市南區(qū)“8·17”青島市地鐵1號(hào)線工程一般車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告????2018年8月17日15時(shí)許，青島市地鐵1號(hào)線土建二標(biāo)01工區(qū)貴西區(qū)間全斷面隧道掘進(jìn)機(jī)（Tunnel Boring Machine以下簡(jiǎn)稱TBM）在掘進(jìn)工作過程中發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失166萬(wàn)元。事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）及《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，2018年8月22日，市南區(qū)人民政府批準(zhǔn)成立了由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會(huì)、公安市南分局、八大峽街道辦事處和青島市市政工程管理處派員組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、專家論證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，對(duì)事故性質(zhì)的認(rèn)定取得一致意見，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。一、事故基本情況（一）工程概況青島地鐵1號(hào)線工程，是青島市規(guī)劃運(yùn)營(yíng)的一條南北走向的地鐵線路，該線是主城區(qū)連接黃島和城陽(yáng)區(qū)的骨干線路。向北貫通黃島區(qū)、市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、城陽(yáng)區(qū)，止于城陽(yáng)東郭莊；線路全長(zhǎng)約60km，車站40座，換乘站12座，平均站間距1564m，全部為地下線；其中21座明挖站，13座暗挖站，3座明暗挖結(jié)合車站；全線區(qū)間總長(zhǎng)約50.9km，其中礦山法區(qū)間約15.1km，明挖法區(qū)間約0.3km，TBM區(qū)間約17.0km，盾構(gòu)區(qū)間約18.8km。采用機(jī)械化掘進(jìn)的區(qū)間總長(zhǎng)度約為35.8km，占1號(hào)線區(qū)間全長(zhǎng)的70%。設(shè)置車輛段2處，停車場(chǎng)1處，控制中心1處，主變所1處，開閉所4處。青島市地鐵1號(hào)線工程土建施工二標(biāo)段項(xiàng)目包含青島市地鐵1號(hào)線貴州路站-青島火車站-青島北站和瑞汽區(qū)間大斷面-正陽(yáng)路站、春陽(yáng)路站范圍內(nèi)的主體工程、附屬工程等所有土建工程施工。其中青島市地鐵1號(hào)線土建二標(biāo)01工區(qū)項(xiàng)目部承擔(dān)1號(hào)線三座車站及三個(gè)區(qū)間的施工任務(wù)，車站分別為貴州路站、西鎮(zhèn)站和青島站，區(qū)間分別為瓦貴區(qū)間、貴西區(qū)間、西青區(qū)間。事故發(fā)生貴西區(qū)間為TBM作業(yè)區(qū)間，全長(zhǎng)546.9m，雙線雙TBM，始發(fā)端在貴州路3號(hào)地鐵一號(hào)線貴州路站內(nèi)，區(qū)間出貴州路站后沿臺(tái)西五路向北敷設(shè)，下穿大量建筑后在費(fèi)縣路與鄆城北路路交叉口處接入西鎮(zhèn)站，西鎮(zhèn)站前341m設(shè)置雙存車線，待TBM掘進(jìn)完成后鉆爆法擴(kuò)挖形成四線斷面。貴西區(qū)間左線TBM于2018年4月20日完成施工前關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)條件驗(yàn)收后開始掘進(jìn)，截至2018年8月17日掘進(jìn)286.5m，刀盤停止里程ZK32+166.5m。（二）事故相關(guān)單位基本情況1．建設(shè)單位。青島市地鐵一號(hào)線有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370200MA3BYUXXXQ；法定代表人：王守慧；注冊(cè)地址：山東省市北區(qū)長(zhǎng)寧路6號(hào)。經(jīng)營(yíng)范圍為青島市地鐵一號(hào)線工程投融資、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)與管理，注冊(cè)資本為人民幣伍仟萬(wàn)元整。2．總承包單位。中國(guó)鐵建股份有限公司與中鐵十二局集團(tuán)有限公司、中鐵十四局集團(tuán)有限公司、中鐵十六局集團(tuán)有限公司、中鐵十七局集團(tuán)有限公司、中鐵十八局集團(tuán)有限公司、中鐵十九局集團(tuán)有限公司、中鐵二十局集團(tuán)有限公司、中鐵二十二局集團(tuán)有限公司、中鐵二十五局集團(tuán)有限公司、中國(guó)水利水電第一工程局有限公司聯(lián)合體。3．施工分包單位。中鐵二十二局集團(tuán)第一工程有限公司，青島市地鐵1號(hào)線土建二標(biāo)01工區(qū)項(xiàng)目施工單位，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110107793400871F；法定代表人：劉繼鵬。經(jīng)營(yíng)范圍：施工總承包；專業(yè)承包；普通貨運(yùn)，大型物件運(yùn)輸；銷售、租賃、維修機(jī)械設(shè)備。注冊(cè)地址：北京市石景山區(qū)魯谷路74號(hào)南院18號(hào)樓2-6層。具備建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)，證書編號(hào)：D311071433，資質(zhì)類別及等級(jí)為建筑工程施工總承包叁級(jí)，有效期至2020年12月30日。2016年12月16日取得由北京市住房和城市建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的建筑施工安全生產(chǎn)許可證，證書編號(hào)：（京）JZ安許證字〔2016〕215481-1，許可范圍為建筑施工，證書有效期至2019年12月30日。4．勞務(wù)分包單位。南京宏疆國(guó)尚建設(shè)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913201115672427993；法定代表人：劉體江。經(jīng)營(yíng)范圍：建設(shè)工程、道路工程、市政工程、室內(nèi)裝飾工程的設(shè)計(jì)、施工；建筑材料、裝飾材料的銷售；機(jī)械設(shè)備租賃；提供勞務(wù)服務(wù)（不含涉外）。注冊(cè)地址：江蘇省南京市浦口區(qū)橋林工業(yè)園區(qū)24-64號(hào)。取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)，主項(xiàng)資質(zhì)為混凝土作業(yè)分包勞務(wù)分包，不分等級(jí)，資質(zhì)證書編號(hào)：C4073032011401-2/1，有效期至2021年1月22日；另有模板腳手架專業(yè)承包資質(zhì)，不分等級(jí)，資質(zhì)證書編號(hào)為D332055532，有效期至2021年1月22日。2018年1月23日取得由江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的建筑施工安全生產(chǎn)許可證，證書編號(hào)：（蘇）JZ安許證字〔2016〕012020，許可范圍為建筑施工，有效期至2021年2月1日，具備勞務(wù)作業(yè)分包資質(zhì)。5．監(jiān)理單位。北京致遠(yuǎn)工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司和青島市政監(jiān)理咨詢有限公司組成的聯(lián)合體。北京致遠(yuǎn)工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911101021011729287；法定代表人：姚慶。經(jīng)營(yíng)范圍：綜合性市政工程以及公路和工業(yè)與民用建筑工程項(xiàng)目的全過程或某個(gè)階段的建設(shè)監(jiān)理業(yè)務(wù)；工程咨詢；技術(shù)咨詢，技術(shù)服務(wù)；工程圖設(shè)計(jì)繪制；工程概（預(yù)）算編制及招投標(biāo)服務(wù)。注冊(cè)地址：北京市西城區(qū)復(fù)興門北大街甲3號(hào)二層201-207室。2016年1月19日取得中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，具備房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)，證書編號(hào)：E111005309-4/1。青島市政監(jiān)理咨詢有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913702031636084243；法定代表人：于清波。經(jīng)營(yíng)范圍：可承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)，工程招標(biāo)代理、造價(jià)咨詢。注冊(cè)地址：青島市市北區(qū)南京路215號(hào)甲3026戶。2013年8月19日取得中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，具備工程監(jiān)理綜合資質(zhì)，證書編號(hào)：E137002721-4/4，可承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理，技術(shù)咨詢等服務(wù)。（三）項(xiàng)目發(fā)包情況1．青島地鐵集團(tuán)有限公司于2015年11月20日與中國(guó)鐵建股份有限公司聯(lián)合體簽訂了青島市地鐵1號(hào)線工程土建施工二標(biāo)段施工合同。青島地鐵集團(tuán)有限公司于2016年3月30日，將有關(guān)涉及地鐵1號(hào)線工程的相關(guān)資產(chǎn)、負(fù)債、權(quán)益全部劃至青島市地鐵一號(hào)線有限公司。中國(guó)鐵建股份有限公司為聯(lián)合體牽頭人，設(shè)立中國(guó)鐵建股份有限公司青島地鐵1號(hào)線土建二標(biāo)項(xiàng)目總部，負(fù)責(zé)本項(xiàng)目施工組織管理等全面工作。中鐵二十二局集團(tuán)有限公司作為聯(lián)合體成員單位，在現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立中鐵二十二局有限公司青島地鐵1號(hào)線土建二標(biāo)項(xiàng)目部一工區(qū)，具體負(fù)責(zé)二標(biāo)一工區(qū)的施工任務(wù)。中鐵二十二局集團(tuán)有限公司于2016年4月22日與子公司中鐵二十二局集團(tuán)第一工程有限公司簽訂了中鐵二十二局集團(tuán)有限公司青島市地鐵1號(hào)線土建二標(biāo)項(xiàng)目《內(nèi)部分包合同》。由中鐵二十二局集團(tuán)第一工程有限公司負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的質(zhì)量、安全、工期、成本費(fèi)用等多項(xiàng)指標(biāo)實(shí)施全過程控制管理，自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧。2．中鐵二十二局集團(tuán)第一工程有限公司于2016年3月29日與南京宏疆國(guó)尚建設(shè)有限公司簽訂了中鐵二十二局集團(tuán)有限公司青島市地鐵1號(hào)線土建二標(biāo)項(xiàng)目《TBM工程勞務(wù)承包合同》。南京宏疆國(guó)尚建設(shè)有限公司負(fù)責(zé)承包團(tuán)貴區(qū)間、貴西區(qū)間、西青區(qū)間施工（包括：結(jié)構(gòu)、變更設(shè)計(jì)等）包括臨建工程（板房基礎(chǔ)）、TBM始發(fā)前工作、TBM掘進(jìn)時(shí)工作、TBM接收后工作、嵌縫、堵手孔、套杯罩等土建范圍內(nèi)的TBM工程施工的全部勞務(wù)工作。（四）安全管理情況1．各建設(shè)相關(guān)單位的安全管理情況建設(shè)單位：安全生產(chǎn)管理制度比較健全，建立了安全質(zhì)量責(zé)任制，設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了與建設(shè)規(guī)模相適應(yīng)的安全質(zhì)量管理人員，安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制和隱患排查制度、三級(jí)安全教育培訓(xùn)等制度落實(shí)比較到位；建立了突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練；能夠定期召開安全生產(chǎn)會(huì)議，注意加強(qiáng)項(xiàng)目施工各方的安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)管理；項(xiàng)目建設(shè)過程中能夠定期組織安全生產(chǎn)檢查。施工單位：安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度、隱患排查治理等各項(xiàng)安全管理制度健全，項(xiàng)目部按要求設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了安全生產(chǎn)管理人員，建立了安全生產(chǎn)周例會(huì)制度，能及時(shí)對(duì)專業(yè)分包單位的施工方案、施工計(jì)劃進(jìn)行審核，定期組織對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題能夠及時(shí)通知相關(guān)單位進(jìn)行整改，對(duì)進(jìn)場(chǎng)施工人員進(jìn)行了安全技術(shù)交底。勞務(wù)單位：建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制和管理制度，設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了安全生產(chǎn)管理人員，與作業(yè)人員簽訂勞務(wù)合同，作業(yè)人員上崗作業(yè)前進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)，每日進(jìn)行班前教育，各崗位的安全隱患進(jìn)行教育警示，檢查作業(yè)人員的安全防護(hù)用品、勞動(dòng)防護(hù)用品佩戴情況。專職安全管理人員每天進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場(chǎng)制止并監(jiān)督整改，對(duì)進(jìn)場(chǎng)施工人員進(jìn)行了安全技術(shù)交底。監(jiān)理單位：設(shè)置了安全管理組織機(jī)構(gòu)，配置了主管安全監(jiān)理工程師，制定了安全質(zhì)量管理辦法及制度，能夠按照相關(guān)規(guī)定履行監(jiān)理職能，對(duì)本標(biāo)段內(nèi)項(xiàng)目實(shí)施監(jiān)督管理和技術(shù)服務(wù)，定期組織檢查、召開監(jiān)理例會(huì)，各工點(diǎn)由專業(yè)監(jiān)理工程師監(jiān)督檢查施工作業(yè)單位的安全質(zhì)量作業(yè)情況，監(jiān)理部完成監(jiān)理范圍內(nèi)業(yè)務(wù)，并定期向業(yè)主單位報(bào)告工作。2．監(jiān)管單位的安全管理情況青島市市政工程管理處負(fù)責(zé)青島地鐵1號(hào)線土建二標(biāo)01工區(qū)的安全監(jiān)管工作，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》《房屋建筑與市政基礎(chǔ)工程安全監(jiān)督管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定開展，監(jiān)督管理內(nèi)容包括：（1）工程建設(shè)責(zé)任主體履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況；（2）工程建設(shè)責(zé)任主體執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章、制度及工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況；（3）建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化開展情況。（五）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，貴西區(qū)間TBM標(biāo)準(zhǔn)斷面半徑為2.7m，隧道以23‰坡度爬坡前進(jìn)，現(xiàn)場(chǎng)照明充足，臺(tái)車四周防護(hù)欄桿、踢腳板、密目鋼絲網(wǎng)安裝牢固完好，安全警示標(biāo)識(shí)齊全醒目，四周無(wú)雜物，臨時(shí)用電滿足安全要求，施工環(huán)境安全條件滿足要求。事故發(fā)生所在隧道內(nèi)TBM，型號(hào)為DS6300，總長(zhǎng)135m,包含盾體及11節(jié)臺(tái)車，其中盾體長(zhǎng)12m，1、2、4、5、6、7、8、9號(hào)臺(tái)車均長(zhǎng)10.7m,3、10號(hào)臺(tái)車長(zhǎng)12.7m,11號(hào)臺(tái)車長(zhǎng)5.1m。事發(fā)臺(tái)車為TBM尾部最后一節(jié)臺(tái)車11號(hào)臺(tái)車。電容車型號(hào)為CDB55-9/552-JC，編號(hào)1146，包含車頭及車廂編組。其中車頭長(zhǎng)8m，高2m，事發(fā)時(shí)車廂編組為4節(jié)土斗車廂，土斗車廂長(zhǎng)7.1m，高2.4m，全長(zhǎng)為39.6m。事發(fā)時(shí)TBM完成上一環(huán)掘進(jìn)正在停機(jī)等待下一環(huán)掘進(jìn)，電容車（編號(hào)1146）正由隧道外倒開入隧道內(nèi)準(zhǔn)備裝運(yùn)渣土。二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援處置工作情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2018年8月17日下午14時(shí)40許，自貴州路站向西鎮(zhèn)站掘進(jìn)的左線TBM處于掘進(jìn)待機(jī)狀態(tài)，等待電容車就位后開始掘進(jìn)，此時(shí)TBM隧道內(nèi)共有15名作業(yè)人員。其中，有3名工人在11號(hào)臺(tái)車進(jìn)行管片背后注漿作業(yè)，分別為高鵬（死者）、張以偉、楊良；2名工人在1號(hào)臺(tái)車進(jìn)行邊軌接長(zhǎng)，分別為周秀坤、徐延澤；1名工人李正學(xué)在9號(hào)臺(tái)車巡視軌行區(qū)；1名工人在6、7號(hào)臺(tái)車連接處等待電容車，為閆長(zhǎng)學(xué)；1名工人在駕駛操作電容車，為楊平；3名管理人員在2號(hào)臺(tái)車操作室內(nèi)做掘進(jìn)技術(shù)準(zhǔn)備工作，分別為主司機(jī)劉亞東、機(jī)電主管洛嘯天、副司機(jī)張德??；2名管理人員在2號(hào)臺(tái)車上檢修電氣設(shè)備，分別為電工劉永杰和機(jī)修人員龐杰；2名管理人員在1號(hào)臺(tái)車連接橋處檢查運(yùn)渣皮帶，分別為機(jī)修人員周剛和機(jī)修人員房杰。因TBM施工過程中，通訊運(yùn)營(yíng)商信號(hào)無(wú)法接入，隧道內(nèi)部無(wú)法使用手機(jī)聯(lián)系，有線電話通訊只能實(shí)施固定端聯(lián)絡(luò)，無(wú)法滿足工人作業(yè)期間的聯(lián)絡(luò)，因此在TBM施工期間采用對(duì)講機(jī)作為即時(shí)通訊聯(lián)絡(luò)手段。此時(shí)TBM作業(yè)區(qū)內(nèi)共有對(duì)講機(jī)6部，具體持有人員為劉亞東、李正學(xué)、高鵬（死者）、龐杰、周剛、楊平。根據(jù)2018年8月17日9號(hào)臺(tái)車的視頻監(jiān)控顯示：14:41:50，電容車進(jìn)入可視范圍內(nèi)；14:42:13，死者高鵬（身著橘紅色反光工作服）第一次從11號(hào)臺(tái)車右側(cè)作業(yè)平臺(tái)下至軌行區(qū)，并有瞭望電容車舉動(dòng)；14:42:30，死者高鵬在軌行區(qū)停留17秒后，迅速向上返回11號(hào)臺(tái)車右側(cè)作業(yè)平臺(tái)；14:42:45，死者高鵬第二次從11號(hào)臺(tái)車右側(cè)作業(yè)平臺(tái)躬身下行，且有向來(lái)車方向轉(zhuǎn)身的動(dòng)作；14:42:46，死者高鵬面向11號(hào)臺(tái)車右側(cè)作業(yè)平臺(tái)，躬身抱住11號(hào)臺(tái)車右側(cè)作業(yè)平臺(tái)靠近10號(hào)臺(tái)車的型鋼柱子（視頻中亮黃色柱子），并保持靜止?fàn)顟B(tài)持續(xù)31秒；14:43:17，死者高鵬右側(cè)背部遭電容車擠壓后被電容車碾壓翻滾；14:44:20，電容車停止運(yùn)行。電容車司機(jī)楊平倒開電容車通過TBM最后一節(jié)臺(tái)車11號(hào)注漿臺(tái)車后，發(fā)現(xiàn)在距臺(tái)車尾部約7m處有1名人員頭朝TBM前進(jìn)方向、面朝下趴在軌道邊，立即用對(duì)講機(jī)聯(lián)系人員查看。正在檢查電氣設(shè)備的現(xiàn)場(chǎng)管理人員龐杰，得知情況后立即告知不要冒然移動(dòng)傷者，并用對(duì)講機(jī)將發(fā)現(xiàn)情況進(jìn)行匯報(bào)，隨后跑出隧道撥打120急救電話。（二）應(yīng)急救援和處置情況事故發(fā)生后，施工單位應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)，依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況采取了較得當(dāng)?shù)木戎未胧?，第一時(shí)間撥打“120”急救電話，組織工友救援，未因應(yīng)急救援不及時(shí)而造成事故損失擴(kuò)大。市南區(qū)政府接報(bào)后立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，區(qū)安監(jiān)局、公安市南分局、八大峽街道辦事處和市政工程管理處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和工作人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指揮救援，展開事故調(diào)查。公安市南分局對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了封閉，區(qū)安監(jiān)局按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)了事故情況。青島市地鐵1號(hào)線土建二標(biāo)01工區(qū)項(xiàng)目部成立了善后工作組，并于8月20日與遇難者親屬達(dá)成了補(bǔ)償協(xié)議，妥善完成了善后工作。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失此次事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失166萬(wàn)元。四、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因高鵬違規(guī)進(jìn)入軌行區(qū)，未采取躲避電容車行為，被軌道電容車與臺(tái)車擠壓致死。（二）間接原因一是通過技術(shù)報(bào)告分析，排除死者高鵬因工作需要或客觀環(huán)境因素進(jìn)入軌行區(qū)的必要性，事故現(xiàn)場(chǎng)也具備主動(dòng)逃生的條件，同時(shí)排除環(huán)境因素、高處墜落、物體打擊、機(jī)械傷害、觸電傷害等原因制約造成高鵬無(wú)法實(shí)施躲避電容車逃生行動(dòng)的客觀因素。二是根據(jù)醫(yī)院的診斷證明和家屬筆錄材料證實(shí)死者生前患有腦部脂肪瘤、腦源性暈厥、肺上葉癌多種重疾；根據(jù)死者妻子提供的死者遺書，經(jīng)送青島正源司法鑒定所鑒定， 該所于2019年2月18日出具《司法鑒定意見書》，鑒定意見為：檢材“遺書”上內(nèi)容字跡及落款處“高鵬”簽名與提供的樣本上高鵬書寫的字跡、簽名均是同一人所寫。通過查看現(xiàn)場(chǎng)視頻錄像，發(fā)現(xiàn)死者高鵬存在面向11號(hào)臺(tái)車右側(cè)作業(yè)平臺(tái)，躬身抱住11號(hào)臺(tái)車右側(cè)作業(yè)平臺(tái)靠近10號(hào)臺(tái)車的型鋼柱子，保持靜止?fàn)顟B(tài)31秒不實(shí)施躲避臺(tái)車的異常行為。因此表明高鵬具有因病厭世的主觀傾向。綜上分析推斷高鵬進(jìn)入軌行區(qū)且不實(shí)施躲避的行為存在自殺的可能性。（三）事故性質(zhì)通過對(duì)事故原因分析，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)鏈條的支撐，調(diào)查組認(rèn)定該事故是一起非生產(chǎn)安全事故。五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理意見根據(jù)管理報(bào)告和技術(shù)報(bào)告分析，青島市地鐵1號(hào)線土建二標(biāo)01工區(qū)項(xiàng)目部管理制度完善，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理規(guī)范，建設(shè)單位、總包、專業(yè)分包和監(jiān)理單位履職到位，各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行落實(shí)到位，符合《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》要求，在本起事故調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)過錯(cuò)，不涉及單位責(zé)任，故不對(duì)相關(guān)單位予以追責(zé)。六、事故防范和整改措施為汲取教訓(xùn)，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，提出以下事故整改和防范措施：（一）事故單位要進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，結(jié)合實(shí)際完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，確保制度的合理可行性；（二）增加安全投入，注重新技術(shù)、新裝備的應(yīng)用，采用技術(shù)手段消除電容車存在的倒車安全隱患，切實(shí)提高電容車的本質(zhì)安全性，不斷提高施工現(xiàn)場(chǎng)的安全技術(shù)水平；（三）進(jìn)一步完善勞務(wù)用工管理制度，提高勞務(wù)用工錄用標(biāo)準(zhǔn)，增加心理測(cè)試項(xiàng)目；加強(qiáng)員工安全心理學(xué)教育，全面提高安全意識(shí)；提高勞務(wù)工人體檢標(biāo)準(zhǔn)，增加重大疾病的檢測(cè)項(xiàng)目。 2019年2月28日?????