝作業(yè)未采取監(jiān)理措施。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，魯商萬(wàn)科城臻園“4·7”起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故相關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位處理建議（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員高善福，男，31歲，裝卸工人，安徽省潁上縣紅星鎮(zhèn)吳寨村人。因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。（二）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員劉洪祥，汽車式吊車操作員。違規(guī)操作盲目吊卸，涉嫌重大責(zé)任事故罪，2021年4月8日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。（三）給與行政問(wèn)責(zé)人員建議倪國(guó)松，濟(jì)南承峰建材有限公司業(yè)務(wù)經(jīng)理，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，吊裝前未進(jìn)行安全技術(shù)教育，對(duì)違規(guī)操作行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以制止，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議濟(jì)南承峰建材有限公司給與其撤職的處分。（四）其他有關(guān)人員問(wèn)責(zé)建議1、徐廣振，中共黨員，濟(jì)南四建（集團(tuán)）有限責(zé)任公司項(xiàng)目經(jīng)理。未認(rèn)真履行建筑安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，施工中對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全疏于管理，對(duì)建筑施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。2、呂良，濟(jì)南四建（集團(tuán)）有限公司第八工程項(xiàng)目公司項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全疏于監(jiān)管，安全技術(shù)交底流于形式，對(duì)違規(guī)操作行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以制止，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。以上人員建議由具有管轄權(quán)的單位按程序給予相應(yīng)處分，處理結(jié)果由濟(jì)南四建（集團(tuán)）有限責(zé)任公司向市住建局和蘭山區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)備。（五）建議給予誠(chéng)信扣分人員郭昌東，青島東盛建設(shè)咨詢有限公司安全專監(jiān)。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全疏于監(jiān)管，未對(duì)吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。根據(jù)《臨沂市建設(shè)工程施工企業(yè)管理考核辦法》（臨建發(fā)〔2016〕36號(hào)）考核計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)要求，建議臨沂市住建部門對(duì)其進(jìn)行誠(chéng)信扣分。（六）相關(guān)行政處罰及問(wèn)責(zé)建議1、依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由蘭山區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)濟(jì)南承峰建材有限公司處以39.9萬(wàn)元罰款。2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議由蘭山區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)濟(jì)南承峰建材有限公司主要負(fù)責(zé)人（實(shí)際投資人）尹承峰處以其2020年年收入30%的罰款。3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規(guī)定，建議由蘭山區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)濟(jì)南四建（集團(tuán)）有限責(zé)任公司處以4.9萬(wàn)元罰款，對(duì)其項(xiàng)目經(jīng)理徐廣振處以0.9萬(wàn)元罰款。五、事故防范措施和建議針對(duì)本次事故暴露出的問(wèn)題，為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和地方政府及有關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)防類似事故的發(fā)生，提出以下防范措施和建議：（一）樹(shù)立安全生產(chǎn)底線思維。要堅(jiān)持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，切實(shí)承擔(dān)起本部門、本行業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)，不斷深化隱患排查治理，加強(qiáng)對(duì)建設(shè)單位、施工單位及相關(guān)人員教育管理，充分吸取事故教訓(xùn)，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)意識(shí)。（二）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。督促建筑施工企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第393號(hào)）和《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》（省政府令第260號(hào)）要求，建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，將安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到崗位，落實(shí)到個(gè)人。建設(shè)單位要切實(shí)履行工程項(xiàng)目管理第一責(zé)任人的職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)施工單位安全行為的有效監(jiān)督。施工單位要全面落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，依法依規(guī)配備足夠的安全管理人員，嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)安全作業(yè)。監(jiān)理單位要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理力度，重要環(huán)節(jié)應(yīng)進(jìn)行監(jiān)理書(shū)面交底及旁站。要切實(shí)加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，使從業(yè)人員熟練掌握本崗位的安全操作規(guī)程，提高安全操作技能，提升應(yīng)急處置能力，降低事故發(fā)生率。（三）加強(qiáng)對(duì)起重機(jī)械設(shè)備的安全管理。住建部門要加強(qiáng)對(duì)建筑工地各類起重機(jī)械的安全管理，督促相關(guān)企業(yè)嚴(yán)格按照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》的要求，切實(shí)履行管理職責(zé)，確保專職安全生產(chǎn)管理人員持證上崗。凡發(fā)現(xiàn)相關(guān)企業(yè)違反法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性規(guī)定的，要及時(shí)予以糾正，依法嚴(yán)肅處罰，確保建筑起重機(jī)械安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。（四）牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)意識(shí)。住建部門要深刻汲取事故教訓(xùn)，深入分析本地區(qū)安全生產(chǎn)存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真研究落實(shí)安全生產(chǎn)工作措施，不斷加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)建筑施工項(xiàng)目的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力度。切實(shí)承擔(dān)起本部門、本行業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)，不斷深化安全生產(chǎn)隱患大排查大整治，加強(qiáng)對(duì)建設(shè)單位、施工單位及相關(guān)人員教育管理，充分吸取事故教訓(xùn)，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)意識(shí)。魯商萬(wàn)科城臻園“4·7”物體打擊事故調(diào)查組2021年4月27日